急性胰腺炎诊断治疗标准

根据炎症的严重程度分级为A 根据炎症的严重程度分级为A-E级。
A级：正常胰腺。 正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大 胰腺实质改变。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰 级外，胰周渗出显著， 周单个液体积聚。 周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏 广泛的胰腺内、外积液， 死，胰腺脓肿。 胰腺脓肿。 临床上为轻型急性胰腺炎； 级和E A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级和E级： 临床上为重症急性胰腺炎. 临床上为重症急性胰腺炎.
急性胰腺炎诊断和治疗
急性胰腺炎的定义
急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是 指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部 炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官 功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病 程呈自限性；20% ～ 30%患者临床经过凶险。 总体死亡率为5% ～ 10%。
轻症急性胰腺炎
(mild acute pancreatitis, MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 而无器官功能障碍或局部并发症， 而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补 充治疗反应良好。Ranson评分 3， 充治疗反应良好。Ranson评分 < 3，或 APACHE8， CT分级为 分级为A APACHE-Ⅱ评分 < 8，或CT分级为A、B、C。
急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症： 急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症：
心动过速和低血压， 心动过速和低血压，或休克 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭： 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭：有研究表 明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切 相关并提示预后不良； 相关并提示预后不良； 少尿和急性肾功能衰竭 胰性脑病：耳鸣、复视、谵妄、 胰性脑病：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及 肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现， 肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于 起病后早期，也可发生于疾病恢复期。 起病后早期，也可发生于疾病恢复期。
血清标志物 1、推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72 推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72 (CRP) 小时CRP mg/L提示胰腺组织坏死可 小时CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死可 能。意大利全国范围多中心研究提示 2、动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高 动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高 6(IL 提示预后不良。Rettally等IL提示预后不良。Rettally等IL-6区分轻重 胰腺炎好于CRP 优于APACHEII 80％） CRP， APACHEII（ ％）和 胰腺炎好于CRP，优于APACHEII（80％）和 Ranson’s标准（60％）。（ ％）。（Ren Ranson s标准（60％）。（Ren Clin Lab Sci,2003)
急性胰腺炎诊断流程
急性胰腺炎临床表现： 急性胰腺炎临床表现： 腹痛是急性胰腺炎的主要症状 是急性胰腺炎的主要症状， 腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部 常向背部放射，多为急性发作， 常向背部放射，多为急性发作，呈持续 少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。 性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。 发热常源于急性炎症 常源于急性炎症、 发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感 或继发真菌感染。 染、或继发真菌感染。 发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎 者多见于胆源性胰腺炎。 发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。
急性胰腺炎病因
病因较多，存在地区差异。 病因较多，存在地区差异。 常见病因胆石症(包括胆道微结石) 酒精、 (一) 常见病因胆石症(包括胆道微结石)、酒精、 高脂血症。黄丽彬等分析成都地区3073 3073例急性胰 高脂血症。黄丽彬等分析成都地区3073例急性胰 腺炎，胆道疾病34.01%,饮酒12.07% 34.01%,饮酒 腺炎，胆道疾病34.01%,饮酒12.07% 其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、 (二) 其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药 物和毒物、ERCP术后 十二指肠乳头旁憩室、 术后、 物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外 伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、 伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹 周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒， 周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒， 腮腺炎病毒) 自身免疫性(系统性红斑狼疮， 腮腺炎病毒)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干 燥综合征) α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 经临床与影像、生化等检查， (三) 经临床与影像、生化等检查，不能确定病 因者称为特发性。 因者称为特发性。
建议： 建议：
(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名 对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名 对临床上SAP 早发性重症急性胰腺炎(early 为：早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。 ESAP)。
定义： 定义：SAP发病后72 h内出现下列之一者：
辅助检查
血清酶学检查： 血清酶学检查： 1、强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变 强调血清淀粉酶测定的临床意义， 化仅作参考， 化仅作参考， 2、血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。 3、病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯 依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。 依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。 4、血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发 血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、 假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、 假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、 巨淀粉酶血症等。 巨淀粉酶血症等。 5、要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。 要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。
重症急性胰腺炎
