201X常用护理诊断依据和护理措施

护理诊断依据和护理措施——睡眠紊乱

【定义】

由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

【依据】

主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

【相关因素】

1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）

2.与焦虑或恐惧有关；

3.与环境改变有关；

4.与治疗有关；

5.与持续输液有关。

【预期目标】

1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。

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【护理措施】

1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：

⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。

⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。

2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

5.提供促进睡眠的措施，如：

⑴睡前减少活动量。

⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。

⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。

⑷给予止痛措施和舒适的体位。

⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。

⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

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6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。

8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。

护理诊断依据和护理措施——躯体移动障碍

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【定义】

个体独立移动躯体的能力受限。

【依据】

1.不能有目的的移动躯体；

2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。

【相关因素】

1.与体力和耐力降低有关。

2.与疼痛和不是有关。

3.与意识障碍有关。

4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。

【预期目标】

1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

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2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。

3.病人在帮助下可进行活动。

4.病人能独立进行躯体活动。

【护理措施】

1.评估病人躯体移动障碍的程度。

2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。

3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。

4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

5.在移动病人时保证病人安全。

6.预防不活动的并发症，如：

⑴保持肢体功能位。

⑵协助病人经常翻身，更换体位。

⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。

⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。

⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。

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⑹采用预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。

7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。

护理诊断依据和护理措施——自理缺陷

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【定义】

个体处于不能独立完成自理活动的状态。【依据】

不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。

【相关因素】

1.与体力或耐力下降有关。

2.与意识障碍有关。

3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

4.与骨折有关。

5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。

6.与卧床有关。

7.与精神障碍有关。

【预期目标】

1.病人能够安全地进行自理活动。

2.病人能恢复到原来的生活自理水平。

3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

4.病人能够达到最佳的自理水平。

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【护理措施】

1.评估病人的自理能力。

2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。

4.提供病人适合就餐的体位。

5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。

6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。

护理诊断依据和护理措施——皮肤受损

【定义】

个体的皮肤已有损伤。

【依据】

1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

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2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因素】

1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。

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2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。

3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。

4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。

5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。

6.与皮肤水肿有关。

7.与恶液质有关。

8.与放射治疗有关。

9.与皮肤感觉障碍有关。

10.与瘙痒有关。

【预期目标】

1.破损皮肤不出现继发感染。

2.不出现新的皮肤损伤。

3.破损皮肤愈合。

4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。

【护理措施】

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