COPD患者围术期麻醉管理

COPD患者围术期麻醉管理
▪ 在高原医学中，富氧环境是麻醉科医生的有力帮手。COPD患者 经气管插管，纯氧治疗两、三个小时后，肺功能可以得到提升。 因此，全麻不仅为手术创造条件，也为患者进行了通气治疗。但 麻醉科医生同时需要警惕高浓度吸氧可能导致二氧化碳潴留的风 险。
COPD患者围术期麻醉管理
▪ 麻醉评估 ▪ 麻醉评估包括病史回顾、体格检查和实验室检查。病史是重中之
高原低氧环境对呼吸系统的影响
▪ 慢性缺氧造成肺组织结构发生改变，而肺组织改变将直接影响通 气和换气功能，表现为呼吸频率、功能残气量（FRC）、残气量 （RV）、肺总量（TLC）增加，肺活量（VC）下降，肺呈过度 充气状态。
▪ 慢性缺氧引起肺血管结构重建、肺循环阻力增加、压力增高导致 右心功能损害（肺心病），使全麻后患者更易发生肺不张、肺炎 等并发症，因此围手术期管理尤为重要。
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▪ 麻醉前准备 ▪ 麻醉前准备包括非药物治疗、药物治疗和氧疗。非药物治疗又包
括戒烟、加强营养支持和康复锻炼三方面内容。
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▪ 戒烟 吸烟是诱发COPD的重要原因之一。此外，吸烟本身也导 致围术期并发症和死亡风险增加。戒烟会给COPD患者带来诸多 益处，包括缓解临床症状、减轻炎症反应和降低心血管合并症风 险，但是急诊手术患者术前无法戒烟（表3）。因此，临床医生需 要加大戒烟的宣传力度，普及不吸烟和戒烟对身体有益的理念。
高原低氧环境对呼吸系统的影响
▪ 高原地区罹患呼吸系统疾病者人数众多，经胸片检查发现几乎每 个患者肺部都存在或轻或重的病变：从最初仅有多痰症状演变成 肺动脉高压和肺心病，更有甚者，到了晚期咳不出痰，从而导致 无菌性炎症，这才是最可怕的。呼吸系统疾病高发给高原地区的 麻醉科医生带来严峻的挑战。
高原低氧环境对呼吸系统的影响
重，麻醉科医生要了解患者的咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，吸 烟史、疾病诱发及缓解因素和治疗史，重点要了解咳嗽持续的时 间，烟龄以及痰量。
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▪ 青海地区的儿童有一个特殊病史——唇腭裂，可能与高原缺氧或 是先天不足有关。唇腭裂手术要求在儿童半岁之内进行，但是到 了冬天，几乎所有儿童都会出现肺部症状。如果因为呼吸系统疾 病，患儿未能得到及时的外科干预治疗，这对患儿一生都会有影 响。
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▪ 肺灌注显像可预测肺切除后肺功能，即FEV1的术后预测值 （PPO—FEV1）。PPO—FEV1＜1L提示术后肺部并发症明显增 高，对于术前存在肺部病变的肺叶切除患者，PPO—FEV1比 FEV1更加敏感。
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▪ 麻醉方法 ▪ 麻醉方法选择的原则为呼吸循环干扰少、止痛和肌松效果好、手
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▪ 祛痰药 针对慢性支气管炎和COPD患者，只要有明确的咳嗽、 咳痰症状，肺部CT有支气管扩张表现，肺功能在GOLD 2级以上， 伴有或不伴有相关呼吸困难症状均应长期应用祛痰药物。祛痰治 疗可减轻症状，减少COPD急性加重，部分改善肺功能。术前祛 痰治疗配合心肺功能训练可以降低术后肺部并发症发生率。
▪ 对其他患者人群的研究也显示复合硬膜外麻醉（镇痛）具有一定 的优势。对于必须采用全身麻醉的COPD患者，情况允许时建议 复合硬膜外麻醉。
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▪ 全身麻醉VS神经阻滞—全身复合麻醉 椎旁阻滞复合全身麻醉可 用于腹部手术麻醉；腰骶丛或其他外周神经阻滞复合全身麻醉可 用于下肢手术麻醉。
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COPD患者围术期麻醉管理
▪ 糖皮质激素 COPD急性加重者常在支气管扩张剂基础上加用糖 皮质激素，可减轻气道炎症反应和应激反应；首选吸入治疗，也 可全身给药。
▪ 术前1周使用布地奈德并配合使用支气管扩张药可以显著改善肺功 能并减轻症状，可有助于降低术后肺部并发症的发生率。长期使 用激素治疗需警惕潜在风险，如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等 问题。
COPD患者 围术期麻醉 管理
副标题
前言