(severe acute pancreatitis, SAP)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死， 且具下列之一者： 胰腺坏死， 假性囊肿，胰腺脓肿) 器官衰竭； 假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson APACHECT分级 评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8；CT分级 为D、E。
肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL) 肾功能衰竭 呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg) 呼吸衰竭 休克(收缩压≤80 mmHg， 持续15 min) 休克 凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒)、 败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 败血症 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性) 全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 全身炎症反应综合征 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h， 血/抽取物细菌培养阴性)
血清脂肪酶活性测定 1、具有重要临床意义，尤其当血清淀 具有重要临床意义， 粉酶活性己经下降至正常， 粉酶活性己经下降至正常，或其它原 因引起血清淀粉酶活性增高， 因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂 肪酶活性测定有互补作用。 肪酶活性测定有互补作用。 2、血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈 正相关。 正相关。
术语和定义
急性胰腺炎(AP) 临床上表现为急性、 急性胰腺炎(AP) 临床上表现为急性、 持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性 持续性腹痛(偶无腹痛) 增高大/等于正常值上限3 增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示 胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。 胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可 无其它器官功能障碍。 有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀 粉酶活性正常或轻度增高。
体征： 体征： 轻症者仅为轻压痛 者仅为轻压Leabharlann Baidu。 轻症者仅为轻压痛。 重症者可出现腹膜刺激征 腹水， 者可出现腹膜刺激征， 重症者可出现腹膜刺激征，腹水， Grey-Turner征 Cullen征 Grey-Turner征，Cullen征。少数病人因脾 静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。 静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕 见横结肠坏死。 见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊 肿形成可触及肿块。 肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症 所具有的体征。 所具有的体征。
其它术语
急性液体积聚(acute fluid collection) 发生
于病程早期， 于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体 积聚，并缺乏完整包膜。 积聚，并缺乏完整包膜。 增强CT CT检查提 胰腺坏死(pancreatic necrosis) 增强CT检查提 示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 假性囊肿(pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包 裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、 裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤 维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 胰腺脓肿(pancreatic abscess) 胰腺内或胰周 的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 的脓液积聚，外周为纤维囊壁。
影像学诊断
B超检查：在发病初期24 ～ 48 h行B超检查， 超检查：在发病初期24 h行 超检查， 超检查
可以初步判断胰腺组织形态学变化， 可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时 有助于判断有无胆道疾病， 有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺 炎时胃肠道积气的影响， 炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常 不能作出准确判断。 不能作出准确判断。 CT扫描：推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的 CT扫描：推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的 扫描 CT 标准影像学方法。必要时行增强CT(CE CT(CE标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT) 或动态增强CT检查。 CT检查 或动态增强CT检查。
急性胰腺炎病因调查
详细询问病史：包括家族史，既往病史， 详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精 摄入史，药物服用史等。计算体重指数（BMI）。 摄入史，药物服用史等。计算体重指数（BMI）。 基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验， 基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血 脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部B 脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部B超。 深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定， 深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定， 肿瘤标记物测定（CEA、CA19肿瘤标记物测定（CEA、CA19-9）测定；CT扫描 测定；CT扫描 (必要时行增强CT)，ERCP/MRCP，超声内镜（EUS） 必要时行增强CT)，ERCP/MRCP，超声内镜（EUS） CT) 检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外 检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外 ）， 分泌功能检测等。 分泌功能检测等。
(2)临床上不使用病理性诊断名词： (2)临床上不使用病理性诊断名词： 临床上不使用病理性诊断名词 “急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰 腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废 弃“急性出血坏死性胰腺炎” “急性出 血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名 称。
(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、 (3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、 临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断 分级诊断、并发症诊断。例如： 分级诊断、并发症诊断。例如：急性胰腺 炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆 胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎( 源性、轻型) 源性、轻型)； (4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用， (4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用， 急性胰腺炎临床分级诊断 可应用Ranson's标准或CT分级； 可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研 Ranson's标准或CT分级 用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。 须同时满足APACHE- 积分和CT分级。 APACHE CT分级