乙肝疫苗致死突发事件案例分析
婴儿乙肝疫苗接种9日后猝死1例
注： 与 对 照组 比较 ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５
繁殖 ， 形成毒血 症 ， 再侵 犯腮 腺 、 颌下 腺 ， 也 可波 及 其他 器 官。 病变性 质为非化脓性改变 。以发热 、 腮腺非化脓性肿 痛为主要
效疗法 ， 本 品可作为治疗本病 的常规用药 ， 值得 临床推 广应 用。
参 考 文献
角、 板蓝根 、 黄苹贰 、 金银 花等 Ｊ 。具 有清 热解 毒 、 化 痰 通络 、 抑制病毒 、 抗炎 、 提 高免疫功 能等作 用。方 中板 兰根有 抗病 毒 作用 ， 水牛角 、 珍珠母也 有凉血醒神开窍之作用 ， 其他成分则 具 有清热解 毒功效 ， 几种药 物联合起 来既能 降温 消除肿块 ， 又 能 减轻头痛 等不适症 状 。临床 多用于 治疗上 呼吸道感 染 。流行 性腮腺炎发病 原 因为外感 风 热邪 毒从 口鼻 而入 ， 侵 犯少 阳胆 经， 热毒蕴结经 脉 ， 气滞 血瘀 故见 发热 头痛 、 腮 肿 疼痛 ｊ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕ ｓ ｅ ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ５ ． Ｖ ｏ １ ． ８ Ｎ ｏ ． ６ Ｂ
・
２３ ・
表２ ２组平均退热 、 腮肿 消退 时间比较
介苗免疫接种史 ， 于２ ０ １ ３年 １ １月 ５日正 常出 院， 外 表观察 患
儿发育正常 。全 县 同批 次疫 苗使 用 ３ ５ ９ ９支 ， 无 不 良反应 发
生； 接种时该婴儿无禁忌证 ， 于１ １ 月 ３日１ ０时 ２ ６分接种 乙肝 疫苗０ ． ５ ｍ ｌ 。婴儿 回家后不久 ， 于１ １ 月 ６日家长发现患儿 出现
毒炽盛犯及心肝可 发生神 昏痉厥 ， 肢强 ， 阴囊 睾丸肿 痛。清 开
1例接种乙肝疫苗后偶合其他疾病死亡调查报告
1例接种乙肝疫苗后偶合其他疾病死亡调查报告【关键词】乙肝疫苗；预防接种；偶合2012年3月29日9：55，西畴县疾病预防控制心接到某卫生院报告1名1月龄儿童接种乙肝疫苗后不明原因死亡，疑似aefi，接报后中心领导高度重视，立即上报县卫生局，县卫生局立即组织相关人员组成调查处置组赴现场进行调查处置，经及时有效调查处置，事件得到妥善解决，现将情况报告如下。
1死婴情况婴儿，女，2012年2月25日在西畴县保健院出生，第一胎足月顺产，出生时体重2.5㎏，一般情况好，按免疫程序接种乙肝疫苗、卡介苗，接种后无异常反应。
居住于云南省西畴县。
2接种单位及接种人员情况接种单位某卫生院具有接种资质，接种人员持有执业医师证和卫生局颁发的免疫预防接种资格证、上岗证。
3疫苗及接种情况疫苗情况：重组乙肝疫苗剂型（hepb）10ug/支，批号201102027，有效期2014-02-24，大连汉信生物制药有限公司生产；冰箱保存：贮藏温度5.2℃；使用一次性自毁型注射器，批号110402，有效期201403，规格0.5ml/支，安徽省天康医疗用品有限公司生产，疫苗、注射器均属省、州、县统一配送的国家一类疫苗，由省、州、县逐级下发。
此批次乙肝疫苗在本县内接种128人，丘北县接种500余人，其它县市接种此批号疫苗儿童均未报告发生异常反应。
接种情况：2012年3月28日11：00家长带婴儿到某卫生院防保科接种门诊进行建卡建证、预防接种并体检。
