广东省残疾人基本情况调查表
重残无业人员基本情况调查表
![重残无业人员基本情况调查表](https://img.taocdn.com/s3/m/03924d7a79563c1ec5da719f.png)
残疾ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ别:编号:
姓名
性别
出生年月
身份证号
残疾证号
家庭地址
电话
邮编
所属街道、里委
家庭人员经济状况
关系
姓名
性别
年龄
工作单位
经济收入
健康状况
经济来源:
配偶()子女()
父母()兄姐()
亲友()其他()
社会救济()
家庭人均收入:
残疾状况
肢残
病因及医生诊断:
四肢瘫痪卧床不起()
四肢截肢或先天性缺肢()
残疾人评定体检医生诊断和评定残疾级别:
评定意见:
评定人:年月日
躯体或四肢特别短小,严重影响行走和生活()
进行性肌肉萎缩()
其他:
智力
不能识别钞票面值()
思维混乱,说话无逻辑()
不会用钱购物()
动作迟钝、反映呆滞()
无计算能力()
记忆力极差()
不能单独外出,不认路()
不能自理生活或自理生活程度及差()
不能正常进行语言交谈,说话不清()
不能作简单的家务劳动()
其他:
三肢严重瘫痪丧失功能()
三肢截肢或先天性缺肢()
截瘫(下肢全瘫、尿便障碍、感觉障碍)()
三肢存在严重的功能障碍()
双髋关节降职不能坐、无法行走()
双大腿截肢或缺肢()
同时存在语言障碍或严重并发症(如褥疮)()
双下肢功能丧失不能站立、不能行走、无法用拐杖()
脊椎严重畸形,严重影响行走、运动和生活()
双上肢功能完全丧失()
视力
完全失明()
虽有光感但行动靠触摸()
其他:
精神
广东残疾人基本情况调查表-广东残联
![广东残疾人基本情况调查表-广东残联](https://img.taocdn.com/s3/m/f36fef8cdaef5ef7ba0d3cbe.png)
广东省残疾人基本情况调查表行政区划代码本户编号:本人编号:基本信息姓名:身份证号码户籍所在地:1广东省市 2非广东省填写省户籍性质:1农业 2 非农业★监护人信息姓名:与残疾人的关系:1父母 2兄弟姐妹 3子女 4夫妻 5祖父母外祖父母 6其他亲属 7、非亲属残疾人本人或监护人联系电话:手机:其它电话:残疾人本人或监护人通讯地址:残疾类别(可多选):1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾残疾等级:1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级二代残疾人证: 1有 2无生活能力:1完全自理 2部分自理 3不能自理★婚姻状况:1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶个人特长:1音乐 2舞蹈 3美术 4书法 5体育 6文学 7保健按摩(可多选) 8外语 9 计算机 10家电修理 11法律 12摄影 13烹饪14种植养殖 15服装制作 16其它 17无特长家庭情况家庭常住人口人家庭人口状况(可多选):1有老有残 2一户多残 3以上都不是本人年收入:元/年家庭年总收入:元/年家庭年总支出:元/年住房情况现住房面积:平方米现住房结构:1茅草土屋 2石砖屋3砖混结构4框架结构现住房是否为危房:1是 2否现住房类型:1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯拥有及现住房屋情况(可多选):1自建房 2私租房 3公租房 4商品产权房 5借住亲属房 6其他住房教育情况文化程度:1未上过学不识字 2未上过学识字 3学前教育 4小学 5初中6高中 7中职中专 8大专 9本科 10硕士及以上★在校就读学生的教育类型: 1普通学校随班就读 2普通学校特教班 3特教学校(院)表号:粤残101表制定机关:广东省残疾人联合会批准机关:广东省统计局批准文号:粤统制表字(2012)18号有效期至:2013年6月《中国人民共和国统计法》第七条:国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象,必须依照本法和国家有关规定,真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料《中国人民共和国统计法》第九条:统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息,应当予以保密。
残疾人基本情况登记表
![残疾人基本情况登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/e9532ea055270722182ef70b.png)
乡(镇、办事处) 村(社区)
残疾人基本情况调查表
姓 名
性 别
年 龄
照片
学 历 民 族
是否办理残疾证
残疾类别 残疾证号 联系电话
或监护人电话
住 址
家庭基本 情况
家庭人口
配偶姓名
子女数 家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型 参加过何种培训 专业特长 是否需要就业培训
就业志向 康复需求
是否有康复需求 康复需求 种类 就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情
况 是否纳入低保 是否纳入
五保 是否加入
新医保
是否加入新农合 住房情况
住房所 有权
现住房 面积。
残疾人基本情况调查填写说明(无障碍部分)47
![残疾人基本情况调查填写说明(无障碍部分)47](https://img.taocdn.com/s3/m/1de80378cf84b9d529ea7a21.png)
