《老年科护理查房》PPT课件

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身体评估
T : 36.5℃，P : 78次/分，R :24 次/分，BP :125/79 mmHg
右侧臀部可见5.3cm*10cmIII期压疮，有淡黄色脓性分泌 物渗出伴有臭味。右侧髋部可见2.5cm*4.5cmII期压疮， 肉芽组织呈鲜红色，无渗出。
右下肢轻度浮肿，左下肢重度浮肿，末梢循环差，左下肢 活动受限，触痛，皮温增高，左下肢皮肤色素沉着，双侧 下肢周径差＞1cm。
接诊医生：李前前
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入院处置
1、遵医嘱予一级护理病重，氧气2L/MIN吸入，心电监护 应用，建立静脉通路，给予抗感染、止咳化痰、抗凝等 对症处理，抽血完善相关检查。 2、压疮处给予换药护理，予气垫床应用，指导翻身拍背。 3、予左下肢给予抬高，指导家属勿按摩，禁热敷患肢。 4、加用床栏看护，防坠床防跌倒，告知家属留2人陪护， 给予心理疏导，缓解紧张情绪，做好入院宣教，家属表 示理解，积极配合治疗。
老年科护理查房
2015.06.25 许慧
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01 病例导入
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情景模拟
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下肢静 脉血栓 肺部感
染 压疮
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基本信息
姓名 ： 张凤兰 性别 ： 女 年龄： 81岁 入院日期 ： 2015.06.16 入院诊断： 1.左下肢静脉血栓形成；
2.压疮； 3.肺部感染； 4.下肢动脉硬化伴斑块 形成； 5.脑动脉供血不足
2、抬高患肢：用软枕垫于双下肢，高于心状水平面20~30cm，功能位 摆放，禁忌按摩、禁忌冷热敷患肢，禁忌患侧输液，选择合适部 位静脉穿刺，规范留置针使用。
3、非药物措施：治疗时多与患者沟通，抚摸患者的手，鼓励家属多 与患者交流，转移其注意力。
4、遵医嘱给予活血化瘀等对症治疗. 。
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主要护理问题一
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诊疗计划
1.一级护理，病重，吸氧、心电监护，给予心理护理，防 坠床。 2.完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质等。 3.给予左氧沙星抗感染、氨溴索止咳化痰、依诺肝素抗凝、 血塞通、舒血宁活血化瘀、奥美拉唑护胃、呋塞米利尿、 营养支持对症处理。 4.请示上级医师指导诊疗。 5.告知家人病情，感染进一步加重，并发呼吸、循环多器 官衰竭潜在风险，家人表示理解已知，签知情同意书及病 重通知单。
指导患者有效咳嗽咳痰，指导家属正确叩背方法。
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主要护理问题三
护护理理诊诊断断： 知识缺乏 与缺乏疾病的相关知识有关
护理目标 日常
患者及家属掌握相关疾病注意事项及基本的
护理措施
护理措施 。
1.向病人及家属介绍疾病相关知识，加强家属的疾病认知。
2.教会患者家属护理长期卧床患者的日常护理措施及注意事项， 动态评估患者及家属的掌握及依从情况。
护护理理诊诊断断： 护理目标
有继发感染的风险 与带入性创面有关 感染得到控制
护理措施 1、气垫床、翻身枕、浴巾应用。
2、压疮创面按需换药，观察伤口情况。
3、Q2H轴线翻身叩背，教会患者家属正确的叩背手法，指导患者有效 咳嗽咳痰。鼓励患者多饮水，清淡易消化饮食。
4、保持床单元及皮肤清洁干燥，及时更换病号服。患者尿失禁，于 6.18予保留导尿，高举平台法妥善固定，告知家属定时夹闭、防 拔管脱管。
进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上 15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm 即考虑有临床意义。
测量腿围
抬高双下肢
规范穿刺部位
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主要护理问题一
护护理理评评价价
日期
06.18 19
20
21
22
左小腿围
32.5
32
32
漏测
31
（CM）
左大腿围
48.5
48
48
漏测
47
（CM）
右小腿围
接诊护士：马春艳
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02 临床护理
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主要护理问题一
护理诊断 护理目标
疼痛、肿胀 与深静脉回流受阻有关。 疼痛、肿胀症状好转
护理措施
1、观察患者皮肤的温度、色泽、弹性和感觉，评估压痛的部位、程 度和动脉搏动情况，及时记录和分析患肢肿胀情况，每天定时、 定人、定部位测量下肢周径，做好记录并与前一天的数据对比。 （来时右下肢轻度浮肿，左下肢重度浮肿，末梢循环差，左下肢 活动受限，触痛，皮温较高，左下肢皮肤色素沉着，双侧下肢周 径差＞1cm。）
31
（CM）
30.5
30
漏测
29
。右大腿围 （CM）
38.5
38
37.5
漏测
37
23
24
31
30
47
46.5
29
28
37
37
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主要护理问题一
06.16~06.18 疼痛评分4分, 06.19~06.24 疼痛评分2分
左侧下肢皮肤温度逐渐下降， 色素沉着减轻，弹性良好。
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主要护理问题二
3.做治疗和抽血化验、彩超检查、DX检查前向患者及家属做好解 释工作。
4.安慰体贴病人，认真倾听取主诉并及时给予反馈，使其树立战 胜疾病的信心。
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简要病史
入院方式：轮椅推入
意识状态：清楚
自主能力：完全不能自理 患者于1月前左下肢外伤后未予治疗,一直卧床，20天前
患者开始出现下肢浮肿，左下肢明显活动受限，疼痛明显 ，稍感头晕，无头痛，左上肢肢体明显活动障碍，无言语 不清及口角歪斜，无饮水反呛及吞咽困难，无昏迷、抽搐 ，未予重视，下肢浮肿进一步加重，今天来我院求治。
5、按时执行各项治疗，严格控制滴速。
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主要护理问题二
翻身扣背
压疮换药
高举平台固 定尿管
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主要护理问题二
护理 6.17
评价
左侧 臀部 压疮
6.20
左侧 髋部 压疮
6.23
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6.25
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主要护理问题二
护护理理评评价价 06.16实验室检查示中性粒细胞百分比79.80% ↑, 06.20实验室检查示中性粒细胞百分比76.61% ↑. 06.23患者主诉痰较前减少、自主咳痰困难。加强翻身叩背，
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社会支持及心理评估
家庭支持：一般 经济支持：良好 患者心理：痛苦貌、焦虑、恐慌
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实验室检查
DX检查报告：左侧股骨粗隆间骨折
血管超声检查报告：双下肢动脉粥样硬化伴散在小斑块形 成左侧髂外静脉、左下肢股总、股深、股浅、腘及部分胫 后静脉血栓形成左下肢皮下软组织水肿。
血常规示中性粒细胞百分比79.8% ↑，查超敏C反应蛋白 23.19mg/L↑ ， 二 氧 化 碳 32.1mmol/L↑ ， D-D 二 聚 体 5.58mg/L ↑，N端脑利钠肽1340.0pg/ml ↑。查肝肾功能、 电解质、血糖、血凝分析、肌钙蛋白未见明显异常。