接种前防保科医生按照《计划免疫技术管理规程》问诊无接种禁忌症；出生时接种过卡介苗、乙肝疫苗均无异常反应；患儿母亲在产前检查时查为乙肝表面抗原携带者，曾在孕期7月龄开始接种乙肝免疫球蛋白，每月接种1针次剂量作者单位：西畴县疾病预防控制中心（云南，西畴663500）作者简介：蒙艳琼（1968-），女，大专，副主任医师，疾病预防控制100iu/ml共3次，接种后均无异常反应。
给予婴儿右上臂肌内接种1剂乙肝疫苗，接种后观察30min无异常反应离开。
接种乙肝疫苗过敏死亡1例尸检分析
接种乙肝疫苗过敏死亡1例尸检分析
高凤兰;张印坡;张延新
【期刊名称】《中国现代医药杂志》
【年(卷),期】2011(13)12
【摘要】患儿女,足月顺产;按常规接种程序接种首针乙肝疫苗,未出现异常现象;接种乙肝疫苗第2针,肌肉注射5μg酵母乙肝基因工程疫苗(北京天坛药物研究所制),批号均为2007020201.接种前患儿体温正常,未发现禁忌证,2次接种部位均为左上臂三角肌处.第2针接种2h后,发现患儿哭闹明显,睡眠时间较平时长,未发现其他异常.于接种22h后,患儿哭闹加剧,口唇发绀,鼻腔见少量血性分泌物,急送乡卫生院,于接种24h左右到乡卫生院,经抢救无效患儿死亡.尸体解剖于死后20h进行.
【总页数】1页(P96)
【作者】高凤兰;张印坡;张延新
【作者单位】462002,河南省漯河医学高等专科学校病理教研室,漯河市病理检验研究中心;462002,河南省漯河医学高等专科学校病理教研室,漯河市病理检验研究中心;462002,河南省漯河医学高等专科学校病理教研室,漯河市病理检验研究中心【正文语种】中文
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1.接种乙肝疫苗致过敏性休克死亡1例 [J], 张运楼;黄永霞;李连庭
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4.乙肝疫苗接种偶合症二例尸检分析 [J], 叶光华;喻林升;张益鹄;伊吉普
5.接种乙肝疫苗过敏死亡1例 [J], 杨超美;方刚;刘青恋
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注射乙肝疫苗患儿1例死亡的个案体会
疗 纠纷 ， 保 障和加 速 医疗卫 生事 业 的发 展具 有 十分 重 对
要 的意义 。
医护人 员发 现 了患儿 病情 有变 化 ， 没有 及 时采 取 处
１ 婴儿接 种一 针 乙肝 疫苗 后 第 ２天 死 亡病 例 ， 将 经 例 现 过体会报 道如 下 。
通 过此个 案 死 亡 过程 ， 们从 中可 得 出如 下 启 示 ： 我 首先 ， 由于此 患儿 不 是 在 医 院生 产 ， 前 也 没 有 作 一 些 产
新 生儿疾 病 的筛 查 ， 排 除 有遗 传 性 的免 疫 性 疾 病 ， 不 如 １ 临床 资料 患儿 ， 女性 ， ２月 龄 ， 由于 小 孩 是 在 家 里 自然 分 娩 ， 血液 病 、 维生 素 Ｋ缺 乏在 注射疫 苗 时 的偶 合症 发生导 致 。如 果是 在正 规 医院 自然 分娩 ， 一 第 过 程顺利 ， 出生后 由接生 婆 打 了一 针 “ 伤 风 ” 一直 母 凝血 障碍 性疾 病 Ｊ 破 ，
频率 和节律 、 缺氧状 况 ， 观察意 识状 态和 瞳孔 变化等 。
２３ 加强疫苗接种管理 ①规范接种 程序 ， ． 严格接种 前执 行婴幼 儿体 检证 明 的检查 责 任 ， 源 头 预 防医疗 事 从 故 的发生 ； 建立 接 种 定 期 提 醒机 制 ， 婴幼 儿 接 种 前 ② 在 的适 当时 间采 用 打电话 、 手机 短信 等便 民方式 及 时通 知 家长 ， 防止错 过最 佳接 种 时 间 ； 加 强 接 种 常 识 宣 传 普 ③
