第二节 脑器质性精神障碍

第二节脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引起的精神障碍，又称脑器质性精神病。

随着人类寿命的延长，老龄人口逐渐增加，脑器质性精神障碍的发病率也明显地增高。

脑器质性精神障碍的临床表现仍可概括为急性脑器质性综合征两种。

急性脑器质性综合征起病多急骤，病情发展较快，病程较短，损害范围较局限，预后多良好，其病变往往是可逆性的。

慢性脑器质性综合征则起病多缓慢。

病情发展较慢，有逐渐加重趋势，病程多持久，预后较差。

病变常不可逆。

不少脑器质性精神障碍既有器质性的临床特征，又伴有某些显而易见器质性障碍的表现，两者之间有相互交织、相互重叠现象。

本节将介绍几种常见脑部疾病伴发的精神障碍。

一、颅脑外伤所致精神障碍颅脑外伤性精神障碍是指颅脑受到外力的直接或间接作用，引起脑器质性或功能性障碍时出现的精神障碍。

平时与战时均属多见，青壮年居多。

[病因及发病机理]各种原因导致的闭合性与开放性颅脑损伤是发病主要因素，个体的素质特征及外伤后的心理社会因素有一定作用。

闭合性颅脑外伤所致精神障碍尤为常见，开放性颅脑损伤则与远期或慢性精神障碍的关系密切。

颅脑外伤越重，发生精神障碍的机会越大，持续的时间也越长。

意识障碍与间脑和脑干网状激活系统损害密切相关，额叶和颞叶损害易致人格改变和精神病样症状。

[临床表现](一)急性期精神障碍1.意识障碍：见于闭合性脑外伤，可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。

脑震荡意识障碍程度较轻，可在伤后即发生，持续时间多在半小时以内。

脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等，在清醒的过程中可发生定向不良，紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉，称为外伤性谵妄。

如脑外伤时的初期昏迷清醒后，经过数小时到数日的中间清醒期，再次出现意识障碍时，应考虑硬脑膜下血肿。

2.遗忘症：当患者意识恢复后常有记忆障碍。

外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。

以逆行性遗忘不常见(即指对受伤前的一段经历的遗忘)，多在数周内恢复。

部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构，称外伤后遗忘综合征。

(二)后期精神障碍1.脑外伤后综合征：多见。

表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等，通常称脑震荡后综合症，症状一般可持续数月。

有的可能有器质性基础，若长期迁延不愈，往往与心理社会因素和易患素质有关。

2.脑外伤后神经症：可有疑病，焦虑、癔症等表现，如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等，起病可能与外伤时心理因素有关。

3.脑外伤性精神症：较少见。

可有精神分裂症样状态，以幻觉妄想为主症，被害内容居多。

也可呈现躁郁症样状态。

4.脑外伤性痴呆：部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者，可后遗痴呆状态，表现近记忆、理解和判断明显减退，思维迟钝。

并常伴有人格改变，表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等。

5.外伤性癫痫。

6.外伤后人格障碍：多发生于严惩颅脑外伤，特别是额叶损伤时，常与痴呆并存。

变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退，性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心。

[诊断]诊断依据：(一)首先要确定有无脑外伤。

了解外伤前后详细经过，包括受伤时间、原因、性质、程度，有无意识障碍，意识障碍持续时间及伴发症状。

遇有工伤事故、交通事故、或日常生活纠纷中所发生的脑外伤，因常牵涉到人事关系及赔偿问题更宜慎重对待，除病人自述外，应有旁证，包括当时医生疹治的详细记录，或邀外科或神经外科医生会诊，除非确有脑外伤的诊断依据，勿轻易下脑外伤后遗症诊断。