残疾人基本情况调查填写说明(无障碍部分)R33.近年来你家是否进行过无障碍改造1.是2.否R34. 目前你家有哪些无障碍改造需求(1-8项可多选)1. 家门口坡化、扶手 2.房门改造 3.卫生间改造 4.厨房改造 5.闪光门铃、可视门铃(聋人用)6.煤气泄露报警发声装置(盲人用)7.上网读屏软件(盲人用)8.其他 9、无需求R33.近年来你家是否进行过无障碍改造:指2011年以来残疾人家庭是否进行过出入口坡化、房门加宽、卫生间加装坐便器及扶手、淋浴设施、厨房改造、在灶台、热水器增加煤气泄露发声报警装置、安装闪光门铃、可视门铃、配备上网读屏软件等无障碍改造。
1、是。
只要被调查人家中进行过其中一项及以上改造内容,即选“是”。
2、否。
被调查人家中未进行过其中任何一项改造内容,即选“否”。
R34. 目前你家有哪些无障碍改造需求:此项统计了解残疾人家庭有哪些无障碍改造需求。
残疾人家庭有哪项需求就选哪项,1-8项可多选,如无需求,则选第9项。
1、“家门口坡化、扶手”。
是指通过对残疾人家庭室外入口进行坡化或设置扶手,方便乘坐轮椅残疾人、拄拐杖残疾人、盲人等出入、活动。
2、“房门改造”。
是指将残疾人家庭内厨房、卫生间的门加宽,方便乘坐轮椅残疾人进出。
3、“卫生间改造”。
是指将残疾人卫生间蹲便器改为坐便器、安装抓杆或扶手、地面防滑处理,安装热水器、浴凳等沐浴设施,方便残疾人上厕所、洗浴。
4、“厨房改造”。
是指将残疾人厨房灶台、橱柜、洗手池等降低,方便乘坐轮椅残疾人操作、使用。
5、“闪光门铃、可视门铃”。
是指方便聋人独自在家时知道有人敲门、谁来敲门信息的装置。
6、“煤气泄露报警发声装置”。
是指方便盲人使用的安装在灶台或热水器上液化气、天燃气泄露后的语音报警装置。
7、“上网读屏软件”是指安装在普通电脑上通过语音导航帮助盲人上网的软件。
8、“其他”。
是指为残疾人家庭安装室外升降机,为智力、精神残疾人家庭窗户安装安全护栏、提供密码刀具箱、整改电源及其线路、安装高位遥控开关等,以及能够提高各类残疾人(肢体、视力、听力、言语、智力、精神、多重)生活品质的其他改造项目和设施、设备等。
残疾人入户调查表
![残疾人入户调查表](https://img.taocdn.com/s3/m/a3d2a24d00f69e3143323968011ca300a7c3f640.png)
残疾人入户调查表残疾人入户调查表一、个人信息1.姓名:2.性别:3.年龄:4.联系方式:5.联系号码:6.户口所在地:7.现居住地质:二、残疾信息1.残疾类别:(请勾选适用项)a.视力残疾b.听力残疾c.肢体残疾d.智力残疾e.语言残疾f.其他(请注明):2.残疾等级:(请勾选适用项)a.一级残疾b.二级残疾c.三级残疾d.四级残疾3.残疾证号码:4.残疾发证机关:5.残疾证有效期:三、居住环境情况1.居住建筑类型:(请勾选适用项)a.独立住宅b.公寓c.农村平房d.商业楼宇e.其他(请注明):2.房屋面积(平方米):3.户型:(请勾选适用项)a.一居室b.两居室c.三居室d.大于三居室4.入户门宽度(厘米):5.入户门是否有门槛:(请勾选适用项)a.是b.否四、入户设施情况1.轮椅坡道:(请勾选适用项)a.有b.无2.室内楼梯是否有扶手:(请勾选适用项)a.是b.否3.卫生间情况:(请勾选适用项)a.坐便器高度适宜b.无障碍淋浴设施c.扶手安装齐全d.其他(请注明):4.卧室情况:(请勾选适用项)a.无障碍床b.扶手床c.床高度适宜d.其他(请注明):五、日常生活需求1.是否需要日常生活照料:(请勾选适用项)a.是b.否2.是否需要康复护理:(请勾选适用项)a.是b.否3.是否需要社会支持:(请勾选适用项)a.是b.否4.其他特殊需求:附件:(请在此列出附件名称)法律名词及注释:1.残疾人:根据《残疾人保障法》,指由于先天性残疾、疾病、意外事故等原因造成身体、智力、精神或感觉功能丧失部分或全部,导致社会生活功能受限的人员。
2.残疾等级:根据残疾程度的轻重而划分的等级,等级越高表示残疾程度越重。
3.残疾证:由相关部门颁发给符合残疾条件的人员的证件,用于享受残疾人福利政策和服务。
4.无障碍设施:指为了方便残疾人士使用而设计和建设的设施,能够提供无障碍的环境和服务。
5.日常生活照料:包括饮食、卫生、穿衣、洗漱、上下床等日常生活起居的照料和帮助。
残疾人员状况调查问卷模板
![残疾人员状况调查问卷模板](https://img.taocdn.com/s3/m/bd6600b2846a561252d380eb6294dd88d0d23dcc.png)
尊敬的受访者:您好!为了更好地了解残疾人群体的生活状况、需求以及面临的困难,我们特此开展本次调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务残疾人群体,促进社会和谐发展。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:(1)男(2)女2. 年龄:(1)18岁以下(2)18-30岁(3)31-45岁(4)46-60岁(5)60岁以上3. 文化程度:(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专/技校(4)大专(5)本科及以上4. 残疾类型:(1)肢体残疾(2)听力残疾(3)视力残疾(4)言语残疾(5)智力残疾(6)精神残疾(7)多重残疾5. 残疾等级:(1)一级(2)二级(3)三级(4)四级二、生活状况6. 您目前的居住状况是:(1)与家人同住(2)独居(3)租住(4)其他(请说明)7. 您的家庭经济状况如何?(1)较好(2)一般(3)较差8. 您是否有稳定收入来源?(1)有(2)无9. 您目前的主要收入来源是:(1)工资收入(2)家庭支持(3)社会福利(4)其他(请说明)10. 您是否有参加社会保险?(1)有(2)无三、就业状况11. 您是否曾在企业或机构工作?(1)是(2)否12. 您目前是否在就业?(1)是(2)否13. 您目前的工作性质是:(1)全职(2)兼职(3)临时工(4)无固定工作14. 您在工作中遇到的困难有哪些?(1)身体不便(2)技能不足(3)就业歧视(4)其他(请说明)四、康复与教育15. 您是否接受过康复治疗?(1)是(2)否16. 您是否接受过特殊教育?(1)是(2)否17. 您对康复和特殊教育的需求有哪些?(1)康复设施(2)康复人才(3)特殊教育资源(4)其他(请说明)五、政策与权益18. 您是否了解国家关于残疾人的相关政策?(1)了解(2)不太了解(3)不了解19. 您认为目前残疾人政策落实情况如何?(1)较好(2)一般(3)较差20. 您在享受残疾人两项补贴等方面是否存在困难?(1)有(2)无六、其他21. 您对残疾人事业发展还有什么建议或期望?(请在此处填写)感谢您抽出宝贵时间填写此问卷!祝您生活愉快!【调查单位】【调查时间】【联系方式】。
