心电图判读

心电图判读操作要点全面解读心电图，应遵循的步骤（每一个条目下是相关的技巧及心得汇总，系统学习请同时参考教科书）。

1.病人参数（年龄、性别、病史）2.心电图参数（走纸速度 0.04s、电压0.1mv）经常出现“减半描记”。

3.有没有波，有没有等电位线a) PR段在 T-P间隙不清楚时可替代等电位线。

b)水平长间隙超过 2.7s诊断全心静止，房颤时 R-R超过 2.7s 时诊断心室静止。

4.是不是心搏波（更换导联、定标、起搏器等）a)起搏器是钉样信号b)起搏器可能发生“频率奔放”。

5.是不是有异常的连接错误（如左右手接反）或生理变异（如右位心）a)左右手接反，则 I导联反向，II、III导联交换、AVL、AVR导联交换。

b)镜像右位心的本质，等同于正常人情况下的左右手接反，再加上胸导联接反。

所以在正常连接的情况下：① I、avR导联反；②原来该出现在 II导联上的波形出现在 III导联上，该 III导联的波形出现在 II导联上。

③原来该出现在 avR导联上的波形出现在 avL导联上，该 avL导联的波形出现在 avR导联上。

④最后再加上胸前导联原来从 V1到 V6逐渐升高的，现在变成逐渐下降～其中，一眼就可以看出来的就是胸导联 V1到 V6的走势相反～右位心和心电图左右手接错这两个情况是需要鉴别的，因为他们都有左右手接反的表现，但心电图左右手接错时胸导联 V1到 V6是正常的样子，而右位心时胸导联 V1到 V6是相反的样子。

右旋心与镜像右位心相比，没有左右心室的交换，窦性心律方向在 I导联上不变，avR导联上反向。

镜像右位心 V1到 V5导联测出的是在胸腔左边的右心室（接肺动脉）电压；而右旋心 V1到 V5导联测出的是在胸腔左边的左心室（接主动脉）电压。

6.波形的出现时间a)早搏、逸搏、插入性搏动。

b)逸搏时出现的差传是非时相性差传（与自动除极相关）7.是否出现长间隙长间隙后的心律常可能为窦性的，应注意观察，确定为窦性后可作为基础参考。

8.有没有 P波没有看到 P波时，要注意有无 F、f波，F波锯齿最容易在 II、III、AVF导联可见，P波为正负双向时应测量 Ptf。

实在看不到 P波时，应考虑完全窦性停搏、III度窦房传导阻滞、晚期心房颤动或用洋地黄治疗后（细颤）、高血钾时窦室传导（心房肌被麻痹，信号直接由前、中、后束下传）。

9.是不是窦性 P波a)窦性 P波：L2直立、AVR倒置才可能是窦性的，V1可以单纯向上、单纯向下、先上后下，但唯独不能先下后上（这可能是房性逸搏或房性早搏的表象）。

II、aVL、V1、V2、V3中 P波可以直立、倒置、正负、负正，所以不能用来判断是否是窦性。

b)异位心房波出现后，应看 P-R：若 P-R>0.12，则经房室结下传；若 P-R<0.12，再看 P波，若 P波直立为室上性激动伴旁路，若 P 波倒置为房室交界区激动上传。

c)房颤：P波消失，代之以 f波，R-R间期绝对不规则。

当看到无P并 R-R间期不规则时首先考虑房颤。

d)窦房结内发放窦性心律的部位，越接近窦房结头部 P波越高尖，越接近窦房结尾越矮。

e) 连在一起的 3个 P波各不相同时为房性紊乱节律。

f)慢室率房颤（细颤）易诊断为窦性停搏加交界性逸搏，须注意。

10.P波节律节律若是逐渐延长，最大的可能为窦性心律不齐。

11.P波速率a)房性自主心律为 50-60次/分。

b)非阵发性房性心动过速心率 70-130次/分，130-160次/分为模糊阶段，阵发性房性心动过速心率 160-250次/分，房扑心率 250-350次/分，房颤心率 350-600次/分。

