危重病人的病情观察及护理 ppt课件

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十一、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机 能障碍，提示发生了 DIC（全身 弥漫性血管内凝血）。
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3、血压：正常血压： 收缩压<130 mmHg, 舒张压<85 mmHg
理想血压： 收缩压<120 mmHg, 舒张压<80 mmHg；
正常高限： 收缩压130-139 mmHg, 舒张压85-89 mmHg;
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4、体温正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。
外妇科危重患者的监护
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◆重症患者的概念
是指病人的生命器官如心、肺、脑、 肾、肝等功能失衡，需要对其各项参 数进行严密监测，以及时判断病情变 化的质和量而迅速采取针对性的医疗 与护理措施，给予生命支持的一类病 人。
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常见的重症有：
循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散 性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综 合征（MODS）、严重感染、严重创伤 （包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、 器官移植病人及晚期癌症等。
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. ◆ 监测病情的目的
在医疗工作中,护士和病人的接触 最密切,监测病情也是护理工作的一项 重要内容,通过对病情的观察能及时了 解病情的进展,为临床诊断、治疗、护 理和预防并发症提供可靠依据.危重病 人病情严重,随时都有可能发生生命危 险,对危重病人的观察及护理极其重要.
4．血糖、电解质的最后一次检查结果，现 有静脉通路及输入液体种类、滴入速度、 治疗药物。
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5．各种引流管，(尿管、胃管、腹腔引流管 等)是否通畅，引流量及颜色，注意单位时 间内的明显变化。
6．体温、药物过敏史、了解专科护理要求。
7．如病人清醒，可在饮食结构、生活习惯、 心理需求等方面进行了解，以便对病人实 施整体的护理。
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重症患者常用的监护技术
一、一般监测：
1、监测心率、心电图
正常 60~100次/分、有力；同时听诊 心音，心律整齐、清晰有力，未闻及 杂音。
2、呼吸频率：正常 14 ~ 28次/分、 平稳；同时听诊双肺，呼吸音清 晰一致，未闻及干湿罗音。
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三、呼吸监测：
1、一般监测：呼吸方式、频率、幅度、节律； 神志；皮肤黏膜颜色；咳嗽咳痰情况；肺部体 查；脉搏血氧饱和度；胸片。
2、通气监测：分钟通气量；肺泡通气量。评 价通气量的可靠指标是Paco2。
3、换气监测：氧合指数（ Pao2/Fio2）。正常 值大于300mmHg，小于300mmHg急性肺损伤， 小于200mmHg急性呼吸窘迫综合症。
5、记录出入量 6、测量尿比重
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二、循环监测：
1、血压监测
2、心率：心率在反映循环容量状态时较血 压更为敏感。常见的心率增快的原因可概 括为：低容量、低血压、心力衰竭、低氧 血症、高热、甲状腺功能亢进、高肾上腺 素能状态。
3、中心静脉压：正常值为5-12cmH2O
4、动脉血气分析
5、肺功能监测：潮气量、肺活量、死腔量、 功能残气量、肺顺应性等。
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四、肾功能监测：
1、尿量、比重和显微镜检查 2、血尿素氮和肌酐
3、尿量：（U）：
正常 ＞30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿 闭，提示发生了脱水、休克或者急性 肾功能衰竭。
◆十二、各种引流管：
固定，是否通畅，颜色， 量及性质（特殊管道的外 露长度）
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护理评估（收入ICU的病人护理体检及 应了解记录的项目）
1．意识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体 活动及感觉。
2．血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤 颜色、温度、湿度及完整度。
3．呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血 液气体分析。
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五、神经系统功能监测： 1、格拉斯哥昏迷评分和神志正常神志清楚、对答
如流，采用格拉斯哥评分≥ 9分；如果病人烦躁、 紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜 睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都 会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、 中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应） 三种程度。
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常见护理问题包括：
①恐惧； ②睡眠型态紊乱； ③组织、心、肾及外周血管灌注不足； ④清理呼吸道低效； ⑤疼痛； ⑥体温过高； ⑦有感染的危险； ⑧有皮肤受损的危险； ⑨潜在并发症--出血； ⑩潜在并发症--腹泻。
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2、脑电图 3、颅内压监测 4、瞳孔正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光
反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔 缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝 形成。
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六、胃肠系统监测： 检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音、胃液
潴留情况、必要时定期检测腹围。 七、肝功能检查 八、血液系统监测、凝血功能监测 九、水电解质、酸碱平衡监测 十、代谢、营养、免疫功能监测
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一、恐惧
相关因素： 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或
外科病人从病房至手术室，从手术室至监 护室等。
2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。 4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。
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主要表现： 1 表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。 2 哭闹，易怒或逃避，不言不语。 3 注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。
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