急性心肌梗死教学查房

分类
旧分类：Q波性和非Q波性；
新分类：STEMI和NSTEMI。
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段 抬高型心肌梗死Killip I级；
2. 心肺复苏术后； 3. 高血压病3级（极高危）； 4. 慢性非萎缩性胃炎； 5. 结肠息肉术后。
治疗经过（Treatment course）
ห้องสมุดไป่ตู้
治疗经过（Treatment course）
1. 内科护理常规，特级护理，禁饮食，重症护理，心电监 护，监测血压、心率、呼吸机辅助呼吸，保持大小便通 畅；
心肌梗死 （myocardial infarction，MI）
定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的
基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。
新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均
为心肌梗死。
病史采集要求
病史：疼痛 部位、性质、程度？放射？ 持续时间？ 诱发与缓解因素？ 救治过程
查体
生命体征 心肺听诊* 腹部检查
病例特点
M，61y，70kg Acute onset Main symptoms：abodominal pain for 2.5h Main signs
诊断
从3+2模式转变为1+1模式
传统3+2模式 1.缺血性胸痛的病史； 2.心电图演变； 3.心肌损伤标志物动态演变 三条符合两条符合急性心肌梗死诊断。
五、治疗评价
（ Treatment evaluation ）
1. 患者现无胸痛及腹痛，无胸闷；
2. 患者现大便正常，潜血阳性，注意复查；
3. 心脏彩超示左室下壁运动幅度及收缩期增厚率消 失，EF48%（6月15日）；
4. 心电图示III,AVT出现Q波，下壁导联T波倒置 （6月16日）；心肌酶示CK-MB 40.7U/L(6月16 日)。
主要病情（The main condition ）
既往史：高血压病史10余年，最高血压140/110mmHg, 未规律服用降压药物治疗，诉近期查体血压不高，具体 不详；“慢性非萎缩性胃炎”病史10余年，间断口服 “奥美拉唑”治疗，6天前行“结肠息肉切除术”，术 后无腹胀、便血等异常；
吸烟20余年，约1-2支/天，偶饮酒，无冶游史。 婚育史：结婚40年，育有2女，配偶及女儿体健。 家族史：父母健在，父亲有“心绞痛”病史，4个妹妹
诊断
1+1模式
第一个1：有典型心肌损伤标志物的动态演变 第二个1:
下列4条满足1条 1. 心肌缺血症状； 2. 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性 室壁运动异常； 3. ST段抬高或压低或出现新的左束支阻滞； 4. 出现病理性Q波。
警惕症状不典型心肌梗死
无痛性心梗 以脑循环障碍为主要表现的心梗 以休克和急性左心衰为主要表现者 中老年人以胃肠道症状为主要表现的下壁心梗 以心律失常为主要表现的心梗 以牙痛、咽痛为主要表现的心梗
急诊科查房
Emergency Department Rounds
急性心肌梗死 Acute myocardia infarction（AMI）
授课目的和要求
1. 掌握急性心肌梗死的临床表现。 2. 掌握急性心肌梗死的诊断。 3. 熟悉急性心肌梗死的处理原则。 4. 培养同学们的临床诊断思路。
病例
一、病人资料（Patient Information） 二、主要病情（The main condition ） 三、辅助检查（Auxiliary examinatio) 四、治疗经过（Treatment course） 五、治疗评价（ Treatment evaluation ）
一、病人资料（Patient Information）
科室：急诊科 床号：EICU-9床 姓名：曲** 性别：男 年龄：61岁 民族：汉 住院号：962614
主要病情（The main condition ）
阴性鉴别诊断
主诉：上腹痛2.5小时，突发神志不清1小时。
现病史：患者于2.5小时前晚饭后诉上腹疼痛不适，为持续紧 缩样钝痛，程度剧烈，周身出汗，伴有胸闷、恶心，呕吐1次， 呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后未好转，未诉头痛胸 痛，无远处放散，无转移性右下腹痛，于家中自行口服“奥美 拉唑、阿莫西林、654-2”等药物，无缓解，于1小时前来我院， 于急诊突发意识不清，心电监护示“心室颤动”，立即给予 “胸外心脏按压”，“非同步电除颤”、“气管插管”人工辅 助通气、反复静脉注射“胺碘酮、艾司洛尔、利多卡因”等药 物心肺复苏，持续抢救30分钟后心跳恢复，急查心电图提示 “急性下壁心肌梗死”，急症收入院拟行“介入治疗”；患者 自发病后无发热寒战，无出血黄染，未进食水，无二便失禁。
2. 入院后完善相关辅助检查：心电图、心脏超声、血尿大 便常规、凝血功能、血生化、心肌三项、BNP等辅助检查；
3. 入院拟急诊行冠脉造影+PCI血管再通治疗，充分向患者 家属告知病情风险及手术风险，同意急诊PCI治疗，阿司 匹林、替格瑞洛、替罗非班抗血小板聚集， 血塞通改善 循环，艾司洛尔控制心室率，泮托拉唑保护胃黏膜等治 疗。
治疗经过（Treatment course）
22:50-23:25 急诊在局麻下行冠脉造影术+支架植入 术。冠脉造影示：冠脉呈右优势型，LM正常， LAD开口正常，近段可见钙化影，管腔边缘不规则， 血流TIMI 3级；LCX开口正常，管腔边缘不规则， 血流TIMI 3级；RCA开口正常，第一转折后急性闭 塞，血流TIMI 0级。于右冠植入Firebird2 4.0mm×29mm支架1枚。术中诊断：冠脉单支病变 （RCA），术后予替罗非班抗栓，调脂，水化等治 疗。
均体健。
辅助检查 （Auxiliary examination)
辅助检查 （Auxiliary examination)
辅助检查 （Auxiliary examination)
辅助检查 （Auxiliary examination）
辅助检查 （Auxiliary examination）
初步诊断：