(二)详作神经系统检查：有无局限性体征。

(三)辅助检查：头颅平片(正侧位、颅底位)脑超声诊断、脑电图、颅脑CT 检查及心理测验等。

(四)排除各种神经症：精神分裂症、情感性障碍、病态人格、慢性硬膜下血肿及其它脑器质性疾病所致的精神障碍。

[病程与预后]病程和预后均与外伤的性质、类型、部位、意识障碍及遗忘症的时间、有无并发症、治疗条件，以及个体素质、心理社会因素等密切相关。

一般认为较轻的急性精神障碍在积极治疗下，可于1～2个月内恢复。

后期精神障碍病程较迁延，如外伤性神经症和外伤后综合征可持续多年，但经过适宜治疗仍有可能痊愈外伤性痴呆及人格改变预后较差。

[治疗](一)急性期：以颅脑外伤的专科处理为主，当生命体征稳定后以卧床休息和对症处理为主。

对兴奋躁动并确诊为非颅内出血所致者，在密切观察瞳孔与意识状态情况下，予以小剂量抗精神病药或抗焦虑药。

(二)后期精神障碍的治疗：脑外伤后综合症与神经症参阅相应神经症的治疗，对恐惧与抑郁者可选用三环类抗抑郁药治疗，脑外伤后精神病可选用抗精神病药治疗。

对痴呆和人格改变以管理、教育和训练为主或予以行为治疗。

神经营养药对智力障碍可获一定效果。

[病例]男，24岁，战士。

于作战时头部受弹伤，子弹自左颞部进入，同时侧眼外侧部穿出，当即意识丧失。

四日后才逐渐清醒，情绪急躁易怒，甚至殴人等。

住院后，见人即握手，表现热诚亲切，把握手用力过猛，令人疼痛不能忍受，引起患者狂笑。

自称既往曾驾驶过飞机，出国留学四年，精通两国外语等均属虚构。

谈话中态度傲慢，盛气凌人，时而狂欢，时而悲哀。

近事记忆不良，如问医生姓名，立即遗忘，亦不知何时住院，由何处送来，定向力不良，无自知力。

诊断：脑外伤性精神障碍躁狂状态伴柯萨科夫综合征。

二、脑肿瘤所致精神障碍脑肿瘤病程中可出现各种精神障碍，以情感淡漠、意识障碍、智力减退人格改变为多见，发生率各家报导不一，国内为33～50%，国外为70%，30岁以后较多见。

[病因和发病机理] 精神障碍表现与发生率同脑肿瘤部位，性质，年龄等因素有关。

(一)肿瘤部位：精神症状以额叶、颞叶、胼胝体等部位肿瘤多见，出现时间早，程度也严重，次为顶叶、三脑室及脑干。

双侧大脑及多发性肿瘤较单侧脑及单个肿瘤多见，幕上肿瘤较幕下多见。

(二)肿瘤性质：以各型胶质瘤、脑膜瘤与转移癌多见，其中以多形性成胶质细胞瘤及转移瘤发展迅速，星形细胞瘤、脑膜瘤进展较缓慢。

恶性肿瘤所致精神障碍较良性者多见。

(三)年龄：脑肿瘤发生在20岁之前以意识障碍为主，30岁以后则以智力减退和人格改变多见，情感淡漠则见于各年龄组。

(四)其它：颅内压增高与出现精神症状的关系尚难肯定。

有人认为遗传因素及个体反应可增加精神症状的发生率。

[临床表现](一)一般症状：脑肿瘤的精神症状并无任何特殊性，通常几个方面均有不同程度的障碍或某一方面较突出，偶见重精神病征象。

一般而言，发展较快的脑肿瘤易致认知功能紊乱，迅速发展的脑瘤常产生急性脑器质性综合征，伴有明显的意识障碍，发展缓慢的脑肿瘤较少发生精神障碍，后期可有痴呆综合征或人格改变。

