踝关节炎处理方法讲解

• 继发性或创伤性骨关节炎通常发生于关节 内骨折之后，最常见于负重的关节如踝关 节或距下关节（图44-2）。
– 血友病性关节病放射学表现有时类似于继发性 骨关节炎。
图44-2.负重位摄片，前后位(A)，侧位(B)。
65岁女性，移位的踝关节骨折切开复位内固定术后14年， 表现为典型的创伤后骨关节炎。
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治疗回顾
• 踝关节和距骨周围关节炎的非手术治疗
– 足支具，足和踝和髌韧带轴支具，口服药物治 疗，休息和理疗，和类固醇关节内注射等。
– 我没有关于关节内注射粘液性透明质酸盐的个 人经验（hyalgan，Sanofi Pharmaceuticals， New York），早期效果是有前途的。
– 在膝关节置换成形术前先进行髋关节置换术，术前髋 关节屈曲挛缩对膝关节的完全伸直造成影响。
– 膝关节和踝关节也一样，很大程度上取决于肢体对线 排列的需要。
– 先进行踝关节和后足的手术,当足可以支撑行走时再考 虑前足手术。
– 即将进行踝关节或距骨周围关节固定术的类风关的， 应进行使用上肢以及术后保护性负重的方法的测验。 对于这些患者，术前应习惯使用行走平台，加拿大人 （Loftstrand）拐杖，或带有腿部支撑的轮椅。
治疗回顾
• 踝关节和距骨周围关节炎手术治疗
– 小切口——扩大切口 – 保留关节——融合 – 保留关节手术
• 关节镜下或切开滑膜切除术 • 清扫和软骨成形术
– 机械高速刨削器 – 钬：钇铝石榴石激光（Holmium：YAG laser）
• 胫距前缘凿骨术
治疗回顾
• 全踝关节置换选择要求较低的患者（图448）。
踝关节炎的处理方法
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God has so constructed the body as to give greater honor to the lowly members, that there may be no dissension in the body, but that all the members may be concerned for one another. If one member suffers, all the members suffer with it.
– 炎性关节炎和骨质减少的，器械的选择是重点 要考虑的方面（图44-7）。
图44-7.负重位摄片，前后位(A)，侧位(B)。
68岁女性骨质减少，严重类风关，胫距跟关节固定术的螺钉松 动。可见踝关节持久半脱位和透亮的关节“线”，下方螺钉的 螺纹周围特征性的“晕轮”现象。
治疗回顾
• 多个关节类风关，哪个关节先手术?
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图44-5. 负重位临床照片。 55岁男性，类风关，明显的畸形和关节 半脱位。左踝X线片见图44-6。
图44-6.负重前后位摄片。 55岁男性，类风关，明显的踝关 节和距下关节半脱位。术后X线 片见图44-34。
治疗回顾
• 处理方法都不尽相同
– 骨关节炎与类风关的手术考虑重点不同，取决 于骨质减少，踝关节和后足畸形的程度，软组 织覆盖。
图44-4.负重位摄片，前后位(A)，侧位(B)。 肥胖的40岁糖尿病男性，Charcot神经病性关节 炎。除可见其它文章所描写的X线特点外，还
有胫后动脉钙化(B) 。
• 炎性关节炎的种类包括：
– 各种表现的类风关（血清反应阳性和血清反应阴性） – 混合的结缔组织疾病 – 痛风和假痛风引起的关节炎 – 以及不明病因的原发性滑膜炎性疾病（绒毛结节性滑
• 神经病性关节病（Charcot神经性关节ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ） 最常在负重关节发展，包括中足和踝关节。
– 最常见于有周围神经病变的糖尿病患者。
– 在不发达国家，麻风病（Hansen病）引起的关 节病仍是一个相当大的问题。
– 脊髓空洞症是上肢神经病性关节病的最常见病 因。
– 其它原因：对于疼痛先天性迟钝，血管和肿瘤 新生物对本体感受神经系统的损伤，酒精中毒， 脊髓损伤，遗传性感觉运动性神经病，和周围 神经损伤。
The first epistle of Paul to the Corinthians.
Chapter 12,verses 24 through 26.
• 各种类型的关节炎
– 原发和继发性骨关节炎 – 神经病型关 – 炎性关节炎 – 较少见的结核性和感染性关节炎
• 关节固定术成为治疗踝、距下和跗横关节 疼痛性关节疾病的方法（19世纪后期开 始）。
膜炎） – 化脓性关节炎 – 银屑病性关节炎 – 脊椎关节病相关的关节炎 – Reiter综合症
– 不同之处：
• 类风关以形成滑膜的增生肥厚为特征，可以扩散增 殖覆盖关节软骨和关节周围表面组织形成血管翳。 血管翳可能破坏其下方的关节软骨，软骨下骨，和 支持的肌肉肌腱和韧带组织。
• 影像学上，对称的关节间隙狭窄，继发于一个关节 相拮抗的肌肉群不平衡的关节半脱位，邻近关节侵 蚀，以及骨质减少为特征（图44-5和图44-6）。
• 融合方法
– 小切口关节固定术，关节镜或小的关节切开。 – 扩大切口固定术
• 经腓骨和双踝的骨切除术以及关节外融合。
图44-8.X线片，术前(A and B)， 术后(C and D)。
• 原发性骨关节炎，以前我们知道是关节退 行性疾病，以关节软骨缺失和骨的肥大为 特征。
– 影像学特点包括，骨赘形成，关节间隙狭窄。 （与关节软骨缺失有关），出现软骨下骨囊性 变和硬化。原发性骨关节炎通常无邻近关节的 骨关节炎（图44-1）。
图44-1.负重位摄片，前后位(A)，侧 位(B)。
58岁女性，踝关节原发性骨关节炎。
– 无痛性肿胀，皮温增高，明显的劈拍声，常常 合并非常严重的畸形（图44-3）。
– 影像学特点包括处在不同愈合阶段的众多的骨 折，肥大的和矿化过度的新骨形成，严重的病 例失去正常的负重构造。可见明显的骨吸收， 沿血管的钙化，和关节半脱位和脱位（图444）。
图44-3. 负重位临床照片。
54岁女性糖尿病性周围神经 病和右侧后足神经病性关节 炎。可见有足和小腿水肿， 静脉充盈饱满，慢性趾甲营 养性改变，右侧第二指为槌 状趾远端有溃疡。