残疾人帮扶调查问卷模板
![残疾人帮扶调查问卷模板](https://img.taocdn.com/s3/m/3786cd0d3d1ec5da50e2524de518964bcf84d2b9.png)
尊敬的受访者:您好!为了更好地了解残疾人帮扶工作的现状和需求,我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国残疾人帮扶政策的制定和实施提供重要参考。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:(1)男(2)女2. 您的年龄:(1)18岁以下(2)18-30岁(3)31-45岁(4)46-60岁(5)60岁以上3. 您的文化程度:(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专(4)大专及以上4. 您所在的地区:(1)城市(2)农村二、生活状况5. 您目前的家庭经济状况:(1)非常困难(2)比较困难(3)一般(4)较好(5)非常好6. 您是否享受残疾人两项补贴?(1)是(2)否7. 您是否接受过残疾人康复服务?(1)是(2)否8. 您是否接受过职业技能培训?(1)是(2)否9. 您是否就业?(1)是(2)否10. 您是否参加过残疾人文化活动?(1)是(2)否三、帮扶需求11. 您认为目前残疾人帮扶政策存在哪些不足?(可多选)(1)政策宣传力度不够(2)帮扶措施针对性不强(3)帮扶资金投入不足(4)康复服务不到位(5)就业支持不够(6)文化生活单一(7)其他___________12. 您希望政府和社会在哪些方面加大帮扶力度?(可多选)(1)提高残疾人两项补贴标准(2)加强康复服务体系建设(3)加大职业技能培训力度(4)拓宽残疾人就业渠道(5)丰富残疾人文化生活(6)其他___________13. 您认为以下哪些措施有助于提高残疾人生活质量?(可多选)(1)完善社会保障体系(2)加强康复服务(3)提高职业技能(4)拓宽就业渠道(5)丰富文化生活(6)其他___________14. 您对残疾人帮扶工作的满意度如何?(1)非常满意(2)满意(3)一般(4)不满意(5)非常不满意感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查!您的意见对我们非常重要,我们将认真分析并改进工作。
残疾人基本服务情况和康复需求调查—以珠海为例谯燕群
![残疾人基本服务情况和康复需求调查—以珠海为例谯燕群](https://img.taocdn.com/s3/m/d8e3f40d7f1922791788e8c8.png)
残疾人基本服务情况和康复需求调查—以珠海为例谯燕群目的通过对珠海市金湾区残疾人的调查,了解金湾区残疾人的基本服务情况和康复需求状况。
方法采用不记名形式获得调查对象同意,并采用问卷调查法随机对金湾区306名持有残疾证的残疾人进行入户调查。
结果金湾区有41.3%的残疾人就业;有287人参加了职工社会保险,参保率为95.67%;但是有45.3%的人在1年内以来没有得到过康复服务,有90%的残疾人家中没有进行无障碍改造,有85%的被调查者在1年之内没有经常参加文化体育活动。
结论金湾区残疾人的就业率低,康复需求很大,特别在对康复医疗和功能训练的需求方面;无障碍改造和文化体育的参与情况也不容乐观。
这需要相关部门对残疾人的生活情况加以重视,真正实现”人人享有健康”的目标。
标签:残疾人;基本服务;康复需求我国拥有世界第一的人口数量,在经济突飞猛进的同时,伴随着一系列的社会问题出现,比如人口老龄化加快,各种疾病、灾害所致的伤残不断攀升,因人口基数大,残疾人口基数相对较大,现有残疾人8296万人,约占全国人口总数的6.34%[1]。
因残疾人在躯体、心理或功能缺陷,导致其接受教育、参与社会活动等受到限制,影响其生活质量,也在一定程度上受到社会的排斥,导致他们不愿意参与一些社会事务。
虽然他们是社会的弱势群体,他们也同正常人一样,需要正常的社会活动和卫生保健,但需要残疾人联合会和卫生部门提供更健全的技巧和设施去保障他们的生活质量,而康复是帮助残疾人恢复或补偿功能、提高生存质量、增强社会参与能力的重要途径[2]。
该研究通过对306名持有残疾证的珠海市金湾残疾人进行调查,了解金湾残疾人的基本服务情况和康复需求状况,为提高残疾人生活质量提供有意义的建议。
1 资料与方法1.1研究对象与纳入标准信息资料来源于珠海市金湾区残疾人联合会,资料显示珠海市金湾区目前共有残疾人的876名。
采取整层抽样和比例抽样抽取了5个社区的持有残疾证的人作为调查对象,为≥18岁的残疾人,使用全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表,采取入户调查,但对调查对象实行无记名形式,以期获得最真实的结果。
残疾人基本情况登记表
![残疾人基本情况登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/d7c6f961cc17552707220898.png)