▪ 当今，慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成为老年人常见病之一， 在青海地区尤为多见。晚期COPD患者出现重度阻塞性通气功能 障碍、通气血流比例失调和肺功能低下的情况，给麻醉科医生的 围术期管理带来困难。
▪ COPD是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可 逆，呈进行性发展。其确切病因尚不清楚，但部分学者认为， COPD与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
▪ 氧化应激使肺组织产生炎症基因被激活，抗蛋白酶失活，刺激粘 液高分泌，糖皮质激素的抗炎活性下降等不利影响。
病因
▪ COPD的病理生理改变包括气流受限、气体限闭、气体交换异常、 粘液高分泌、纤毛功能障碍、肺动脉高压和系统性效应。
▪ 虽然在COPD的发生和发展过程中存在支气管内炎症细胞聚集、 粘液分泌、血浆渗出物、中央和外周气道平滑肌收缩以及运动时 肺动态充气过度等可逆因素，但由于气道纤维化性、肺泡破坏使 弹性回缩力减弱、肺泡支撑破坏使小气道关闭等不可逆因素的作 用，COPD气流受限是不完全可逆。
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▪ 体格检查包括体型及外貌、呼吸情况和胸部听诊。实验室检查包 括血常规、心电图和血气分析。实验室检查只是判断病情的依据， 并不是判断手术能否进行的关键。部分高龄患者无法进行肺功能 检查，可尝试屏气试验、测量胸腔周径、吹火柴试验和吹气试验 等简易肺功能试验（表4）。
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▪ 因此，对于COPD患者，条件允许时应尽量选择神经阻滞技术。 由于膈神经阻滞可降低50%肺功能，因此COPD患者慎用或禁忌 使用可能阻滞膈神经的颈丛阻滞和肌间沟臂丛阻滞。
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▪ 全身麻醉VS硬膜外—全身复合麻醉 对于接受胸腹部大手术的 COPD患者而言，接受硬膜外-全身复合麻醉（和术后硬膜外镇痛） 者麻醉药消耗少、拔管早，术后镇痛效果好、肺功能恢复更快、 术后并发症发生率降低和死亡率低。
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▪ 抗生素 COPD患者出现呼吸困难增加、痰量增多、脓痰增多， 或同时有两个症状出现即提示有急性加重。COPD急性加重常由 细菌或病毒感染所致，其中半数以上由细菌感染引起。此时，除 一般治疗外通常还需加用抗生素治疗。抗生素的选择应以当地细 菌耐药性为基础。
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▪ 术前进行心肺功能训练可有效提高COPD患者的活动耐量、降低 其术后肺部并发症的发生率。
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▪ 药物治疗包括支气管扩张药、祛痰药、糖皮质激素和抗生素的应 用。
▪ 支气管扩张药 支气管扩张药物在慢阻肺前期非常有效，首选吸 入治疗。短效制剂适合所有COPD患者，长效制剂适用于中度以 上患者。术前给予支气管扩张剂治疗可减轻症状、改善肺功能。 术前持续使用吸入支气管扩张剂的COPD患者推荐维持吸入至手 术当日。
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▪ 加强营养支持 COPD患者因呼吸困难而做功较多，约三分之一 患者合并不同程度的营养不良。这些患者需要加强营养支持，首 选口服营养支持，目标是维持体重指数（BMI）在20～25kg/m²。
▪ 加强营养支持可以显著增加COPD患者的体重和肌力，提高生活 质量。对于肌肉容量不足的COPD患者，在为期4个月的营养支持 基础上辅以康复训练，可明显改善下肢肌力和运动耐量。
▪ 初步可给予经验性治疗，同时应进行痰液或其他肺部获取物培养， 以鉴定病原菌的种类及药物敏感性。在我们国家抗生素的使用把 控非常严格，但是在手术开始30分钟前为防范感染，应用抗生 素。
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▪ 氧疗 氧疗是COPD住院患者的基础性治疗，其目的是维持静息 状态下动脉血氧分压≥60mmHg或脉搏氧饱和度＞90%。在青海地 区，重度缺氧患者经过氧疗（吸纯氧1L/min，连续吸氧3天，每天 16个小时），肺功能会有惊人的改善。
术不良反射阻断满意、术后苏醒恢复快和术后并发症少。
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▪ 我们来看几种常用麻醉方式。椎管内麻醉多用于下腹部及下肢手 术，镇痛和肌松效果好，但呼吸控制困难。全麻量占到手术总量 60%～65%，全麻便于术中管理、充分氧供，但影响通气及气道 调控等机制。
