心电图判读

心电图判读

操作要点

全面解读心电图，应遵循的步骤（每一个条目下是相关的技巧及心得汇总，系统学习请同时参考教科书）。

1.病人参数（年龄、性别、病史）

2.心电图参数（走纸速度 0.04s、电压0.1mv）经常出现“减半描记”。

3.有没有波，有没有等电位线

a) PR段在 T-P间隙不清楚时可替代等电位线。

b)水平长间隙超过 2.7s诊断全心静止，房颤时 R-R超过 2.7s 时诊断心室静止。

4.是不是心搏波（更换导联、定标、起搏器等）

a)起搏器是钉样信号

b)起搏器可能发生“频率奔放”。

5.是不是有异常的连接错误（如左右手接反）或生理变异（如右位心）

a)左右手接反，则 I导联反向，II、III导联交换、AVL、AVR导联交换。

b)镜像右位心的本质，等同于正常人情况下的左右手接反，再加上胸导联接反。所以在正常连接的情况下：① I、avR导联反；②原来该出现在 II导联上的波形出现在 III导联上，该 III导联的波形出现在 II导联上。③原来该出现在 avR导联上的波形出现在 avL导

联上，该 avL导联的波形出现在 avR导联上。④最后再加上胸前导联原来从 V1到 V6逐渐升高的，现在变成逐渐下降～其中，一眼就可以看出来的就是胸导联 V1到 V6的走势相反～右位心和心电图左右手接错这两个情况是需要鉴别的，因为他们都有左右手接反的表现，但心电图左右手接错时胸导联 V1到 V6是正常的样子，而右位心时胸导联 V1到 V6是相反的样子。

右旋心与镜像右位心相比，没有左右心室的交换，窦性心律方向在 I导联上不变，avR导联上反向。镜像右位心 V1到 V5导联测出的是在胸腔左边的右心室（接肺动脉）电压；而右旋心 V1到 V5导联测出的是在胸腔左边的左心室（接主动脉）电压。

6.波形的出现时间

a)早搏、逸搏、插入性搏动。

b)逸搏时出现的差传是非时相性差传（与自动除极相关）

7.是否出现长间隙长间隙后的心律常可能为窦性的，应注意观察，确定为窦性后可作为基础参考。

8.有没有 P波没有看到 P波时，要注意有无 F、f波，F波锯齿最容易在 II、III、AVF导联可见，P波为正负双向时应测量 Ptf。实在看不到 P波时，应考虑完全窦性停搏、III度窦房传导阻滞、晚期心房颤动或用洋地黄治疗后（细颤）、高血钾时窦室传导（心房肌被麻痹，信号直接由前、中、后束下传）。

9.是不是窦性 P波

a)窦性 P波：L2直立、AVR倒置才可能是窦性的，V1可以单纯向

上、单纯向下、先上后下，但唯独不能先下后上（这可能是房性逸搏或房性早搏的表象）。II、aVL、V1、V2、V3中 P波可以直立、倒置、正负、负正，所以不能用来判断是否是窦性。

b)异位心房波出现后，应看 P-R：若 P-R>0.12，则经房室结下传；若 P-R<0.12，再看 P波，若 P波直立为室上性激动伴旁路，若 P 波倒置为房室交界区激动上传。

c)房颤：P波消失，代之以 f波，R-R间期绝对不规则。当看到无P并 R-R间期不规则时首先考虑房颤。

d)窦房结内发放窦性心律的部位，越接近窦房结头部 P波越高尖，越接近窦房结尾越矮。

e) 连在一起的 3个 P波各不相同时为房性紊乱节律。

f)慢室率房颤（细颤）易诊断为窦性停搏加交界性逸搏，须注意。

10.P波节律节律若是逐渐延长，最大的可能为窦性心律不齐。

11.P波速率

a)房性自主心律为 50-60次/分。

b)非阵发性房性心动过速心率 70-130次/分，130-160次/分为模糊阶段，阵发性房性心动过速心率 160-250次/分，房扑心率 250-350次/分，房颤心率 350-600次/分。

12.P波时程、振幅、形态、方向

a)房扑和房颤的鉴别主要看 P波而不是 R波。

b)交界性起搏的逆 P波，R-P'须小于 0.16秒。

c) P波高大时，有病史时诊断“右房肥大”，无病史时诊断“肺

型 P波”。

13.P-R间期是否延长或缩短

a)室性融合波：前有一个 P，P-R比正常短，QRS波介于正常与异常之间。

b)心率与 PR间期有关系，如心率 100次时，PR间期不可能到达

0.20秒，此时要诊断为传导阻滞。

14.P-R间期是否固定I度、II度房室传导阻滞可同时诊断。

15.P-QRS关系

a)传导阻滞时常是 P的数量多于 R。

b)只要有一次下传，则不能诊断为 III度传导阻滞。

c)心室最远点的激动传至交界处仅要 0.06秒，所以要发生室性融合波，要求室性异位搏动一定要出现在 P波到达心室前 0.06秒以后。

d)室早后增加一个逆 P，再接一个正常 R，是室性反复心搏。

e)房律慢于室律时，即使有房室传导阻滞，也不打三度房室传导阻滞，因为可能为室律干扰房下传，这也就是为什么三度房室传导阻滞时需要房律大于室律的原因。

f)房颤时不能诊断 I度房室传导阻滞；诊断 II度房室传导阻滞时是不分型的，看到一次逸搏心律就可诊断；一个也未下传时诊断III度房室传导阻滞。

16.QRS是否出现长短间隙

长短间隙出现，短间隙后的 QRS更容易为时相性室内差异传导。

17.QRS起始（与前一波关系，是否有病理 Q波或δ波）

病理性 Q波：宽大于 0.04s，高大于 R波 1/4，正常时 V1导联起始时绝不会出现。

18.QRS波时程、振幅、形态、方向

a)肢导联低电压：小于 0.1mv。

b)束支传导阻滞是前面急，后面缓；而预激综合征是前面缓，后面急。

c) QRS波电交替是心肌缺血的表现。

d) R波肥胖症，室速。

e)相性室内差异传导呈左束支图形时为病理性。

f)判断左右束支传导阻滞后应该再用电轴验证，若不符，应考虑不是束支阻滞的原因。

g)诊断完全右束支传导阻滞时无电轴要求，完右时电轴不一定右偏，因此完右时电轴也一定要左偏 45度时才能诊断完左。

h)分支阻滞时 QRS波时限不会变长。

i)左室高电压不等于左室肥大，左室肥大记分 QRS电压波峰增高，3分，前提要求； S-T段下移，洋地黄未用 2分，用 1分；电轴左偏-15到-30度，2分； QRS间期大于 0.10秒，1分； 5分可以诊断左心室肥大，4分可提示左心室肥大。左室高电压伴劳损（注意不是左室肥大伴劳损）的表现是左室高电压加 U波倒置。

j)右心室肥大电轴右偏（前提要求） V1表现 rS（轻度）、RS （中度）、RR'（M形，中度）、QR（重度）