妊娠剧吐的补液治疗.ppt

病例二
急诊检查： 尿酮体++++， K+3.2mmol/L， 肝功能正常。
病例二
治疗如下： （1）少量多餐，包括电解质和维生素， （2）补液qd： GS 1000ml， GNS 1000ml， 平衡盐 1000ml， KCl 4g， VC/VB6/VB1。
病例二
第二天：可进食，尿酮体-，尿糖2+， K+正常。 第三天：进食增加，K+减为3g， 第四天：液体减为2000ml，K +减为2g， 第五天：1000ml液体后出院。 （没有用过氨基酸和脂肪乳）
八、辅助药物注意事项
在糖分、水和电解质没有补足的情况 下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只会加重 肝脏负担，加重酸中毒，使病情越发严重， 是必须严格禁止的。
九、实验室检查
妊娠剧吐的实验室检查也很简单。 评估多次需qd的：尿常规（重点是酮 体），电解质包括K+、Na + 、Ca + + 。 评估不止一次但无需qd的：肝肾功能。 评估1次的：甲状腺功能。 血气分析一般不需要。
天加重7天，体重下降10kg，外院住院补液 使用氨基酸脂肪乳治疗7天，病情加重，并 发肝功能损害（ALT/AST：300/200U/L）、 甲状腺功能紊乱（甲亢状态）及贲门粘膜 撕裂，夜间急诊转来。
病例一
外院的治疗情况： （1）禁食， （2）补液情况qd，GS500ml+1g/Cl， 平衡盐500ml+1gKCl，脂肪乳+氨基酸 （3）易善复口服护肝。
一、原则
首先是快速补足糖分，以此解决因能量 不足引起的白蛋白分解、脂肪动员产生的酮 症酸中毒及缓解肝脏负担。一直补足到尿酮 体阴性（此时尿糖可达++～+++）。
这是最最基础的。 其次是补足总液体和补足钾。
二、方法
通过病程、体重下降情况和皮肤等外在 表现判断患者失水和脱水情况，补足总液 体量每日＞3000ml，注意糖盐的配搭。
病例三
患者，女性，28岁，个体户，停经12周，反复 恶心、呕吐月余来诊。LMP：2011年12月1日，患 者停经45天时自测妊娠试验阳性，孕50天时出现早 孕反应，恶心、呕吐、厌食，饮食习惯改变，喜食 酸辣，因为体重不增反而下降到卫生院就诊，行B 超检查提示宫内早孕，约7周，可见心管搏动，给 予静脉点滴氨基酸，能量合剂，肌注爱茂尔针，症 状有所缓解，1周前因在医院照顾住院手术的母亲6 天，没有休息好，饮食不规律，上述症状加重，出 现持续性呕吐，食入即吐，每次进食不到半小时就 全盘托出，伴头晕、乏力，前来就诊。
另一种情况： 因入院前丢失量过多，入院后持续剧
吐，每日补K + 3g 7天后复查血K +2.8-3mmol/L。
这是补充量＜已经丢失量+继续丢失量的表现。
小结：
这两个例子的对比为的是说明掌握补液 原则的重要性。
至于妊娠剧吐的确切机制现在还没有弄 清楚补好液体很多人的剧吐也会好转，为 什么会这样原理也不是很清楚，以上涉及 危险分层、病生和器官、代谢、分子观念。
三、补液计量依据
长时间剧吐的患者，因为有机体的代偿， 其全身实际丢失的水和电解质以及由此而 来的需要量，远远超过我们从血清指标估 算的缺乏量。
再次是其他电解质、酸碱平衡和维生素。
四、补钾的方法
评估已经丢失量+预计继续流失量，剧 者一天4～5g都不为多，以动态血钾为指标， 只要液体足量，维持尿量，确保无肾衰， 并有血钾监测，完全可以无视“见尿补钾” 这一传统说法。
T36.8℃ R 20次/分 HR 82次/分 BP 95/70mmHg 体型肥胖，精神差，倦怠，脸色苍白，全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染， 双眼睑无水肿，全身浅表淋巴结无肿大，甲床尚红润，心肺（-）子 宫增大与停经月份相符，腹壁静脉无曲张，双下肢无水肿。外生殖器 未查。 • B超提示：单活胎，孕12周，胎儿及其附属物正常。 • 诊断：妊娠剧吐
五、注意事项
注意生理盐水虽然是等张溶液但并非等 渗溶液（高氯）。
建议多使用平衡盐溶液。
六、关于酸中毒的处理
酸中毒的起源是脂肪动员酮体生成，只 要糖补足了，自然就会纠正，碳酸氢钠很 少需要用，否则会反反复复酸中毒。
“宁酸而勿碱”，关键在于要去除基 础病因。
七、其他辅助药物
VB6是妊娠剧吐最基础的止吐药物。 VC、VB1等水溶维生素必须补充。 其他的各种伎俩和辅助用药，成分，品种， 类型，剂量，用的多和少，根据每个人的习惯 爱怎么用就怎么用，只要胆子够大敢保证安全。 不用也可以。 我建议不要用，首先益处并非显著，其次 相当于增加了变异因素，不利于对病情的判断， 第三安全性不明确，
十、评估和治疗的要点
补充量=已经丢失量+继续丢失量； 能量代谢（葡萄糖）； 水分代谢（脱水缺水）； 电解质代谢（K+首当其中）； 循环灌注（肝损害，肾损害）； 酸碱平衡（酮症）； HCG的类TSH作用并发甲亢状态； 持续剧吐的应激状态。
十一、病例分析
• 病例一： 女，35岁，第二胎，孕70天，剧吐20
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病例一
入院时检查： 血 K+2.8mmol/L， 尿酮体++++
病例一
急诊处理： GNS 500ml+1gKCl，快速滴完。 GS 500ml+VB6+Vc快速滴完， 复方氯化钠500ml+1gKCl，维持。
病例一
“后续”治疗如下： 每日给GS 1000ml， 平衡盐500ml， NS 500ml， KCl 2g， 维生素， 一周后无好转，加用氨基酸。
病例一
一周的结局： 仍无好转。 还出现了低氯低钾性碱中毒
病例一
最后（更改）方案： （1）禁止禁食，少量多餐，根据个人喜好 （2）补足糖分和总液体量， （3）补足K+，每日>3g。 调整用药：
每日液体补足3000ml，KCl 4g。 结局：
三天后好了，痊愈出院。
病例二
病例二： 23岁，初孕65天，剧吐2周加重3天。 几无进食，体重下降6kg， 7天前外院曾用氨基酸及少量补液1次， 因依从性问题未继续。
病例三
• 发病来饮食，睡眠欠佳，无法胜任日常的工作，以至于连童装店都关 闭了；大、小便正常，阴道无血性分泌物、无阴道排液，无腹痛、腹 泻。
• 既往史：体健，否认肝炎、结核病史。 • 药物过敏史：无 • 经、带、胎产史：G2P1 第一胎系足月剖腹产，男孩，发育正常，现
已4岁。经型：15岁 27～30天/7天，平时白带量不多，颜色正常。无 痛经史。 • 体格检查：