等级医院评审院感要求讲解学习
三级医院等级评审(院感标准解读)
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中国医院分级（三级十等）
医院分级 一级医院 等 级
甲、乙、丙
二级医院
三级医院
甲、乙、丙
特、甲、乙、丙
实施情况 1989 —1998年进行了两个二周期的医院评审工 作。 1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。
讲座提纲
1.医院评审历史背景 2.医院评审基本方法
3.医院评审（院感部分）内容
评审表述方式
评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 Ｅ-不适用:(指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目)
判定原则是要达到“Ｂ(良好)”档者，必须先符 合“Ｃ(合格)档的要求，要到“Ａ(优)”档者，必 须先符合“Ｂ（良好）”档的要求。
各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点
国家与地区
日本 台湾 加拿大 印度 澳大利亚 美国
评审目标
关注医院功能，以学术角度进行中立评审 鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊 功能，平衡医疗资源发展 患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件 促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全 提高医疗服务质量和保证病人安全
医院评审的国际背景
美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家， 1917
年提出医院最低标准。 50年代: 美国医院评审联合委员会
1974年: 澳大利亚建立医院标准化委员会开展医院评 审 1980年后: 欧洲、亚洲采用 目前世界上已有很多的国家实施了医疗机构评审制 度，并逐步通过评审来促进医疗质量、安全的持续改 进以及医院各方面管理的提高。
追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤
2023年-等级医院评审院感应知应会知识
等级医院评审医院感染预防与控制知识应知应会一、医院感染管理的组织体系是什么？医院感染管理体系由医院感染管理委员会、医院感染管理办公室和医院感染管理小组组成医院感染管理三级网络。
医院感染管理委员会主任委员由主管医疗副院长担任，委员由各职能处/科室、临床科室和医技科室主任、护士长担任。
医院感染管理办公室是委员会常设办事机构。
各临床、医技科室主任和护士长作为科室医院感染管理小组负责人，与院感监控护士和院感监控医生共同负责医院感染相关规章制度的落实、培训、监测及病例报告工作。
二、医院感染及报告1．什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
2．如何报告医院感染病例？确诊为医院感染的病例，主管医师为医院感染病例报告的主要责任人，具体方法为：填写医院感染病例登记表→上报院感→院感办在北京市医院感染监控管理系统填写医院感染病例信息，并保存提交。
医院感染病例信息应在确定医院感染诊断后 24 小时内报告，由院感办进行审核。
3．疑似或确认医院感染暴发如何报告？出现以下 3 种情况之一，应立即报告医院感染管理办公室：①同一病区 7 天内出现 3 例及以上同种病原体、或者临床症候群相似且怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例。
②医务人员发生传染病聚集或暴发。
③科室内出现 1 例特殊病原体(甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病) 、气性坏疽、朊病毒或新发病原体病例。
由医院感染管理办公室启动预警调查。
根据医院调查结果和医院感染管理委员会的意见，确定是否为医院感染暴发及启动《医院感染暴发报告》流程。
4．疑似或确认医院感染暴发处置？(1)医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
等级评审与院感ppt课件
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
等级评审中的院感管理
建立完善的院感管理制度
制定严格的消毒灭菌制度
制定手卫生管理制度
确保医疗器械、环境、手术室等定期 进行消毒灭菌，防止交叉感染。
加强手卫生宣传教育，提高医务人员 手卫生依从性，减少交叉感染的风险。
建立医疗废物管理制度
定义
等级评审是对医疗机构进行评估 和认证的过程，旨在确保医疗机 构具备提供高质量医疗服务的能 力和条件。
目的
通过等级评审，提高医疗机构的 管理水平和服务质量，保障患者 的权益和安全，促进医疗行业的 健康发展。
等级评审的标准与流程
标准
等级评审的标准包括医疗技术、服务 质量、设施设备、管理水平等方面， 具体标准根据不同的医疗机构类型和 等级而有所不同。
详细描述
医院感染通常是指在医院接受治疗的患者发生的感染，这些感染通常是由于各种病原体引起的。医院感染的类型 多种多样，其中最常见的是内源性感染，即患者自身携带的病原体引发的感染。此外，交叉感染和环境感染也是 常见的医院感染类型。
医院感染的传播途径与预防措施
要点一
总结词
要点二
详细描述
医院感染的传播途径主要包括接触传播、飞沫传播和空气 传播等。预防医院感染的措施包括加强清洁和消毒工作、 提高手卫生依从性、加强患者管理等。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMARY
等级评审与院感ppt 课件
目录
CONTENTS
• 等级评审概述 • 医院感染概述 • 等级评审与院感的关系 • 等级评审中的院感管理 • 案例分析
等级医院评审医院感染管理要求
感染防控技能培训
基础防护措施
掌握正确的洗手、穿戴防护用品等基础防护措施，确保在 医疗过程中有效降低感染风险。
医疗器械与操作规范
熟练掌握各类医疗器械的正确使用方法和操作规范，避免 因操作不当导致的医源性感染。
感染病例识别与报告
提高医护人员对感染病例的识别能力，及时上报疑似或确 诊感染病例，确保患者得到及时有效的治疗。
加强医护人员感染管理知识和 技能的培训，提高其感染防控 意识和能力。
医院感染管理持续改进策略与方法探索与实践。
定期进行感染管理质量控制评估 ，识别存在的问题和不足，提出
改进措施。
鼓励医护人员提出感染防控方面 的意见和建议，激发全体员工的
改进热情。
学习借鉴国内外先进的感染管理 经验和方法，不断完善和改进自
医院感染监测与报告
监测体系
建立医院感染监测体系， 包括全面监测、目标监测 和暴发监测，确保及时发 现和报告医院感染病例。
数据分析
定期对医院感染监测数据 进行分析，掌握医院感染 流行趋势，为制定防控策 略提供依据。
报告制度
建立医院感染病例报告制 度，明确报告程序、时限 和内容，确保信息畅通、 准确、及时。
患者教育与管理 对患者进行血液透析感染预防知 识教育，提高患者自我防护意识 ；督促患者遵守透析室规章制度 ，降低感染风险。
透析设备与环境管理 对透析设备进行严格消毒与检测 ，确保设备安全有效；保持透析 室环境清洁，定期消毒，降低病 原体传播风险。
医护人员培训 加强医护人员血液透析感染防控 知识培训，提高医护人员对感染 预防与控制的认识和能力。
意义
通过评审，医院能够发现自身存 在的问题和不足，进一步改进和 完善，提升医疗质量和效能，为 患者提供更好的医疗服务。
医院等级评审院感重点内容
院感科·盛瑞玲
医院评审总体目标
卫生部《三级综合医院评审标准》·2011版
一、基本标准项目
适用于所有二、三级综合医院（含县医院）
二、核心条款项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些 最基本、最常
用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有 “★”标志。
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联 席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
有预防多重耐药感染措施培训。
院感检查涉及部门
护理院感实际检查科室
必查科室：
1、临床科室：ICU、新生儿室、急诊科、中医科、康复科、骨科、感染疾病科；
三、可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可 开展的项目。
新标准的综合性评价方法—四个维度
四个方面的综合评价
医院的书面评价 现场评价
医院的信息统计评价 社会评价（第三方社会机构）
评审新特N点EH—SGN—IP PDCA 凡事都有制度、流程、培训、执行、 检查、反馈、整改、落实、成效。
六个重点
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 规章制度及落实； 培训； 监测：目标性监测、医院感染病例监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDROs的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒灭菌与隔离工作； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。
院感核心条款
2.查看资料：
?医院感染病例、耐药菌病例登 记本 ?院感相关知识学习培训及考核 记录 ?医院感染管理小组活动记录 ?院感质量自查及持续改进记录 （质控本） ?本科室重点环节 ?重点人群与高危因素的清单
等级医院评审院感要求-课件
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
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二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训， 岗位培训证）18医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
等级医院评审院感部分应知必会内容
等级医院评审院感部分应知必会内容一、医院感染管理基本知识1、什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。
2、医院感染管理措施有哪些？答:(1)消毒、无菌原则；(2)合理使用抗生素；(3)重点部门感染管理；(4)一次性使用医疗器具的管理；(5)消毒药械的管理；(6)污水、污物的处理；(7)医务人员防护工作的管理。
3、何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”(1)医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；(2)疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
4、科室“医院感染暴发”报告途径答：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内通过医院院感管理信息系统上报感染办，感染办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