残疾人基本情况调查表
姓 名
性 别
年 龄
照片
学 历
民 族
是否办理残疾证
残疾类别
残疾证号
联系电话
或监护人电话
住址
家庭基本
情况
家庭人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型
参加过何种培训
专业特长
是否需要就业培训
就业志向
康复需求
是否有康复需求
康复需求
种类
就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情况
是否纳入低保
是否纳入五保
是否加入新医保
是否加入新农合
住房情况
住房所
有权
现住房
面积
现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)
是否属
危房
...广东省财政厅《关于开展广东省残疾人基本情况调查工作的
![...广东省财政厅《关于开展广东省残疾人基本情况调查工作的](https://img.taocdn.com/s3/m/d820f69d02d276a200292e2a.png)
五、质量核查
为保证此次调查数据质量,广东省残联委托广东省省
情调查研究中心全程参与、监督基层ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查工作过程、并随 机抽查乡镇(街道)、村(居)委会调查工作的实施步骤 和数据质量,对于抽查评估不合格的要重新入户调查登记, 直至验收合格,以保证调查数据真实有效。同时还委托第 三方对入库数据进行随机电话核查和上门抽查,核查差错 率超过规定标准的,数据不予确认,需要重新调查。
策。
二、明确此次调查工作的目标和任务
调查工作任务:目前中国残联第二代残疾人证入库的残疾人数
为2350万,2006年抽样调查显示全国残疾人总数为8296万,入库率 为28.3%。我省2006年抽样调查显示我省残疾人总数为540万,目前 办理第二代残疾人证的人数约为78多万,办证入库率仅为14.4%。本 次调查的目标是期望达到2006年抽样调查结果推算残疾人总数的50%, 即采集270万人的残疾人信息,建立全省残疾人人口数据库。各地的 任务目标在我们工作手册上有印发,调查完成后,省残疾人人口调查 办公室将组织进行全省调查工作评比表彰活动,对在调查中表现突出 的单位和个人,由省给予表彰奖励。
本次残疾人调查工作的目标是:通过调查掌握残疾人的基本状况
信息,建立广东省残疾人人口数据库管理平台,为残疾人享有社会保 障和服务提供身份认证和基础信息,实现与社会保障和公共服务管理
信息平台的数据交换和资源共享。通过调查发现残疾人,帮助残疾人,
鼓励残疾人办理第二代残疾人证,提高全省残疾人办证率,实现残疾 人服务的科学管理,保证残疾人享受社会保障以及公共服务的普惠政
协调 各级财政部门,根据当地调查承担的工作任务安排,落实
必要的专项经费,按照专款专用的原则,加强调查经费的管理使用, 确保调查经费用在实处。
残疾人满意度调查问卷模板
![残疾人满意度调查问卷模板](https://img.taocdn.com/s3/m/c0a4824311a6f524ccbff121dd36a32d7375c7fb.png)
尊敬的残疾人朋友:您好!为了更好地了解您的需求和满意度,我们特此开展此次残疾人满意度调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务,提升残疾人生活质量。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:()男()女2. 年龄:()18岁以下()18-30岁()31-45岁()46-60岁()60岁以上3. 文化程度:()小学及以下()初中()高中/中专()大专()本科及以上4. 职业:()全职残疾人()兼职残疾人()退休()其他(请注明):_______5. 居住地:()城市()农村二、生活状况6. 您目前的居住环境:()独立居住()与家人同住()集体宿舍()其他(请注明):_______7. 您的月收入水平:()5000元以下()5000-10000元()10000-15000元()15000元以上8. 您的生活来源主要依靠:()家庭()政府救助()就业()其他(请注明):_______9. 您是否接受过残疾人职业技能培训?()是10. 您认为目前的工作环境对您的就业有哪些影响?()非常有利于就业()有利于就业()一般()不利于就业()非常不利于就业三、社会保障11. 您是否参加了社会保险?()是()否12. 您对目前的社会保险政策满意吗?()非常满意()满意()一般()不满意()非常不满意13. 您认为社会保障政策对您的帮助有多大?()非常大()较大()一般()较小()非常小四、医疗保健14. 您是否享受过残疾人优惠政策?()是()否15. 您对目前医疗保健政策满意吗?()非常满意()满意()一般()不满意()非常不满意16. 您认为医疗保健政策对您的帮助有多大?()非常大()较大()一般()较小()非常小五、心理健康17. 您是否经历过心理压力?()是()否18. 您认为心理健康服务对您的帮助有多大?()非常大()较大()一般()较小()非常小六、社会参与19. 您是否参加过残疾人活动?()是()否20. 您对残疾人活动的满意度如何?()非常满意()满意()一般()不满意()非常不满意21. 您认为残疾人活动对您的帮助有多大?()非常大()较大()一般()较小()非常小七、其他建议22. 您对残疾人事业还有什么其他建议和意见?感谢您抽出宝贵时间填写本问卷,您的意见和建议对我们非常重要。
残疾人基本情况调查表
![残疾人基本情况调查表](https://img.taocdn.com/s3/m/0516c47b5901020206409c2a.png)