临床和 实验 医学杂 志 ２ １ 年 ４月 ａ ９卷 第７期 ００ ｔ
接种第二剂乙肝疫苗后死亡1例报告
接种第二剂乙肝疫苗后死亡1例报告DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.13.1581 病例资料患儿，男，2013年12月8日出生，出生孕周39+6周，Apgar评分10分，出生体重4050 g，顺产，母乳喂养。
2014年1月15日上午，在市医院预防接种门诊接种第二剂重组乙型肝炎疫苗（汉逊酵母，大连汉信生物制品公司生产，批号：201207078，有效期至2015年7月27日），接种剂量10 μg/0.5 ml，于右上臂三角肌肌内注射。
接种时身体健康，接种后观察30 min未发现异常回家。
1月16日早6：00在家测体温（T）39.5℃，8：50到市医院就诊，神志清，精神好，无明显其他症状，未见明显阳性体征，查血常规大致正常。
无寒战及抽搐，口服布洛芬，于9：30左右离院，离院时体温38℃。
1月16日下午发现患儿逐渐双目凝视加重，伴左侧肢体节律性抽搐，于17：30再次入市医院，应用苯巴比妥钠后缓解。
入院查体：T37℃，P212次/min，R62次/min，面色灰白，刺激反应差，哭声低弱，全身皮肤黏膜欠红润，前囟门略显饱满，无明显紧张，口唇苍白，咽部稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心律尚齐，心音有力，未闻及杂音。
腹软，肝脏于右肋下2 cm，可扪及质稍韧，边略钝，肠鸣音正常，吸吮、觅食反射较差，克氏征、布氏征阴性。
入院后查血细胞分析：白细胞2.6×109/L，血红蛋白97.0 g/L，白细胞、红细胞较白天检查数值明显降低，电解质钠127 mmol/L。
予甘露醇降颅压、大剂量甲基强的松龙冲击、抗炎处理，丙种球蛋白支持对症治疗，后病情不断反复，进展迅速，虽经普萘洛尔片鼻饲、胸外心脏按压、呼吸气囊辅助通气、多次应用肾上腺素、洛贝林、尼可刹米、气管插管等急救措施，未见好转，患儿于1月17日2：00死亡。
2 讨论患儿本次系按儿童免疫程序接种第二剂乙肝疫苗，接种前进行书面告知，体检无接种禁忌，患儿家长在预防接种知情同意书上签名同意后接种，接种过程符合《预防接种工作规范》。
接种乙肝疫苗后偶合死亡1例调查
注意 的事项 。遇到类似情况 应正确处置 ， 避免 医疗 纠纷 ， 确保免疫工作顺利开展 。
关键 词 ： 预 防接 种 ； 乙肝疫苗 ； 肺 出血 ｝ 偶合死亡 ； 疾 病 控 制 中 图分 类 号 ： Ｒ １ ８ ６ 文献标志码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ ７ — ２ ７ ０ ５ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ６ － ０ ０ ５ ５ — ０ ２
海 峡 预 防 医学 杂 志 ２ ０ １ ５年 １ ２月 第 ２ １卷 第 ６ 期 Ｓ ｔ ｒ ａ ｉ ｔ Ｊ Ｐ ｒ ｅ ｖ Ｍｅ ｄ ， Ｄ ｅ ｃ ． ２ ０ １ ５ ， Ｖｏ １ ． ２ １ ， Ｎｏ ． ６
物学 特性 的病 原 菌 ： 沙 门菌 显 色 培 养 基 上 菌落 呈 紫 红色 ； Ｓ Ｓ培 养基 上 菌 落 透 明、 产 Ｈ Ｓ ； Ｓ Ｃ增 菌 肉汤
Ａｐ ｇ ｅ ｒ 评分 ： １ ａｉ ｒ ｎ ９分 ， ５ ａｉ ｒ ｎ １ ０分 。婴儿 出生 后