5、医院管理体系由哪些机构组成？答:(1)医院感染管理委员会；(2)医院感染管理委员会科和专职人员；(3)临床科室医院感染管理小组。
6、临床科室医院感染管理小组职责有哪些?答:(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。
(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
(3)发现医院感染病例督促经管医生及时报告并送病原学检验及药敏试验。
(4)监督检查本科室抗感染药物使用情况。
(5)每季组织一次本科室预防、控制医院感染知识的培训，并做好记录。
(6)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，每月将平时质控结果上交至医院感染管理科。
二级医院评审医院感染要求与方法
二级医院评审医院感染要求与方法1.建立感染控制委员会：二级医院应该建立感染控制委员会，该委员会应该由院感科主任或同等级别的医务管理人员担任主任，同时要有来自临床科室、护理、微生物检验、消毒供应室、质量监督和合规审计等相关部门的代表组成。
委员会负责领导各项感染控制工作，包括制定感染控制方案、推动感控措施的落实和持续改进、监测医院感染等。
2.开展医院感染监测：二级医院需要建立完善的医院感染监测系统，通过采集和分析医院感染的数据，及时掌握感染发生的情况和趋势，为制定感染控制措施提供科学依据。
监测内容包括感染发生率、病原菌谱、抗菌药物耐药性等。
3.制定感染控制方案：基于医院感染监测的结果，制定相应的感染控制方案，根据不同感染类型和感染部位制定不同的预防措施，包括手卫生、消毒灭菌、穿戴防护等。
确保医护人员和患者的安全。
4.加强感染控制培训：为医务人员提供感染控制的培训，包括感染控制相关政策、规定和操作规范的培训，提高他们的感染控制意识和技能。
定期组织技术培训，包括手卫生、无菌操作、穿戴防护、消毒灭菌等的培训，加强医务人员的基本操作技能。
5.加强医护人员手卫生：医护人员手是医院感染的重要传播途径，因此加强医护人员手卫生非常重要。
医院应该制订并严格执行手卫生实施方案，培训医务人员正确的手卫生操作，常规监测和评价手卫生的合规性。
6.提高环境清洁：医院应建立环境清洁和消毒灭菌管理制度，加强对医疗设备、病房、手术室等区域的清洁和消毒工作，确保环境的卫生和无菌状态。
此外，医院还应加强废弃物的处理和管理，避免废弃物对环境和人员的污染。
在评审医院感染时，二级医院应根据相关标准和要求，将上述方法中的内容实施细化，并建立相应的监测和评估机制，不断改进和提高感染控制工作。
此外，医院还应加强与外部专家的合作和交流，引入国内外的最新技术和理念，提高医院感染控制水平，确保医院患者的安全和健康。
等级医院评审医院感染管理要求1
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根据国家相关法规制 定医疗废物处理流程 ，确保医疗废物得到 妥善处理。
对医疗废物处理人员 进行专业培训，提高 处理能力和安全意识 。
对医疗废物进行分类 收集、转运、储存和 处置，防止交叉感染 。
05
监督与考核机制的建立与完善
定期开展医院感染监测工作
制定医院感染监测计划
01
根据医院规模、病种和实际情况，制定全面、科学的医院感染
医院感染管理存在的问题
感染防控意识不强
部分医务人员对感染防控的重 要性认识不足，缺乏必要的防
护意识和操作技能。
感染监测数据不准确
由于监测方法、采样时间等因 素的影响，部分医院的感染监 测数据可能存在不准确的情况 。
抗菌药物使用不合理
部分医院存在抗菌药物使用不 规范、不合理的情况，如滥用 抗菌药物、用药时间过长等。
等级医院评审医院感染管理 要求1
汇报人： 日期:
Байду номын сангаас
目录
• 引言 • 医院感染管理现状及问题 • 等级医院评审对医院感染管理
的要求 • 医院感染预防与控制措施 • 监督与考核机制的建立与完善
01
引言
目的
规范医院感染管理工作，提高医院感染防控水平，保障医疗 质量和医疗安全。
背景
医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，对于保障患者安 全、提高医疗质量具有重要意义。随着医疗技术的不断发展和医 疗需求的不断增加，医院感染管理面临着新的挑战和要求。因此 ，制定等级医院评审医院感染管理要求，对于加强医院感染管理 、提高医疗质量具有重要意义。
总结反馈
对评估结果进行总结和反 馈，针对存在的问题提出 改进措施。
三甲评审应知应会院感部分.doc
三甲评审应知应会-院感部分1、我院住院患者院感率是多少？全院及各科院感率详见医院内网每季度院感病例监测数据，2019年第二季度全院院感率1.24%。
ICU、骨科、呼吸科、外科等重点科室医务人员应掌握本科室院感率及目标性监测（ICU三大管、骨科人工关节置换术）感染率情况。
（重点记住评审前一个季度）2、医院感染概念及上报要求？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间（48小时后）发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染病例要求24小时内及时处理院感预警。
3、医院感染暴发或疑似暴发概念及上报流程？医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发：医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
医院感染暴发或疑似暴发的上报流程：立即报告科主任和护士长，报告院感科（2279）、医务科（2275），休息时间报告医院总值班（613320）。