1.意识障碍：轻者可见注意范围缩窄、集中困难、近记忆不良、反应迟钝、思维不连贯、定向障碍及嗜睡，随着病情进展出现意识障碍加重，直至昏迷。

早期意识障碍具有波动性，间有意识相对清醒期。

2.记忆障碍：早期为近记忆减退或近事遗忘，后可出现定向障碍或korsakov 综合征。

3.智力障碍：表现为全面痴呆，联想缓慢，思维贫乏，定向障碍，记忆困难，计算、理解和判断不良。

4.情感障碍：脑肿瘤初期由于个体对大脑功能障碍的适应不良而情绪不稳，易激惹。

随病情发展出现焦虑，抑郁或欣快。

后期则以情感淡漠为主，缺乏主动性，对周围事物不关心，对亲人冷漠。

5.人格改变：与以往性格判若两人，表现为主动性丧失，羞耻感消失，低级意向增加，行为幼稚及不道德行为。

6.其它：脑肿瘤的早期或任何阶段可出现各种精神状态，如类精神分裂症，类躁狂抑郁症、类偏执性精神病的临床相。

可有幻视、幻听、幻触及感知综合障碍，妄想的内容简单、肤浅，结构松驰而不固定。

(二)不同部位脑肿瘤的精神症状：临床上仅有早期出现的精神症状具有定位意义，以后随着病情发展，肿瘤使邻近及远处脑组织发生水肿、推移、挤压，脑室系统受压变形，脑脊液动力学改变、血循环受阻等，脑部损害范围复杂化，以致往往反映不同肿瘤部位的特异性，故有人估计脑肿瘤的精神症状有定位意义的不到5%。

各部位脑肿瘤所致精神症状略述如下：1.额叶：精神症状较其它部位多见(约70%)，往往在早期及神经系统体征尚未显现之前发生，主要有：(1)主动性缺乏，(2)情绪障碍，(3)智力障碍，(4)人格改变，(5)括约肌机能失控，(6)其它：如言语呐吃、运动性失语、无动性缄默、或抽搐发作等神经系统症状。

有的出现精神分裂症样或躁郁症样症状，多见于额叶脑膜瘤，易发生误诊。

2.颞叶：除出现酷似额叶肿瘤的持续性精神症状外，还可有作性症状，如痉挛发生(50%)、钩回发作。

后者常以幻嗅和幻味觉开始，随即出现意识障碍，呈梦呓样状态，谈话或活动中止，双目凝视，可有非真实感、旧事如新症、似曾相识症、感知综合障碍、强迫思维、异常恐怖或突然情绪变化，同时伴有伸舌、舐唇、咀嚼、摸衣等不自主动作。

有时可出感觉性失语。

3.顶叶：精神症状较少。

可有以抑郁为主的情绪改变，其它如主动性减少、思维缓慢、理解困难。

此外作为顶叶症状的有失用与失认。

损害在优势侧时，可有Gerstmann综合症(即手指失认、计算不能、书写不能和左右不分)非优势侧的症状有半侧身体失认，疾病失认。

4.枕叶：精神症状少见。

可出现幻视。

5.胼胝体：常于早期出现、严重且多样的精神症状，表现智力减退、记忆障碍、人格改变等。

6.间脑：出现精神症状较少，以显著的记忆障碍为主，也可有柯萨科夫综合征、痴呆、人格改变、情绪障碍、嗜睡等。

7.垂体：除内分泌机能障碍外，可有精神迟钝，行为被动、性欲减退、嗜睡等。

8.幕下(颅后凹)：以早期出现意识障碍为主，精神症状少见。

(三)神经系统症状与体征：多有头痛、呕吐、眩晕、痉挛发作、视乳头水肿等颅内压增高征象及限局性的定位体征。

[诊断及鉴别诊断]脑肿瘤时精神症状多数发生在神经症状出现之后，故在原发病已确诊情况下，精神症状不论呈何种表现，诊断一般不难。

但前额叶，颞叶及胼胝体肿瘤时，精神症状往往为首发表现，发致临床诊断易误诊为非器质精神疾病，故需注意。

(一)详细收集病史：了解既往有无精神病史，若中年以后首次出现精神活动异常，人格改变、小便失控，再有头痛或者癫痫发作，要考虑脑瘤可能；(二)精神检查着重注意有无意识障碍和智力障碍；(三)仔细进行神经系统与躯体检查：有无可疑的阳性体征，各项辅助检查(如头颅平片、脑电图、颅脑CT检查，无疑有助于脑瘤诊断，但任何单项检查均有一定的阴性率，故须结合病史和临床表现全面考虑，必要时行颅脑核磁共振检查。

成人脑部转移癌以来自肺、肝、肾、胃者居多，进行相应的辅助检查。

鉴别诊断中注意与神经症、精神分裂症和躁郁症相鉴别。

还应排除能引起相应精神障碍的其它脑器质性疾病。

[病程和预后]取决于原发病的疗效。

[治疗](一)病因治疗。

以手术治疗为主。