按新 生 儿 常规 护理 ， 并注射青霉素 钠 ２ Ｏ万 单 位 （ ２
次／ ｄ ） 和 Ｖｉ ｔ ｋ ５ ｍｇ （ １次 ／ ｄ ） ， 母 婴 平 安 出院 ， 鉴 于 该 女婴 出生 时有 羊 水 污染 ， 医 生建 议 推 迟 接种 首 针
中毒 。
３ 结 果 与 讨 论
持证上 岗 ， 严 格遵 照食 品卫 生相 关要求 ， 避 免类 似事
件发生。
参 考 文 献
［ １ ］ＧＢ ４ ７ ８ ９ ． ４ ， １ ０ — ２ ０ １ ０ ． 食 品卫生微 生物学检 验． 沙 门氏菌检验 ， 金 黄色葡萄球菌检验Ｅ Ｓ ］ ．
市 异 常反 应 调 查诊 断 专 家 组 对 患 儿 死 因进 行 调 查 ， 对婴儿接种 、 发 病 诊 治 过 程 以 及 尸 检 结 果 进 行 综 合 分 析 。结 果
5例婴幼儿接种乙肝疫苗后死亡疑似疫苗异常反应分析
5例婴幼儿接种乙肝疫苗后死亡疑似疫苗异常反应分析目的：探讨5例接种乙肝疫苗后死亡的婴幼儿是否为疫苗异常反应导致。
方法：选择本社区2008年1月-2011年12月接种乙肝疫苗后死亡的婴幼儿5例，收集其临床治疗进行资料整理与分析。
结果：第1例死亡婴儿，女，出生年月为2010年11月20日，为第2次接种乙肝疫苗；第2例男，出生年月为2003年7月15日，为乙肝疫苗加强接种；第3例男，2011年12月5日出生，第2次接种；第4例女，2010年2月5日出生，为第2次接种，同时接种卡介苗（BCG）；第5例女，2009年11月20日出生，为首次接种。
所有疫苗均未出现问题。
死亡原因均与疫苗无直接关系。
结论：5例婴幼儿接种乙肝疫苗后死亡与疫苗及接种等无关，均为婴幼儿意外导致，同时说明本疫苗安全性高，无需担心，可以放心接种，预防乙肝，降低乙肝发生率。
标签：婴幼儿；疫苗接种；乙肝疫苗；死亡乙肝疫苗是用于预防乙型肝炎的疫苗，是基因工程制备。
我国基因工程自行制备乙肝疫苗技术的安全性、有效性已得到证实。
随着乙肝疫苗接种列入我国新生儿国家免疫规划，接种率已达到90%以上[1]，随之而来的是各地对乙型肝炎疫苗的疑似预防接种异常反应报道，本社区于2008年1月-2011年12月有5例婴幼儿接种乙肝疫苗后死亡，为更好证实是否疫苗异常反应，现分析报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择本社区2008年1月-2011年12月接种乙肝疫苗后死亡的婴幼儿5例，收集其临床治疗进行资料整理与分析。
1.2 方法将收集到的5例接种乙肝疫苗后死亡的婴幼儿临床资料，进行统一整理，详细记录婴幼儿情况，包括姓名、性别、出生时间；疫苗情况，包括所接种乙肝疫苗批号、有效期、生产厂家、剂量；接种情况，包括患儿接种时间、接种后出现异常症状时间、异常症状具体表现、抢救及治疗过程、抢救过程中患儿生命体征情况及接种后详细死亡时间。
同时对相关部门对婴幼儿死亡事件原因诊断、判断方法、判定结果等进行记录。
公共管理危机管理案例分析
康泰公司16日发布通报，将此称为“疑似偶合死亡事件”， 并称“偶合症是最容易出现的，也是最容易造成误解的”， “偶合症的发生与疫苗本身无关”。
12月13日，国家食药监总局通知，暂停深圳康泰公司这两 个批次的乙肝疫苗使用，当时这些疫苗已销往广东、贵州、湖 南三省。12月20日国家食药监总局、国家卫计委下发通知，要 求暂停使用深圳康泰公司的全部批次重组乙肝疫苗，前两批次 疫苗流向也已公布，国家食品药品监督管理总局将深入调查婴 儿死亡原因,进一步对药品生产企业进行检查，对疫苗产品质 量进行检验。