□手机维修 □家电维修 □手工编织 □美容美发 □汽车美容 □中国手语□电脑维护 □电脑操作 □网页制作 □盲人按摩 □足部按摩 □烹饪□木雕 □押花 □插花□点心制作(□中式 □西式) □其他
康复需求
□手术治疗 □机构治疗 □轮椅车 □拐杖 □家庭训练 □假肢维修□假肢装配 (□大腿 □小腿) □家庭无障设施 □助听器 □人工耳蜗 □助视器 □盲人就学 □盲人电话 □导盲训练 □盲杖 □机构全托 □智障学校就读 □住院治疗 □心理疏导 □家庭病床 □精神病服药 □监护人培训 □其它
残疾人基本情况调查表
姓 名
残疾证号
残疾类别及等级
生活自理状况
□能 □一般□劳动收入□离退休金□领取基本生活费□财产性收入□保险收入□父母供养□家庭其他成员供养□亲友资助□其他
家庭人均月 收入(元)
是否列入低保
□是 □否
家庭人口
家庭住房状况
□好 □一般 □差 □危 □无
总面积(㎡)
曾经得到
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗□法律援助□用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免□水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他
今后需要
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免 □水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险□大病保险□政府代缴合作医疗参保费□其他
特 长
备 注
广东省深圳市区残疾人情况调查表
![广东省深圳市区残疾人情况调查表](https://img.taocdn.com/s3/m/c07154b031126edb6f1a10fe.png)
3621元以上□
家庭月收入
(元)
1000元以下□
1001-2000□
2001-3000□
3001-4000□
4001-5000□
5001-6000□
6000元以上□
住房状况
来 源
结 构
自建房□
租私房□
租公房□
房改房□
商品房□
住父母房□
无 房□
其 他□
寮 屋□
树(铁)皮屋□
泥砖屋□
框架结构□
混 合□
平 房□
楼 房□
质 量
二楼以下□
有电梯□
无电梯□
其 他□
完好□
一般□
危房□
现用辅助器具
轮 椅□
专用小汽车□
专用摩托车□
电 动 车□
手 摇 车□
腋 肘 拐□
手 杖□
电 子 耳 蜗□
助 听 器□
盲人专用手表 □
盲人专用写字板□
盲人专用打字机□
盲人专用报时钟□
其 他 □
上肢义肢:
左□、右□
工伤□低保□
住院医疗□
综合医疗□
商业保险□
少儿医疗□
人均住房面积
7平方米以下□
7-10平方米□
10-20平方米□
20平方米以上□
残疾类别
残疾
等级
致残
原因
视力□
肢体□
听力□
言语□
智力□
精神□
多重残疾
一级□
二级□
三级□
四级□
遗传□
先天□
意外□
药物□
疾病□
其他□
视力+其他□
全国残疾人基本服务状况和需求专项调查 残疾人调查表
![全国残疾人基本服务状况和需求专项调查 残疾人调查表](https://img.taocdn.com/s3/m/50fc32db360cba1aa811da99.png)
R33.近年来你家是否进行过无障碍改 造
1.是
2.否
R34.目前你家有哪些无障碍改造需求 (★1-8 项可多选)
1.家门口坡化、扶手 2.房门改造 5.闪光门铃、可视门铃(聋人用) 7.上网读屏软件(盲人用)
3.卫生间改造
4.厨房改造
6.煤气泄露报警发声装置(盲人用)
8.其他
9.无需求
文化体育(6 周岁及以上填报)
R6.本人或监 固话: 护人联系电话
手机:
R7.是否在敬(养)老院、 福利院、荣军院居住
1.是(★仅填报教育、社会保障和康复三个部分)
2.否
经济及住房
★非农 R8.家庭人均收入状况 1.低于低保标准
业户口
填报 R9.家庭住房状况
1.自有产权住房
2.低于低收入标准或低保边缘标准
3.其他
2.享受住房保障政策(廉租房或公租房等) 3.无房
1.是 2.否
教育Leabharlann R13.是否识字1.是(城镇居民 2000 字以上,农民 1500 字以上,能看懂通俗报刊或写便条)
(★15 周岁及以上填报) 2.否
R14.受教育程度 (★15 周岁及以上填报)
R15.就读学校 (★在园及在校残疾儿 童、残疾学生填报)
R16.教育需求 (★ 6—14 周岁未入学残 疾儿童填报)
R35.一年来是否经常参加村(社区) 组织的文化体育活动
1.是(直接跳转补充问题 B1)
R36.不能经常参加村(社区)组织的 文化体育活动的原因 (★可多选)
1.没有适合自己的活动项目 3.没人组织指导
2.否
2.没有适合的场所和设施 4.其他
补充问题:
B1. 若本户中还有其他持证残疾人或未持证残疾儿童,请登记他们的姓名和残疾人证号或身份证号:
残疾人基本状况登记表【范本模板】
![残疾人基本状况登记表【范本模板】](https://img.taocdn.com/s3/m/8c4c716e71fe910ef02df814.png)
