胸腰椎骨折的微创手术治疗

注射过程应在透视下进行，骨水泥到达椎 体后1/5时应减慢注射速度，一旦发现骨 水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。 骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果 并无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥 时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎 体，会使骨水泥渗漏的风险增高。

术后处理

患者的搬运：保持脊柱水平位，局部不弯 曲，不扭转，回病房后仰卧4-6小时，以确 保骨水泥充分凝固

进针过程
侧位 正位
针 尖 位 臵
椎弓根影的 椎弓根的1/2 中线处 椎体后缘 椎弓根的内 侧缘
椎体前中1/3 椎体中线略 交界处 偏对侧
建立操作通道

骨钻建立通道：钻头尖到达椎体前1/3处 钻动骨钻时可闻及钻动骨质的沙沙声 用带芯的骨水泥填充器探测，证实椎体前缘皮质 未破
球囊扩张
放入可扩张球囊，确保球 囊位于椎体内（扩张前透视） 扩张球囊：先加入2ml左右 造影剂，同时时观察压力 表， 后每次增加造影剂0.5ml， 透视至椎体扩张到满意程度， 球囊系统压力控制15个大气 压左右。注意：扩张球囊时 对侧骨钻要抽出
慢性期（1月后）：T
1WI和T2WI上表现
等信号。

当椎体T1WI、T2WI无信号改变，说明椎 体骨折已愈合，无手术指征。

对于X线片椎体无明显压缩，但MRI有显著 信号改变者应考虑为责任椎体，有手术指 征。
手术时机选择

早期：多数学者主张保守治疗4周后疼痛症 状仍不能缓解，CT或MRI检查排除其他原因 所致的疼痛方可行椎体成形术。
并发症-一过性疼痛加重及发热
原因：可能与手术过程的操作，高压注射骨 水泥或骨水泥引起的炎性反应有关 处理：用非甾体抗炎药治疗，48h内疼痛缓解
并发症-肋骨骨折
原因：穿刺过程中胸廓被挤压
预防：穿刺过程中使用小锤将导针轻轻敲入
并发症-神经根症状
原因：骨水泥漏入椎间孔静脉或椎间孔
处理：局部注射类固醇和局麻药或口服非甾 体类抗炎药，个别病例用药物难以解除需手 术摘除椎间孔水泥
球囊停止加压指征： 终板抬高达到预期高度时


球囊靠近骨皮质或终板时
对比剂已注入4ML
扩张压力已达到15个大 气压左右
注入骨水泥
准备四个骨水泥注入器 骨水泥呈牙膏状开始注入 C臂机透视监视 填充量:胸椎2-4ml， 腰椎4-6ml 留臵骨水泥注入器，并不 时转动，至撞击声清脆时 可拔出

相对禁忌症
与椎体压缩无关的神经压迫引起 的根性痛 弥漫性腰背痛，影像学和临床表 现均不能确定致痛椎体。 体质虚弱，不能较长时间俯卧而 难以难受手术者 脊柱骨折造成椎管容积变小 椎体后壁骨质破坏或不完整者 椎体压缩程度大于80%，无安全 穿刺入路者

随治疗经验的积累与技术的推广 从前的禁忌症也可变为适应症
发展历史

1984年法国神经放射医生Galibert和 Deramong首先对C2椎体血管瘤用15G穿刺针 穿刺注射骨水泥治疗，获得满意止痛效果， 将该方法命名为经皮椎体成形术 1990年 Deramong将经皮椎体成形术应用于

骨质疏松性椎体压缩性骨折并取得满意的止
痛效果和强化椎体的作用--开创了胸腰椎骨
对症处理：术后1-4天内如穿刺局部及椎体 内疼痛，可能是由于PMMA聚合热所致的炎 症反应，可用非甾体类抗炎药

功能锻炼

椎体成形术后1-2天鼓励患者在床上做肢体 屈伸运动—锻炼肌肉力量和关节活动度 术后第3天鼓励患者下床行走，以患者耐受 为原则，逐渐增加强度和时间

并发症-骨水泥渗漏
危害：水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系 统和血管扩散入肺 原因：与水泥太稀薄、注射压力高、显影

灌注骨水泥注意事项

骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周 围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的 后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管 堵塞

实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥 椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期 的早期为注射的良好时机
灌注骨水泥注意事项
手术适应症
最佳适应症：
具有疼痛症状的原发或 继发性的椎体骨质疏松 性压缩骨折
手术适应症
其它适应症： 有症状的椎体血管瘤； 椎体浆细胞瘤、椎体骨 髓瘤或淋巴瘤、溶骨性 椎体转移瘤等