▪ 若麻醉管理不佳，患者可能发生术中苏醒，术后苏醒延迟、躁动 不安等情况。神经阻滞对呼吸系统影响小，但可致呼吸肌无力及 咳嗽反射抑制。
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▪ 静脉麻醉药 静脉麻醉是高原地区常用的全麻药物，静脉麻醉药 常选择丙泊酚、依托咪酯。与异氟醚、七氟醚相比，丙泊酚对支 气管平滑肌的松弛作用较弱。此外，COPD患者应避免使用硫喷 妥钠，因其会增加气道敏感性和支气管痉挛的风险。
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▪ 镇静药 COPD患者全身麻醉期间使用右美托咪定可以提高氧合 指数（PaO2/FiO2）、降低死腔通气量、增加肺动态顺应性。对于 重症监护病房（ICU）内接受机械通气治疗的COPD患者，丙泊酚 镇静具有一定的支气管扩张作用。
▪ 外周神经阻滞复合全身麻醉也可减少麻醉药的需求、术毕恢复更 快、术后镇痛效果更好，用于COPD患者具有优势。对于必须全 身麻醉，但椎管内麻醉有禁忌或不适合的患者，建议复合外周神 经阻滞技术。
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▪ 麻醉药物 ▪ 全身麻醉VS神经阻滞—全身复合麻醉 椎旁阻滞复合全身麻醉可
用于腹部手术麻醉；腰骶丛或其他外周神经阻滞复合全身麻醉可 用于下肢手术麻醉。外周神经阻滞复合全身麻醉也可减少麻醉药 的需求、术毕恢复更快、术后镇痛效果更好，用于COPD患者具 有优势。对于必须全身麻醉，但椎管内麻醉有禁忌或不适合的患 者，建议复合外周神经阻滞技术。
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▪ 但对于非机械通气患者，常用镇静药如苯二氮䓬类、右美托咪定 和丙泊酚有可能通过抑制呼吸中枢的通气反应而增加COPD患者 的风险。
▪ 例如，苯二氮䓬类药物用于改善COPD患者睡眠时可加重二氧化 碳蓄积，应慎用。全麻苏醒期应注意药物的残留镇静作用。
病因
▪ COPD常见病因有以下几种： ▪ 第一，吸烟是主要危险因素，也是改善肺功能的关键因素； ▪ 第二个病因是大气污染，青海地区的大气污染没有北京、上海等
城市严重，但是COPD仍然高发，因此大气污染不是主要因素； ▪ 第三个病因是气道高反应性；
病因
▪ 第四，感染是COPD发生发展的重要因素，当肺部反复感染时， 出现肺泡巨噬细胞吞噬功能下降、粘液分泌增多、纤毛运动减退 等病理表现，导致气道重塑和气流受限；
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▪ 全麻VS神经阻滞 对于COPD患者，全身麻醉伴随术后并发症风 险增加和死亡风险增加；与全身麻醉相比，区域阻滞麻醉可降低 慢阻肺患者术后并发症发生率和死亡率。
▪ 对其他患者人群的研究也显示出类似结果，即区域阻滞麻醉在降 低术后肺部并发症发生率和围术期死亡率方面优于全身麻醉。
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▪ 康复训练 康复训练适用于病情严重程度在中度以上的COPD患 者，内容包括以下方面：
①教育患者使用正确的咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等； ②心肺功能训练，包括伸曲训练、力量训练和有氧运动等。
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▪ 康复训练应根据个体情况，在专业人员指导下循序进行。即使存 在气短症状，也应鼓励患者进行康复训练。肺部康复训练可以减 少COPD患者的住院次数。
▪ 第五个因素是遗传因素，例如先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，蛋白酶 和抗蛋白酶系统失衡时，肺组织弹力纤维被破坏，导致肺气肿发 生。
病因
▪ 氧化应激是COPD的发病机制之一。部分研究结果表明，香烟烟 雾和其他吸入颗粒被人体吸收后会产生氧化物。经检测，COPD 患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激标志物（如过氧化氢）水 平明显增加，而内源性抗氧化物产生下降。
▪ 青海地区平均海拔2,000米，正常人动脉血氧饱和度随着海拔升高 而降低。手术患者脉搏氧饱和度在90%左右属于正常，一般不会 予以处理。
▪ 正常成年人的脉搏氧饱和度数值也就在95%左右（表1、表2）。 这是由于长期居住在高海拔地区的居民，体内逐渐变成缺氧状态 所致。
高原低氧环境对呼吸系统的影响
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