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心脏瓣膜病
? 二尖瓣狭窄 ? 二尖瓣关闭不全 ? 主动脉瓣狭窄 ? 主动脉瓣关闭不全
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心脏瓣膜病
概述
指由心脏瓣膜存在结构和（或）功能异常，是 一组重要的心血管疾病。病因有炎症、粘液样变性 、退行性改变、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原 因，可导致心脏结构改变及功能失常，出现心衰、 心律失常等表现。
在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。
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二尖瓣狭窄的心脏体征
1、 心尖搏动正常或不明显 2、 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，
提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵 硬，则第一心音减弱，开瓣音消失 3、心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，特点是 低调、中晚期、呈递增性、局限、不传导、 常可伴震颤，以左侧卧位、呼吸末及活动 后明显。 ※
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肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征
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二尖瓣狭窄
胸片后前位（前图）示两肺 瘀血。两肺门大而模糊。心 脏如梨状。心尖位于横膈之 上。肺动脉段及左心耳段均 膨出。主动脉球大小如常。 左侧位（右图）示食管左心 房段有明显压迹。食管与心 后缘间有一透亮三角区。表 明无左心室增大。
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心脏彩超可见 二尖瓣前叶活动 曲线呈“城墙样” 图形，前后瓣叶 呈同向运动，前 叶增厚，开放受 限，左房增大， 可测量瓣口面积 大小及观察瓣膜 与瓣下结构改变。 准确判断狭窄严 重程度。 *
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
治疗 介入和手术治疗
1、经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯MS的首选方法。 2、闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术 相似。 3、直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房
内有血栓或狭窄的患者。
4、人工瓣膜置换术：适应证为：
1、严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形。 2、合并明显二尖瓣关闭不全者。
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
治疗 并发症的处理
1、大量咯血：应取坐位，镇静，利尿。 2、急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。 3、心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。 4、预防栓塞：有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左心房内附
壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。 5、右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛。
大量左至右分流的先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）。
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
并发症
1、心房颤动：为相对早期的常见并发症，可使心排血 量减少20%。
2、急性肺水肿：为重度MS的严重并发症。 3、血栓栓塞：20%的患者可发生体循环栓塞, 80%的体
循环栓塞患者有心房颤动。 4、右心衰竭：为晚期常见并发症。 5、感染性心内膜炎：较少见。 6、肺部感染：常见。
肺血管床的闭塞性改变
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
正常成人 二尖瓣口面积为4-6cm2 轻度狭窄1.5-2cm2 中度狭窄1.0-1.5cm2 重度狭窄<1.0cm2
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
※ 病理生理
MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响： 左心房压升高对肺循环的影响： 肺动脉高压对右心室的影响： 严重MS时可有左心室的失用性萎缩 所以， MS主要累及左心房与右心室。
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
2、血性痰或带血丝痰：呼吸道感染； 3、胶冻状暗红色痰：肺梗死伴咯血； 4 、粉红色泡沫状痰：急性肺水肿 ●血栓栓塞：合并房颤者发生，15-20%死亡率。
●其它：声音嘶哑、吞咽困难、消化道症状、胸痛。
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※临床表现
体征
重度二尖瓣狭窄 ：二尖瓣面容（ 双颧绀红）；剑 突下收缩期抬举 样搏动；右心衰 体征。
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实验室和其他检查
1、X线检查：左心房增大、“双心房影”、右心室增 大、肺动脉干和肺动脉扩张、肺淤血。
2、心电图：二尖瓣型 P波、电轴右偏、右心室肥厚 3、超声心动图：是明确和量化 MS的可靠方法。
M 型：EF斜率降低， A峰消失 二维超声：了解瓣叶瓣口情况 4、心导管检查：
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正常心影
风湿性心脏病MS
1、胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动； 2、P2亢进； 3、Graham Steell杂音:是二尖瓣狭窄患者肺动脉压增高、
肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对性关闭不全时，肺动脉 瓣听诊区出现叹气样舒张期反流性杂音。 4、右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，三尖瓣听诊区可闻 及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
诊断和鉴别诊断
※诊断 --心尖区有隆隆样舒张期杂音伴 X线或心电图示左
心房增大，一般可诊断，超声心动图检查可确诊。
鉴别诊断 --心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况：
1、Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 ,柔和,递减型舒 张中\晚期杂音,无震颤. 2、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变 3、经二尖瓣口的血流增加时，见于严重二尖瓣反流、
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
病因
最常见 ：风湿热 其它：老年性二尖瓣环或环下钙化、先
天性畸形、类癌瘤或结缔组织病
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
※病理生理
二尖瓣
瓣膜交界处30%
风湿热
结构 粘连
瓣叶游离缘15% 腱索10%
MS
融合
以上部分的结合
左心房扩大及其所致的左主支气管升高
左心房壁钙化
左心房附壁血栓形成
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二尖瓣狭窄患者的肺动脉高压原因：
1、升高的左房压被动后向传递； 2、左房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩； 3、长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器
质性闭塞改变。
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
※临床表现 症状（中度狭窄以上才出现）
●呼吸困难：为最常见的早期症状 ●咳 嗽：常见，有的患者在平卧时干咳 ●咯 血： 1、大咯血：支气管静脉破裂；
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
治疗
一般治疗 1、预防风湿热复发 2、预防感染性心内膜炎 3、避免剧烈体力活动，定期复查 4、限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免急性
感染、贫血等
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二1.青霉素：有明确风湿热病人，每月肌注长效青
霉素 120万单位至 18岁； >18岁且无心脏受累 的风湿热患者长效青霉素至少 5年，有心脏受累 者应延长至终生。 2.消除感染病灶：彻底治疗急性链球菌感染，手 术摘除反复感染的扁桃体；术前 1天及术后 3天 用青霉素预防感染。