残疾人基本状况登记表填表说明:1、户口性质:填“农业”或“非农业”2、是否享受低保:填“是"或“否”3、有无劳动能力:填“有”或“无”4、是否签订劳动合同:填“是”或“否”5、身份类别:填“工人"或“农民”6、职业培训需求:填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪"或“手工编制"或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质:填“公有住房(城镇)”或“租赁公有(城镇)”或“企业产权(城镇)”或“私有产权(城镇)”或“租赁住房(城镇)”或“公有住房(农村)"或“私有产权"或“借居他人"或“其他" 8、住房类型:填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构:填“钢混”或“砖混”或“砖木"或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他"10、享受低保种类:填“养老保险”或“医疗保险"或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险"或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目:填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复"或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目:填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复"或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类:填“肢体”或“听力”或“视力"或“其他"14、与本人关系:填“父子”或“母子”或“兄弟"或“姐妹"15、身体状况:填“健康”或“视力残疾"或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾"或“精神残疾”或“多重残疾"15、政治面貌:填“中共党员"或“中共预备党员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员"或“民建会员”或“工农党党员”或“致公党党员"或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无党派民主人士”或“群众"。
《残疾人基本情况调查表》
![《残疾人基本情况调查表》](https://img.taocdn.com/s3/m/7a1cca52312b3169a451a4dd.png)
您下列哪方面的合法权益曾受到侵害(可多选):1生活特别保障权 2受教育特别保障权 3劳动就业保护权
4精神文化生活保障权 5社会福利和物质帮助获得权 6名誉权(即受到侮辱、歧视和诽谤)7 其他 8无
本年度您是否有法律服务需求:1是 2否
是否得到了法律援助或司法救助(需要法律援助者选填):1是 2否
本年度您享有下列哪些补贴(可多选):1生活补贴 2护理补贴 3燃油补贴 4器具补贴 5其他
本年度您的家庭是否享有最低生活保障:1是 2否本年度您是否享有单独施保:1是 2否
您生活的社区(村)是否提供康复服务:1提供 2不提供
您对周边的无障碍环境是否满意?1满意2一般 3不满意
本年度您是否得到过慈善捐助?1有 2没有本年度您收到的慈善捐款总额为元
本表部分请用文字或阿拉伯数字填入,其他有标准答案的请在选择的序号上打“√”;
表中标注有“选填”字样的项目为选填项目,未标注的项目均为必填项目,不可为空。
调查员签名:日期:年月日时
手机号码:
1知识普及 2家属培训
3社工服务 4未享有
本年度您是否有托养寄养服务需求:1是 2否
本年度您是否接受过托养寄养服务(托养中心、寄养院、日间照料所等):1是 2否
就业
状况
(人 2专业技术人员
3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6低保金 7补助金 8离退休金 9其他
家庭年收入构成:工资性收入:元经营性收入:元财产性收入:元转移性收入:元
住房情况
现住房使用面积:平方米现住房结构:1钢筋混凝土 2砖混材料 3砖瓦砖木 4竹草土坯 5其他
现住房是否为危房:1否 2是现住房类型:1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯
《残疾人基本情况调查表》
![《残疾人基本情况调查表》](https://img.taocdn.com/s3/m/58a579523b3567ec102d8afb.png)
()有工作:1、()种植业2、()养殖业3、()工厂做工
4、()商业服务5、()个体手工业6、()个体经商7、()其他
()无工作:有无进行失业登记:1、()有2、()无
()就业需求:1、()种养殖2、()手工业3、()进厂做工
4、()个体业5、()其他6、()无此方面需求
()培训需求:1、()农业技术培训2、()实用技术培训
其中:财政补贴元个人缴纳元
()2、否
()1、是
()2、否
元/月
当地低保标准:
元/月
()1、是
其中:补贴元
()2、否
()1、是
其中:
()残联部门;
()建设部门;
()其他
()2、否
()1、是
()2、否
廉租住房面积
平方米或者廉租住房货币补贴元/年
()1、是,
其中:()居家,补贴元;
()机构,
补贴元
()2、否
低保(元),五保(元),救助(元);
2、()自食其力,()靠父母抚养,()靠兄弟姐妹抚养,
()无人抚养
残疾情况
残疾
类别
视力残疾:1、()盲2、()低视力
听力残疾:()
言语残疾:1、()失语2、()发音障碍3、()其他
肢体残疾:1、()偏瘫2、()截瘫3、()脑瘫4、()截肢
5、()儿麻后遗症6、()关节疾患7、()畸形8、()其他
在读学生
是()否()
残疾学龄儿童少年未上学原因
(18岁以下人员填写)
1、()家庭困难2、()行动不便3、()其他
劳动就业状况
劳动能力情况
有就业能力和愿望的残疾人就业状况
就业及培训需求
残疾人基本状况及需求调查表
![残疾人基本状况及需求调查表](https://img.taocdn.com/s3/m/2c3e9806763231126edb11fb.png)