4、医院感染管理三级组织架构及相关职责？医院感染管理实施三级网络组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染监控小组。
科主任、护士长为本科室医院感染管理第一责任人。
科室感控目标任务包括：院内感染率达标，医院感染漏报率≤10% ,Ⅰ类切口手术感染率≤1.5% ,抗菌药物治疗用药前病原学送检率达标（限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于80%）等，同时定期组织培训学习，认真落实医院感染管理制度的要求，严格执行消毒隔离措施，开展自查并有持续质量改进。
5、医院感染监测有哪些方面？包括综合性监测、目标性监测。
本院目标性监测包括：三大导管相关感染（呼吸机、导尿管、血导管）监测、手术部位感染（骨科人工关节置换术）监测，监测结果统计汇总在季度《院感通讯》中。
等级评审与院感PPT课件
重点关注
消毒：
◇设备设施
◇诊疗护理器械、器具和用品
◇记录
重点关注
正确的时间、正确的方法进行卫生
重点部位感染防控措施及落实★
- 呼吸机相关性肺炎 - 导尿管相关性尿路感染
是否每日进行评估？
- 血管导管相关血流感染
- SSI
MDRO感染防控措施及落实★
医院感染爆发报告流程及处置
医务、护理、院感、总务、设备、预防保健 医废暂存地、污水处理、消毒设备、一次性物品、医
院保洁
临床医技科室
手术室、供应室、ICU、感染科、新生儿科、急诊科、 康复科、其他科室。
微生物实验室、血透室、输血科、内镜室、介入科、 血液净化、病理科等
院感检查内容涉及各个方面
组织管理及其职责、履职情况 规章制度及落实 培训 监测：目标性监测、暴发的报告与处置 手卫生：设施、标识、正确性与依从性 MDROS的监控 参与抗菌药物的管理 消毒与隔离工作 传染病管理 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。
条款分布
涉及院感条款章节
涉及院感条款章节 第三章 患者安全（1条2款）
-- 四丶执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 3.4.1按照手卫生规范,正确配置有效,便捷的手卫生设备和设施,为 执行手卫生提供必须的保障与有效的监管措施 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清 洁、手消毒、外科洗手操作规程等) 第四章 医疗质量管理与持续改进(8条18款) -- 二十、医院感染管理与持续改进 第七章:日常统计学评价(4条) -- 第6节:医院感染控制质量监测指标
控感涉及的主要标准
条款分布
条款分配原则 ---专业交叉 ---部门交叉 ---环环相扣 ---强调协作
等级医院评审医院感染管理要求
督导检查与考核评估
督导检查
定期对医院各科室、部门的感染管理工作进行督导检查，发现问题及时整改。
考核评估
定期对医院各科室、部门的感染管理工作进行考核评估，对表现突出的科室、 部门给予表彰和奖励。
05
感染防控重点部门及措施
手术室感染防控措施
பைடு நூலகம்
环境管理
保持手术室空气流通， 定期进行空气消毒，确
保环境清洁。
手卫生管理
规范医务人员手卫生行为，提高手卫生依从 性。
二级医院评审标准
医院感染预防与控制策略
制定并实施医院感染预防与控制策略 ，降低医院感染发生率。
重点部门感染防控
加强手术室、ICU、新生儿室等重点 部门感染防控措施。
抗菌药物管理
规范抗菌药物使用，减少耐药菌产生 和传播。
医疗废物管理
规范医疗废物分类、收集、处置流程 ，防止病原体扩散。
三级医院评审标准
医院感染信息化监测与管理
多学科协作机制
运用信息化手段对医院感染进行实时监测 、预警和干预。
建立医院感染防控多学科协作机制，提高 防控效果。
科研与培训
持续改进与评估
开展医院感染相关科研和培训，提升医务 人员防控意识和能力。
定期对医院感染管理工作进行自查、评估 和持续改进。
03
医院感染管理要求
制定感染防控操作流程
03
针对不同科室、部门，制定详细的感染防控操作流程，确保医
务人员掌握正确的防控方法。
开展感染监测与调查
监测医院感染病例
通过医院感染监测系统， 实时监测医院感染病例的 发生情况，及时采取措施 进行控制。
调查感染暴发事件
对医院感染暴发事件进行 深入调查，分析原因，提 出改进措施，防止类似事 件再次发生。
等级医院评审院感要求
11
院感检查涉及多个部门
12
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
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查阅感染管理科的相关资料
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
等级医院评审 院感工作要求
1
等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调：体现持续质量改进
2
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成效 +提出新目标=持续改进
3
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
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质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成
效
+提出新目标=持续改进
2
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
章
节
第一章
6
第二章
8
第三章