疫苗有可能对健康构成危害，那么国家对此有何救助措施？
•
根据2005年6月1日起施行的《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，因
预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤的，应当给
予一次性补偿。具体补偿办法由省级政府制定。其中，对接种第一类疫苗所
致异常反应，其补偿费用由省级财政部门在预防接种工作经费中安排。因接
质炎疫苗相关病例善后处理指导意见，要求帮助符合条件的患者及其家庭按
规定享受基本生活救助、父母再生育、医疗救助以及残疾照顾等方面的政策。
2014年1月3日，国家食药总局、国家卫生计生委正在联合通 报乙肝疫苗问题调查进展：未发现深圳康泰公司生产的疫苗存在 质量问题。目前累计报告的17例疑似与接种康泰公司产乙肝疫苗 有关的死亡病例，均已明确或初步判断与接种疫苗无关；1例已 康复出院的重症病例，不排除接种康泰产乙肝疫苗引起的异常反 应(过敏性休克)。
• 康泰疫苗市场占有率高达65% • 康泰生物官网信息显示，公司主要从事生物制品的研发、生产和销售，目前
是中国最大的乙肝疫苗生产企业，产品覆盖全国31个省、市、自治区，上市 占有率达到65%以上。 • 12月15日国家药监局要求立即停用康泰生物批号乙肝疫苗。12月24日食药监 总局进驻康泰开展病例调查工作。此前，国家食品监督总局和国家卫生计生 委已联合下发暂停使用康泰疫苗的紧急通知。26日康泰有关负责人表示，国 家卫计委和国家食药监总局的专家检查组正在调查，20天左右会出检验结果。 截至2013年12月28日康泰生物厂区已经处于停工状态。 • 大连汉信生物亦暂停生产 • 大连汉信生物制药有限公司始建于1993年9月，是国内起步较早的一家专业从 事疫苗生产、研发、销售的高新技术企业，注册资金1.6亿元人民币，截至 2013年12月拥有国内最好的重组乙型肝炎疫苗和人用狂犬病疫苗。 • 12月26日记者了解到在疫苗事件出现之前汉信公司就已经停产。 • 天坛生物：涉事产品全部合格 • 天坛生物12月25日还就公司疫苗致婴死亡发布了澄清公告，称公司对相应批 号乙肝疫苗的生产和运输过程等方面作了回顾性调查，调查结果显示：该批 疫苗产品在生产、检验、批签、储存、运输等环节均符合相关规定。
王奶奶的郁闷——接种乙肝疫苗释疑
王奶奶的郁闷——接种乙肝疫苗释疑作者：尘土来源：《肝博士》 2014年第2期尘土王奶奶这几天有点郁闷，为啥？她的孙子媳妇娜娜住在妇产医院，这几天就要“临盆”了，不管是生孙子还是生孙女王奶奶都高兴。
可是，孩子一降生就要注射乙肝疫苗呀，然而前一阵子电视里不断地说小孩因为接种乙肝疫苗“出了事儿”，引起新生儿死亡。
这可是了不得的天大事件，谁还敢接种乙肝疫苗？一对夫妻一个孩，那是多么金贵哟，王奶奶说：“真的因为注射疫苗出事，那就等于要我的老命呀！我可不能让我们家的小宝贝打什么乙肝疫苗。
”但是妇产医院的医生说了：“在我院生的小孩按规定都必须接种乙肝疫苗，我们没有接到停止接种的通知。
”王奶奶特别郁闷，其实准妈妈娜娜何尝不郁闷？推而广之，所有的准妈妈都在关注这个问题，可能都有点郁闷。
“接种乙肝疫苗，孩子死亡”，前一段时间被媒体炒得沸沸扬扬，声讨“问题乙肝疫苗”可谓“轰轰烈烈”，影响十分广泛。
妇产科医生向她解释：“王奶奶，您不要有顾虑了，国家早已组织相关专家对生产乙肝疫苗的厂家进行了科学地检查，对疫苗进行了科学鉴定，乙肝疫苗没有问题，安全性有保障的，还找了世界卫生组织的洋专家，都认定这些乙肝疫苗是很优秀的药品，应当放心接种。
