急性白血病病人的护理

模块十三

任务十三急性白血病病人的护理

【案例】

张女士20岁。不明原因的低热1月，刷牙时牙龈出血，伴皮肤散在出血点。1周来高热、乏力、出血加重，抗生素治疗无效。体检：全身皮肤散在瘀点、瘀斑，牙龈渗血，扁桃体有脓性分泌物，胸骨下端压痛，肝肋下1cm。血红蛋白50g/L、白细胞14×109/L，血小板22×109/L；涂片中有幼稚淋巴细胞；骨髓增生极度活跃，淋巴细胞明显增多，以原始细胞及幼稚细胞为主，幼红细胞和巨核细胞减少。临床诊断：急性白血病

思考：

1.该患者诊断为急性白血病的依据是什么？

2.该患者急性白血病的化疗护理要点是什么？

【职业综合能力培养目标】

1.专业职业能力：具备无菌技术操作的能力；具备对化疗出现外渗行皮下注射的能力。

2.专业理论知识：掌握急性白血病的概念、病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3.职业核心能力：具备对急性白血病病人病情评估的能力；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为急性白血病病人制定护理方案的能力。

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【新课讲解】

一、概念

急性白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。本病以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。

二、病因

1.病毒感染。

2.放射：电离辐射可致白血病已被肯定。

3.化学因素。（视频）

4.遗传因素。

三、临床表现

起病急，进展快，自然病程仅为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，产生相应临床表现，主要表现:贫血，出血,发热,白血病细胞浸润组织和器官。

1.贫血（图片）

常为首发症状，随病情发展而加重，贫血原因主要是正常红细胞生成减少。

2.发热（图片）

是本病常见的症状之一。可低热也可高达39-40℃以上，常伴恶寒、出汗。发热的主要原因是感染，发生感染最主要的原因是成熟粒细胞

缺乏。以口腔炎最多见，牙龈炎、咽峡炎也是常见的感染，还有肺部感染及肛周炎、肛周脓肿。

3.出血（图片）

最主要原因是血小板减少。多数病人有出血表现，但出血程度不同。出血部位可遍及全身，常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、口腔血肿、子宫出血，眼底出血可影响视力，颅内出血最为严重，常表现头痛、呕吐，瞳孔大小不等，瘫痪，甚至昏迷或突然死亡。

4.白血病细胞浸润不同部位的表现（图片）

（1）肝脾及淋巴结肿大：急性淋细胞白血病病人多见，肝脾一般轻度至中度肿大，表面光滑，偶伴轻度压痛。浅表淋巴结多为轻度肿大无压痛。

（2）骨骼和关节：胸骨下端局部压痛最为常见。四肢关节痛和骨痛以儿童多见。

（3）中枢神经系统白血病：化疗药物不易通过血-脑脊液屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤，导致中枢神经系统白血病。表现为头痛、呕吐、颈强直，重者抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力增高。

（4）皮肤及粘膜浸润：皮肤浸润表现为弥漫性斑丘疹、结节性红斑等；牙龈可增生、肿胀。

（5）白血病细胞浸润眼眶骨膜，可引起眼球突出、复视或失明。睾丸受浸润表现无痛性肿大，多为一侧性。

四、辅助检查（图片）

1.血象

血分析中可见早幼细胞和原始细胞增殖达30%--90%，多数病人白细胞计数增多，甚至可大于100×109／L，部分病人白细胞数正常或减少。

2.骨髓象

骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓一般性增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞。

3.细胞化学染色

白血病的原始细胞形态相似，因此用此法可帮助区分。

五、治疗原则

1.对症支持治疗

病情较重的病人须卧床休息，最好是将病人安置在单间病室，骨髓移植病人应在无菌层流室进行治疗。

（1）防止感染：严重感染是白血病病人主要死亡原因。感染应作咽拭子及血培养和药敏试验，同时应用广谱抗生素治疗。

（2）控制出血：血小板计数＜20×109／L而出血严重者，应输脓血小板悬液或新鲜血。

（3）纠正贫血：严重贫血可输浓缩红细胞或全血。积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效地方法。

（4）预防尿酸肾病：由于大量白血病细胞被破坏，可产生尿酸肾结石，引起肾小管阻塞，严重者可致肾衰竭，病人表现为少尿或无尿。故要求病人多饮水，给予别嘌醇以抑制尿酸合成。

2.化学治疗

急性白血病的化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段。（1）诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解。完全缓解标准时白血病的症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。

目前急淋白血病首选VP方案，即长春新碱1～2mg／w（周），静脉注射，泼尼松40～60mg／d，分次口服，可连续用药4～5周，若疗效不佳时，可改用VDP或VAP等方案。急非淋白血病一般常用DA方案，即 40mg／d，第1～3天静注，阿糖胞苷100～150mg／d，第1、5、7天静注，间隔1～2周，开始第二疗程。或使用HOAP方案及其他方案。（2）巩固强化治疗：巩固强化的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。急淋白血病共计治疗3～4年。急非淋白血病共计治疗1～2年。

3.中枢神经系统白血病的防治 .所用药物是甲氨蝶呤+地塞米松=鞘内注射。

4.骨髓或外周干细胞移植。

六、护理诊断（小组讨论，学生依据临床表现提出可能存在的护理问题）

1.组织完整性受损与血小板过低致皮肤黏膜出血有关

2.潜在并发症：脑出血与血小板过低有关

3.活动无耐力与白血病引起贫血、白血病致代谢率增高、化疗药物副作用有关

4.有感染的危险与正常粒细胞减少，免疫力低下有关