残疾人基本状况及需求调查表县(市、区)乡镇(街道)村(社区)填表时间:年月日民族汉族☐少数民族☐残疾人号码政治面貌中共党员☐共青团员☐民主党派☐群众☐参政议政党代会代表☐人大代表☐政协委员☐层级:全国☐省☐设区市☐县☐乡☐个人状况家庭状况:人口(其中残疾人口)家庭人均年收入:元个人月收入:元家庭住房居住面积m2自有住房☐(需要改造☐不需要改造☐)租用住房☐(是否廉租房:是☐否☐)借用住房☐在学状况:普通教育:学前班☐小学☐中学☐大专☐大学及以上☐没上学☐特殊教育:特教学前班☐特教学校☐特教大专以上☐没上学☐康复状况:接受康复类型:手术☐训练☐服药☐其他☐现有何辅助器具:助视器☐导盲器☐助听器☐矫形器☐拐杖☐假肢☐语言训练器☐人工喉☐轮椅☐其它☐无☐就业状况:就业形式:在家劳动☐单位就业☐个体或自办实体☐待业☐就业单位性质:机关事业☐国有与集体企业☐私营企业☐个体工商户☐福利企业☐台、外资企业☐其他☐职业技能:接受培训:接受☐(是否获得技能证:是☐否☐类型:)没有接受☐社会保障状况:个人收入来源:劳动所得☐离退休金☐房屋租金☐社会救济☐父母供养(或子女赡养)☐亲友资助☐商业保险☐其他☐()医疗保障:享受城镇职工基本医疗保险☐享受农村合作医疗☐享受城镇居民医疗保险☐商业医疗保险☐无☐养老保险:企业职工基本养老保险☐农村养老保险☐城镇个体工商户养老保险☐无☐固定救助情况:最低生活保障☐(月低保金元)固定困难补助☐(是否五保户:是☐否☐)老年困难补助☐其他救助情况:临时困难救济☐残疾人就学补助☐精神病人服药医疗救助☐医疗救助☐残疾儿童阶段性康复救助☐接受慈善、红十字和社会救助☐残疾人个体工商户养老保险补助☐政府性项目救助☐康复扶贫贷款☐免费乘车☐其他☐文艺体育特长:文艺特长:有☐(项目:)无☐体育特长:有☐(项目:接受专业训练:有☐训练年限无)无☐康需求信息康复需求。
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广东省残疾人基本情况调查表本户编号: 本人编号:表 号:粤残101表 制定机关:广东省残疾人联合会 批准机关:广东省统计局 批准文号:粤统制表字(2012)18号 有效期至:2013年6月本表部分请文字或阿拉伯数字填入,其他有标准答案的请在选择的序号上圈填,例:选择1时圈填标识为①除标注“★”号的项目外,其余均为必填项目,不可为空。
被调查残疾人签名:或监护人签名:调查员签名:时间:填写说明:一、填写方法:本表由调查员根据申报人的回答,如实填写。
本表的填写方法有两种:没有标准答案的填写栏目,用文字或阿拉伯数字据实填写;有标准答案的选择性栏目,根据实际情况圈填,例如选择1时将序号1圈填为①。
选择性项目中无特别标注可多选的均为单项选择。
单项选择仅只可以选择一项,多项选择可以选择一项以上。
本表中除标注有“★”号的项目外,其余项目均为必填项目,不可为空。
在有“★”标注项目中,监护人信息栏目信息采集对象为未成年人、智力、精神残疾等无独立民事行为能力的残疾人。
婚姻状况信息采集为16岁以上残疾人。
在校就读学生教育类型项目信息的采集对象为目前正在各种学校就读的在校生。
就业状况项目信息的采集对象为16岁以上填报。
二、指标解释1、行政区划代码请查询区划代码表。
2、本户编号按所在区划的调查户从1开始顺序登记,同一户中有多个残疾人的,户编号必须保持一致。
3、本人编号按本户中残疾人个数从1开始的顺序编号。
4、姓名、身份证号码、户籍所在地、户籍性质均按身份证信息填列,身份证号码和姓名一定要保持一致,完整准确,不可使用简化字或者同音字,否则无法验证和提取公安部人口库以及第二代残疾人证库中的相关数据。
5、监护人信息项目的采集只限于未成年、智力或精神残疾等无独立民事行为能力的人,与残疾人的关系,是指残疾人本人与监护人之间的关系。
6、残疾人本人或监护人的联系电话与通讯地址:指当前可联系到的有效电话以及居住的详细地址。
如果残疾人无独立民事行为能力填其监护人的电话和地址。
7、残疾类别:指残疾的种类,多重残疾按照残疾的种类可以多选。
8、残疾等级:指残疾人的残疾程度,已办理二代证的按二代证据实填写,未办理二代证的经过医生鉴定的按照鉴定结果填列,未办证也未鉴定的选择未定级。
9、二代残疾人证:指第二代中国残疾人证。
10、生活能力:指残疾人独立完成日常生活的能力,完全可以完成日常生活活动的选择完全自理,可独立完成一部分的选择部分自理,完全需要别人帮助下才能完成日常生活活动的选择不能自理。
日常生活活动指日常吃饭、穿衣、洗漱、行走等日常活动。
11、婚姻状况:指16岁以上残疾人的婚姻情况,其中未成年子女是指18岁以下的子女。
12、个人特长:指残疾人的个人喜好以及特长,此项可多选。
13、家庭常住人口:指经常生活在一起的人口总数,包括常住临时外出的人口,不包括临时寄住的人口。
14、常住人口状况:有老有残是指常住人口中既有老人又有残疾人,一户多残是指常住人口中有两个以上的残疾人。
15、本人年收入:是指残疾人本人全年的所有收入所得,包括薪金收入、经营收入、财产收入、转移性收入、出售财物收入、利息收入、农产品收入、其他收入等。
16、家庭年总收入:指家庭所有常住人口的收入总额,包括薪金收入、经营收入、财产收入、转移性收入、出售财物收入、利息收入、农产品收入、其他收入等。
17、家庭年总支出:指家庭所有常住人口的支出总额,包括生活消费性支出、转移性支出、财产性支出、社会保障支出等,不包括借款支出。
18、住房情况:现住房面积按使用面积填写,住房结构、住房类型、是否为危房按实际调查时的情况如实填写。
拥有及现住房屋情况中,即包括现住房也包括自己拥有产权但没有居住的房屋,可多选。
19、文化程度:指残疾人接受教育的最高学历。
对于在校、肄业和辍学按在校、肄业和辍学时最高一级教育填写,如初中没毕业中途辍学的归入初中教育程度。
在校就读学生的教育类型中,普通学校随班就读是指在普通学校中与健全孩子在一个班级一起接受教育的方式。
普通学校特教班是指在普通学校设立的专门针对残疾孩子组建的班级,如盲人班、听障班等特殊教育的班级。