”准妈妈娜娜问道：“对于接种后小儿的死亡是怎样解释的呢？”医生说：“专家对接种乙肝疫苗后死亡的新生儿进行了会诊，确认不是因注射疫苗而死，是某种疾病导致的，也就是说小儿发病死亡和接种疫苗巧合在一起了，死亡与疫苗没有关系。
”王奶奶说：“怎么能这样巧？我还是心里没底儿呀！专家能不能搞错？是不是专家拿了药厂的钱，昧了良心，说了假话？现在可有不正之风呀。
”医生说：“那怎么可能？涉及多个孩子，全国人民都看着呢，这么大的事儿谁敢呀？您放心吧。
”王奶奶还是郁闷，这郁闷她一时半会清除不了呢。
可不是吗，媒体舆论的影响不是一个鉴定就能消除的。
但是我们总是要相信科学呀，我们也希望媒体在科学面前再多做点正面的舆论导向，这才是负责任的态度呢。
完整word版乙肝疫苗致死突发事件案例分析
乙肝疫苗致死突发事件案例分析姓名：张**: *******乙肝疫苗致死突发事件案例分析摘要！公共卫生突发事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中#以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众身心健康的公共卫生事件。
本文将对乙时疫苗致死突发事件进行回顾并结合突发事件应急管理理论进行■案例分析，同时给合实际提出应对措施和做出相关评价。
关■词：乙肝疫苗;疫苗风险：政府部门：社会媒体引言疫苗作为一种特殊药品，要求实行加严格的监管，其整体安全性是高于治疗性药品的。
但公众对疫苗风险认知不足和情绪效应，超出了实际风险很毛倍。
从2005年安徽泗县疫苗爭件到2010年山曲疫苗爭件，类似爭件波及范M在扩大，平息纠纷的难度在加人。
政府部门面临的压力也在增加。
1乙肝疫苗致死事件回顾1.1事件主线(1)2013年12月8 口，赵某在郸县第二人民医院迎来自己的第二个孩子.11 口，这名男婴因呼吸循环衰竭去世。
赵某怀疑儿子的去世与接种乙肝疫苗有关。
(2)2013年12月17 口，一久男婴在深圳南湾人民医院降生，74分钟后孩子父亲却接到了儿子的死亡通知，医院称可能与接种康泰公司生产的乙肝疫苗有关.(3)2013年12月19 口中午，深圳市疾控中心报告，深圳市龙岗区南湾人民医院产科有一例新生儿死亡病例，该新生儿死亡前曾接种过深圳康泰生物制品股份有限公司生产的乙肝疫苗，家长怀疑其孩子突发死亡与本次接种疫苗冇关。
(4)2013年12月21 口，浙江温州永廉县一名出生两个月的婴儿死亡，前一天上午他刚打过产自人连汉信生产的乙肝疫苗。
W1.2案件经过及死亡病例1.2,1案件经过这一爭件的最早的曝光是从湖南省婴儿接种疫苗死亡开始的，随后，广东、四川陆续出现类似病例。
其中，湖南省常宁市、衡山县、汉殍县共有3名婴儿在接种乙肝疫苗后出现严重不良反应, 常T和衡山的两名婴儿死亡。
1例接种乙肝疫苗和卡介苗后偶合死亡病例分析
1例接种乙肝疫苗和卡介苗后偶合死亡病例分析摘要】目的分析预防接种后发生死亡病例原因，总结预防接种工作经验。
方法根据现场调查，综合分析患儿接种情况、死亡前临床表现进行综合分析。
结果患儿按免疫规划要求接受乙肝疫苗第2 针次和卡介苗接种,接种过程符合要求。
患儿接种部位出血不易凝固，死前表现为口吐白沫，双手上举,死亡急速。
结论死者被排除由于疫苗质量和接种操作不当引起死亡,分析可能由于接种疫苗后诱发婴儿晚发性维生素K缺乏症死亡。
【关键词】接种乙肝疫苗偶合死亡【中图分类号】R186 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）27-0088-022012年10月，江阴市中医院出现1例34天婴儿接种乙肝疫苗和卡介苗第2天后死亡,现总结报告如下。