12.P波时程、振幅、形态、方向a)房扑和房颤的鉴别主要看 P波而不是 R波。

b)交界性起搏的逆 P波，R-P'须小于 0.16秒。

c) P波高大时，有病史时诊断“右房肥大”，无病史时诊断“肺型 P波”。

13.P-R间期是否延长或缩短a)室性融合波：前有一个 P，P-R比正常短，QRS波介于正常与异常之间。

b)心率与 PR间期有关系，如心率 100次时，PR间期不可能到达0.20秒，此时要诊断为传导阻滞。

14.P-R间期是否固定I度、II度房室传导阻滞可同时诊断。

15.P-QRS关系a)传导阻滞时常是 P的数量多于 R。

b)只要有一次下传，则不能诊断为 III度传导阻滞。

c)心室最远点的激动传至交界处仅要 0.06秒，所以要发生室性融合波，要求室性异位搏动一定要出现在 P波到达心室前 0.06秒以后。

d)室早后增加一个逆 P，再接一个正常 R，是室性反复心搏。

e)房律慢于室律时，即使有房室传导阻滞，也不打三度房室传导阻滞，因为可能为室律干扰房下传，这也就是为什么三度房室传导阻滞时需要房律大于室律的原因。

f)房颤时不能诊断 I度房室传导阻滞；诊断 II度房室传导阻滞时是不分型的，看到一次逸搏心律就可诊断；一个也未下传时诊断III度房室传导阻滞。

16.QRS是否出现长短间隙长短间隙出现，短间隙后的 QRS更容易为时相性室内差异传导。

17.QRS起始（与前一波关系，是否有病理 Q波或δ波）病理性 Q波：宽大于 0.04s，高大于 R波 1/4，正常时 V1导联起始时绝不会出现。

18.QRS波时程、振幅、形态、方向a)肢导联低电压：小于 0.1mv。

b)束支传导阻滞是前面急，后面缓；而预激综合征是前面缓，后面急。

c) QRS波电交替是心肌缺血的表现。

d) R波肥胖症，室速。

e)相性室内差异传导呈左束支图形时为病理性。

f)判断左右束支传导阻滞后应该再用电轴验证，若不符，应考虑不是束支阻滞的原因。

g)诊断完全右束支传导阻滞时无电轴要求，完右时电轴不一定右偏，因此完右时电轴也一定要左偏 45度时才能诊断完左。

h)分支阻滞时 QRS波时限不会变长。

i)左室高电压不等于左室肥大，左室肥大记分 QRS电压波峰增高，3分，前提要求； S-T段下移，洋地黄未用 2分，用 1分；电轴左偏-15到-30度，2分； QRS间期大于 0.10秒，1分； 5分可以诊断左心室肥大，4分可提示左心室肥大。

左室高电压伴劳损（注意不是左室肥大伴劳损）的表现是左室高电压加 U波倒置。

j)右心室肥大电轴右偏（前提要求） V1表现 rS（轻度）、RS （中度）、RR'（M形，中度）、QR（重度）k)左前分支阻滞 II、III导联 Sr型，SIII大于 SII SII大于SIII时是假左偏真右偏19.QRS电轴（I和 III，或 I和 AVF）I、III导联快速大致判断电轴 I(+2X)，III(+X)，电轴 0度；I(0)，III(-X)，电轴-90度。

I绝对值为正，III绝对值为负时，比较绝对值 III<0.5I不偏III>0.5I左偏 III>1.0I左偏 30度 III>1.5I左偏 45度——诊断左前分支阻滞 III>2.0I左偏 60度20.QRS递变和旋转（V1-V6） V1-V6上 R波递增不良意义等同于病理性 Q波和心室梗死。