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姑息性治疗胸腰椎创伤 性骨折

绝对禁忌症
无症状的稳定性骨折 其他治疗方法有效者 对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性应 用 靶椎体骨髓炎 无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折 患有凝血障碍性疾病者 对骨水泥或显影剂过敏者
技术要点


(a) C臂机透视确 认椎弓根位臵 (b)经皮肤切口 将jamshidi针沿 椎弓根外侧壁进 入，向椎体内前 进20-25mm， 确保针尖未进椎 管
技术要点

(c) 侧位透视确认针 尖位臵 (d) 经jamshidi针的 针道放入克氏针， 再沿克氏针针道臵 入椎弓根螺钉

经皮椎弓根螺钉技术的局限性
椎体后凸成形术
经皮椎体后凸成形术的优点
椎体成形 椎体后凸成形
疼痛去除： 稳定骨折 >90% 可 >90% 可
矫正后凸畸形
恢复椎体高度 骨水泥注入 骨水泥渗漏率
不可
差
可
好
高压注入 低压注入 较高 较低
镇痛机制




患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折 微动 调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒 性，对周围感觉神经末稍有作用 PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破 坏作用 患椎内压下降也可能是止痛的原因之一患 患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折 微动

适应证


退行性腰椎间盘突出伴节段腰椎不稳者; Ⅰ、Ⅱ度以内的腰椎滑脱症; 椎间盘源性腰痛; 合并椎管狭窄的腰椎间盘突出症。 通常是 经前路椎间融合或后路的内镜下减压后再 行经皮椎弓根螺钉内固定手术。
禁忌证



严重心肺疾病的老年患者 严重的骨质疏松的患者 明显的腰椎或胸腰椎脊柱侧凸患者 椎弓根发育不良患者 术前定位不明确的患者 其他如：峡部裂，椎体滑脱Ⅱ度及以上， 二次手术局部粘连严重等。
并发症-有症状的肺栓塞
原因：由于过多注射骨水泥或骨水泥渗漏入 椎旁静脉 处理：呼吸科协助处理，包括药物治疗和抗 凝治疗
部分病例
部分病例
经皮椎弓根螺钉技术

开放椎弓根螺钉技术：椎 旁肌肉韧带广泛剥离，肌 肉易发生缺血坏死和纤维 化，术后易长期腰背部疼 痛、僵硬
经皮椎弓根螺钉技术：切 口小、手术范围小、损伤 的组织少、出血少、疼痛 轻以及术后康复快
近来：越来越多学者主张一旦明确诊断尽 快行椎体成形术，可迅速消退剧烈的腰背 部疼痛，使患者在短期内恢复正常生活。

手术入路

经椎弓根途径（T10-L5)

经椎弓根旁（T10以上胸椎）
进针点选择
椎体定位：正侧位 脊柱呈标准正位：左右两 侧椎弓根投影对称，棘突 投影位于椎体正中央 进针点：椎弓根外侧缘中 点略偏足侧的体表投影向 外旁开1.5-2cm。 进针方向：与矢状面成 10°-15°
术前准备——确定责任椎体

X-ray难以判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个 阶段

多椎体的骨折可能发生于不同时期，并非每 个被压缩椎体都是责任椎体，需要手术治疗

MRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎
体时起重要作用
不同时期椎体骨折表现
急性期或亚急性期（1 月内）： T1WI呈低信 号， T2WI呈高信号
折治疗新纪元
发展历史

1994年美国Jensen医师首先将经皮椎体成
形术引进美国治疗骨质疏松性椎体压缩骨
折，并迅速被美国介入放射学和骨外科学
界广泛认同。

1994年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸
成形术（经皮椎体后凸成形术）
经皮椎体后凸成形术
在椎体成形基础上， 先用特制的气囊将 压缩椎体复位，然 后在低压下注入骨 水泥，减少渗漏

手术过程中透视次数较多 椎管内骨折块间接复位不理想 经皮椎弓根钉为万向螺钉，矫正后凸畸形 不如单向螺钉
胸腰椎骨折的微创手术治疗
厦门大学附属第一医院骨科 芮钢
胸腰椎骨折的微创技术

经皮技术

经皮椎体成形术 经皮椎弓根螺钉技术 胸腔镜下胸腰椎骨折复位固定术 椎间盘镜下胸腰椎骨折复位固定术

内镜技术


经皮椎体成形术
经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty， PVP） 是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥 以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛， 甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。
差、手术者缺乏耐心
避免：骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小
并发症-感染
表现：术后感染可能是局部的伤口感染或
者经通道扩展至椎旁软组织，累及椎管、 椎体、椎间盘 原因：免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌 操作不严格
并发症-再骨折
流行病学：新发椎体骨折30-60%发生在临 近节段，主要与基础疾病骨质疏松症有关 治疗：抗骨质疏松治疗