1 基本情况和预防接种过程1.1 基本情况患儿，男，2012年9月20日出生于江阴市第五人民医院，为头胎足月顺产，母乳喂养，出生时未接种维生素K，患儿无先天性缺陷、无胎记,健康状况良好，籍贯四川，现住江阴市农村。
出生当日即在本院产科接种首针乙肝疫苗,无不良反应。
1.2 预防接种情况按江阴市第五人民医院产科开出的《江苏省新生儿乙肝疫苗二联单》预约接种日期,患儿10月20日上午8:00至华士社区卫生服务中心预防接种门诊,接种卡介苗及乙肝疫苗第2针。
接种前按要求询问病史、告知家属禁忌症、签告知书后,在右上臂三角肌接种乙肝疫苗(深圳康泰公司生产，批号20110417，效期2013年12月11日)；同时在左上臂三角肌外侧中部皮内接种卡介苗（上海生物制品研究所生产，批201109054-1，效期2013年9月27日）。
疫苗均有批签发合格证，由江阴市疾病预防控制中心冷链配送，有冷链运输交接单，于冰箱4℃冷藏存储。
接种人员具有护士执业资格及预防接种证，卡介苗接种培训合格。
1.3 出现不良反应和死亡经过据患儿家长反映，10月22日患儿右臂接种乙肝疫苗后，接种部位出现出血不易凝固现象，10月23日上午，患儿家长发现患儿右臂接种部位有直径约3cm淤青，衣袖上有血液残留痕迹，遂至华士社区卫生服务中心预防保健科就诊，未予重视。
乙肝疫苗事件中6例偶合死亡个案分析
病例死亡 ， 国家暂停使用深圳康泰生产的疫苗。 经过 调查 ， １ ７例 死 亡病 例 均 与 乙肝疫 苗 接种 无 关 ， １ 例 过
Ｌ １ Ｕ Ｙｕ，Ｚ ＨＥ ＮＧ Ｈｕ ｉ — ｚ ｈ ｅ ｎ ｇ ，ＸＩ Ｅ Ｘｉ ｎ，Ｌ Ｉ Ｕ Ｊ ｕ ｎ
（ Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇＰ ｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｃ ｉ ａ ｌ Ｃ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｆ ｏ ｒ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ Ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ａ ｎ ｄ Ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｇ ｕ ｎｇ ａ ｚ ｈ ｏ ｕ ， Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ５ １ １ ４ ３ ０ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
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一起接种乙肝疫苗和卡介苗偶合死亡的医疗纠纷案例分析
结 果
１ 初步 调查 结果 参考 疑似 预 防接 种死 亡 排查 原
则 ，由 台 州 市 预 防 接 种 副 反 应 鉴 定 小 组 进 行 分
析 ¨ Ｊ，接种 乙肝疫 苗 １５ ｈ后发 病致 死 ，排 除速 发
型过 敏性 休 克 ；疫 苗启封 后 随 即注 射 ，排除疫 苗受
相关细菌及毒素污染 ；随访当 日接种人员接种操作
步 骤 、部 位 、剂量 、方 法均无 误 ，排 除接种疫 苗实
施差错。初步认定这是一起 预防接种偶合死亡事
件 。
（下转 第 ９２页 ）