10
第四章
23
第五章
5
第六章
11
条
款 核心条款★
27
29
3
37
48
3
25
26
6
141
322
呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 血管导管相关血流感染率（‰） 不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）
8
等级医院评审医院感染管理的特点
评审方法： 多部门参与 追踪法 调查访谈 评审依据： 循证 注重落实
9
医院感染管理涉及工作部门
行政（医院感染管理委员会、职能部门） 临床（主要重点） 医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离
科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查 岗位培训证）
17
医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
12
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 制定规章制度及督查落实； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； 培训； 监测：目标性监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDR的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒与隔离工作； 医疗废物和污水处理； 。。。。。。
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医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率 抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
6
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
等） 综合（后勤—污水、污物等）
10
院感检查涉及多个部门
11
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进 ★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺
炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能 切实执行。 九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
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感染管理科工作模式
如何让临床发挥主力作用 如何开发职能部门发挥主管作用 如何联合多个职能部门一同开展感染管理
工作 如何做好技术指导
医院感染管理绝不仅是感染管理科工作， 而是全院各部门、全体员工都必须认真做 好的工作！！
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资料准备
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查医院文件、人事资料
建立医院感染管理三级网络： 医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床
7
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
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查阅相关科室部门资料
职能科室：多部门协同管理、督查
医务科 护理部 预防保健科 质管办
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查阅相关科室部门资料
药剂部门
消字号消毒液的证件及登记本 证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的
卫生部卫生许可批件、经营许可证
安全评价报告 督查记录
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查阅相关科室部门资料
设备部门
一次性医疗用品证件及登记本 证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营
医院感染管理相关培训资料
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医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
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31
53
1
60
105
7
3
标准条款的通过要求
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
核心条款★
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
4
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
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二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节