21.QRS节律和速率非阵发性室性心动过速与加速性室性逸搏，两者基本是等同的，稍提早的可以诊断前者，稍延迟的可以诊断后者。

22.ST-T改变a) J点后 0.04s是 ST段标准测量点，V1、V2、V3导联需要抬高0.3mv以上，其它导联抬高（AVR压低） 0.1mv才是异常。

b) ST段在任何导联上压低超过 0.05mv就算压低。

c) T波高尖：大于 R波 1/2，不仅看是不是大于 R波 1/2，还需要看形态。

d) T波低平：小于 R波 1/4。

e) T波在 V1，V2，V3以外的导联应同主波同向。

f)陈旧性心梗时，T波可以倒置（但不能太深太大），此时诊断为缺血。

g)心包积液的 ST段升高应该是所有导联（除 avR）都升高。

h)早期复极综合症：主要是年轻人发生，尤其是黑种人，表现为除极过早、除极波和复极有重叠，J点抬高，特别在窦缓时明显，心率变快后 ST段就不再抬高了。

i)低钙时，ST段水平延长至大于 0.16s（四小格）23.U波a) T波结束后半至一小格是 U波。

b)低钾时，T波低平，U波大于 T波，可有 TU融合。

24.有关定位诊断a)室性早搏的定位：V1前半部（向上为左心，向下为右心），II，III，AVF（向上为上半部，向下为下半部），V1整体（向上为游离壁，向下为室间隔）。

b)预激综合征的定位：V1除去δ波的 QRS前半部（向上为左心，向下为右心），II，III，AVF（向上为上半部，向下为下半部），V1上的δ波（向上为游离壁，向下为室间隔）c) V1、（V2、V3）间壁，V3、V4、（V5）前壁，侧壁 I、aVL、V5、V6，下壁 II、III、aVF，后壁 V7、 V8、V9。

25.有关概率a)“相性室内差异传导”85%是“右束支传导阻滞”。

b)“阵发性室上速”常常突发突止。

c)没有“不完全性左束支传导阻滞”。

d)“完全右束支传导阻滞”常伴“左前分支传导阻滞”，因供应它们的为同一冠脉。

e) “电轴-90度”是常为“左前分支传导阻滞”。

f)房颤下，发生差异传导的 QRS波群不固定，图形相似，但不完全相同，联律间期多不同；而发生异位搏动的 QRS波群图形固定，相同（一源一形、多源一形）或不同（多源多形），联律间期多相同。

g) “预激综合征”时 ST段压低时不能诊断为心梗。

h)“间歇性预激综合征”常不会单独出现。

i)出现心室夺获、房室分离、室性融合波三者任一时，可诊断“室性心动过速”。

j)看到宽大的QRS波既不像左束支传导阻滞，又不像右束支传导阻滞时，要考虑“室性心动过速”k)双向室性心动过速，最常见的是室上速伴完全右束支传导阻滞或伴左前分支传导阻滞，或交替阻滞。

l)分支阻滞时 ST-T应是正常的。

m)下壁心梗时 V2出现倒置时要考虑后壁。

n)室上速心率很规则，窦速和室速相对不规则。

26.有关报告a)异常心搏大于 6次/分为频发，小于 6次/分为偶发，或者见到一个为偶发，见到多个为频发。

b)房颤：振幅大于 0.3mv为粗颤，为早期房颤；振幅小于 0.1mv 为细缠，为晚期房颤。

房颤时心率应记录为“最快...最慢...平均...”。

房颤时不诊断“早搏”或“期前收缩”。

c)逸搏：出现一次和两次。

逸搏心律：出现连续三次及以上。

d)室早：一正常一室早称为室早二联律，两正常一室早称为室早三联率，一正常两室早称为室早成对出现。

出现更多则应诊断为室速。

e)预激综合征分型，胸导联，A型 V1-V5全上，B型 V1上，V5V6下，C型 V1上，V5V6出现 Q波。

27.想象这些心电图诊断的形态，复习其诊断及鉴别诊断的要点a)过缓的房性逸搏心律b)正常心率范围/快室率/慢室率房颤c)加速的室性逸搏心律d)房颤伴相性室内差异传导e)房颤伴室性异位搏动f)房颤伴室性心动过速g)房颤伴束支传导阻滞h)房颤伴预激综合征i)房室折返性心动过速伴部分差异传导j)加速的并行室性逸搏心律。