特教学校(院)是指专门针对残疾人所开设的特殊学校。
20、医疗康复:指通过各种医疗方式达到康复目的的残疾人康复服务形式。
包括白内障复明手术、肢体矫治手术等七个内容。
白内障复明手术是运用外科手术解除导致视力进行性减退的眼球晶状体病变。
肢体矫治手术是运用外科手术改善先天性关节畸型的手术,如马蹄足、小儿麻痹后遗症、脊膜膨出后遗症、脑瘫或脑损伤导致的关节畸型及脱位等。
人工耳蜗植入术是运用外科手术植入人造耳蜗,帮助患有重度、极重度(配戴大功率助听器无效)的耳聋患者提高听力的能力。
精神病住院治疗是指接受医院住院治疗的精神病人。
精神病门诊用药是指通过门诊药物治疗的精神残疾康复。
21、辅助器具适配:是指适配具有补偿、替代功能的康复类产品。
包括人工耳蜗、助听器等13个内容。
助听器是供听障者使用的、补偿听力损失的小型扩音设备;人工耳蜗又称人造耳蜗、电子耳蜗,是一种替代人耳功能的电子装置;助视器是改善或提高低视力患者视觉能力的装置或设备;矫形器是指装配于人体四肢、躯干等部位的体外器具的总称;假肢也称“义肢”,是供截肢者使用以代偿缺损肢体部分功能的人造肢体,有上肢假肢和下肢假肢;轮椅指肢体伤残者的代步工具,包括电动轮椅与手动轮椅;助行器是指通过器械的支撑,让腿脚不灵活甚至失去行走能力的人实现行走的器具;拐杖是指辅助行走的简单器械,通常是一根木制或金属棍子;盲杖是指盲人行走的专用工具,通常是一根金属棍子;生活辅具是指根据肢体残疾人的功能特点,对其日常生活的用具(如汤勺、刀具等)进行改制,满足其日常生活需求的辅助器具;居家无障碍环境改造是指通过改造家庭环境,解除功能障碍者的居家活动困难,方便其日常活动,改善居住环境,提高生活质量。
22、康复训练:指残疾人为达到康复目的而进行的的日常训练,包括寄宿制康复训练、全日制康复训练等6个内容。
寄宿制康复训练是指白天在专门康复机构进行康复训练,晚上留宿训练机构。
全日制康复训练是白天在专门康复机构或社区康复机构进行康复训练,晚上回家住宿。
半日制或门诊式康复训练是指0-6岁聋儿、肢残(脑瘫)儿童、智障儿童、孤独症儿童需要计时或半天以内到专门康复机构进行康复训练。
居家康复训练是指重度残疾人需要专业技术人员上门进行康复训练和指导。
半日制或门诊式亲子康复训练是指0-6岁聋儿、肢残(脑瘫)儿童、智障儿童、孤独症儿童和家长需要计时或半天以内到专门康复机构一起接受康复训练。
23、康复指导:指对残疾人及其家属进行的康复指导形式。
24、农业人口状况:农业人口状况的信息采集只限于户籍属性为农业的16岁以上残疾人,耕种务农是指主要以农作物耕种为主的务农残疾人;养殖务农是指主要养殖水产、家禽等为主的务农残疾人;务工是指在外务工人员;经商是指从事个体买卖或企业经营的人员;无种养能力是指残疾人没有劳动能力;其他指没有包含到的其他情况25、非农业人口就业状况:非农业人口就业状况的信息采集只限于户籍属性为非农业的16岁以上残疾人,已就业是指目前有工作的残疾人。
失业有就业要求是指本人有就业能力但是目前没有工作的残疾人。
失业无就业要求是指本人没有就业能力导致目前没有工作的残疾人。
其他指以上所列没有包含的其他状况。
26、岗位分类:指目前有工作残疾人的工作岗位类型。
没有工作岗位的残疾人不需填列此项。
27、接受就业服务:指残疾人接受的各种为促进残疾人就业而开展的各种服务类型。
就业失业登记是指残疾人在各种就业服务机构申请办理的失业登记职业介绍是指通过各种形式推荐残疾人获得就业岗位的服务。
职业培训是指通过各种形式培养残疾人职业技术和能力的培训活动。
职业适应能力测评是指就业服务机构对残疾人的职业能力、专业技能、操作能力、社会适应性、岗位胜任力、职业兴趣等方面进行的完整测评分析报告。
职业指导是指通过各种形式对残疾人在就业过程中遇到的各种问题所提供的指导性的建议。
劳动就业相关的法律知识培训是指对残疾人进行劳动法、劳动合同法等相关法律法规知识的培训。
28、社会保险:指残疾人购买的各种保险情况,本项目可以多选。
29、生活保障:指残疾人获得基本生存生活保障的方式来源。
个人收入包括薪金收入、离退休金收入、财产性收入、保险收入等;农村五保指农村残疾人享受五保户政策;集中供养指残疾人在福利机构获得集中供养;最低生活保障指贫困残疾人领取当地最低生活保障金;亲属供养指贫困残疾人的基本生活完全靠亲属供养;政府提供生活补助指民政、残联等政府部门为残疾人提供生活补助。
本项目可多选。
30、本人需求:指残疾人本人目前的主要需求,本项目可以多选。
“生活救助”指残疾人期望获得政府部门提供的临时性生活补助。
“医疗救助”指残疾人期望获得政府部门提供的临时性医疗卫生救助。
康复救助指残疾人获得康复训练与指导的救助。
教育救助指期望获得文化教育的救助。
技能救助是指期望获得残疾人劳动职业技能技术培训的救助。
就业指导是指期望获得职业规划或介绍等方面的救助。
法律救助是期望获得法律咨询或援助方面的救助。
危房改造是指对目前所住危房期望进行改善的救助。
扶贫项目救助是指期望获得政府扶贫项目或资金方面的救助。
文化救助是指期望获得观看电影、阅读书籍以及各种参观、展览、表演等文化方面的救助。
31、已接受的救助:指残疾人已接受或获得的救助扶持情况,本项目可以多选。
“生活救助”指残疾人已经获得政府部门提供的临时性生活补助。
“医疗救助”指残疾人已经获得政府部门提供的临时性医疗卫生救助。
康复救助指残疾人获得康复训练与指导的救助。
教育救助指获得文化教育的救助。
技能救助是指获得残疾人劳动职业技能技术培训的救助。
就业指导是指获得职业规划与介绍等方面的救助。
法律救助是获得法律咨询或援助方面的救助。
危房改造是指对所住危房进行改善的救助。
扶贫项目救助是指获得政府扶贫项目或资金方面的救助。
文化救助是指期望获得观看电影、阅读书籍以及各种参观、展览、表演等文化方面的救助。
32、其他备注:指需要补充、说明的残疾人的个人情况或者需求等其它信息。