· ９２·
浙江预 防医学 ２０１２年第 ２４卷第 ３期 Ｚｈｅｉｉａｎｇ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｒ．２０１２，Ｖｏｌ ２４，Ｎｏ．３
随着 我 国扩大 免疫 规划 疫苗 的推 广 和普及 ，一 些严 重 的 疑似 预 防 接 种 异 常反 应 （ＡＥＦＩ） 发 生 概 率的不断增大 ，其受社会关注程度也在不断提高。 为 提高 预 防接种 人 员鉴 别诊 断 能力和 危机 防范 应对 意识 ，现对黄岩区发生的 １例接种乙肝疫苗偶合死 亡案例分析如下 。
作者单位 ：台州市黄 岩 区疾病预 防控 制 中心 ，浙 江 台 州 ３１Байду номын сангаас０２０
纠集 老乡 和部 分 专 业 “医 闹” ３０余 人在 当事 接 种 门诊 摆设灵 堂 ，焚烧 纸钱 ，殴 打 医务 人员并 以此为 要挟要 求赔 偿 。 ３ 疫苗接 种 情况 ３．１ 婴儿情况 婴儿接种前体检健康 ，既往 ｌ剂 乙肝 疫苗 免疫史 ，否认 药 物 注射史 和药物 、食 物过 敏史 。 ３．２ 接种 人员 具备 护士 和黄 岩 区预 防接 种服 务 资格 证 。 ３．３ 同批 次疫 苗情况 黄 岩 区所 有 疫苗 均 由省 一 市 一区 一接 种 点 逐 级 配 送 供 应 的免 疫 规 划 一 类 疫 苗 ，免费接种 ，运输保存温度正常记录完整 ，截至 ２０１１年 ４月 １５日，黄岩 区 已接 种 同批 次 卡 介 苗疫 苗 １６００余人 ，乙肝疫苗 ４９００余针次均未发现异常 情况 。 ３．４ 接 种部位 及 疫苗 情 况 右上臂 三角 肌 肌 内注 射第 ２针 １０ ｇ重组 酵母 乙肝疫 苗 （某 生 物制 品有 限公司生 产 ，批号 ：２０１００５２１０１，有效期 ：２０１３年 ７ 月 ２０日）；左 上臂三角肌 附着 处皮下接种 卡介苗 ０．１ ｒＩｌｌ，（某 生物制品研 究所 生产 ，批 号 ：０９１２０２０１，有 效期 ：２０１１年 １２月 ０３ 日），稀 释 液 （某 制 药 有 限 公 司 ，批 号 ：０９０８１５０２，有效期 ：２０１２年 ７月 ）。
疫苗涉案事件分析报告模板
疫苗涉案事件分析报告模板一、事件概述近年来，疫苗涉案事件频发，引起了广泛的关注和担忧。
这些事件涉及到疫苗的质量和安全问题，对大众健康和信任造成了严峻影响。
本报告旨在对疫苗涉案事件进行分析，以期提供对相关问题的深度熟识和沉思。
二、事件背景疫苗涉案事件主要包括疫苗质量问题、疫苗失效问题和疫苗安全问题。
其中，疫苗质量问题指的是疫苗生产过程中出现的质量控制不达标的状况，如疫苗成分不符合标准、疫苗接种后出现副作用等；疫苗失效问题指的是疫苗在运输、储存和使用过程中失去了应有的免疫效果；疫苗安全问题则是指疫苗接种后引发严峻的不良反应或病情的恶化。
三、事件影响疫苗涉案事件对大众健康和社会信任带来了严峻影响。
起首，疫苗涉案事件可能导致疫苗接种率下降，增加了大众感染传染病的风险。
其次，疫苗涉案事件会破坏大众对政府和相关机构的信任，降低大众对疫苗接种的意愿和信心。
最后，疫苗涉案事件对疫苗生产企业造成了巨大的声誉损失和经济损失。
四、事件原因疫苗涉案事件的发生原因多种多样，主要包括监管不力、制度缺陷、生产环节问题和信息传播不畅等。
一方面，监管部门在疫苗监管过程中存在监管漏洞和失职现象，监管不力导致了疫苗质量问题的发生。
另一方面，制度缺陷和管理不善也给疫苗涉案事件提供了可乘之机。
此外，生产环节中的质量控制问题和信息传播不畅也是疫苗涉案事件发生的重要原因。
五、事件应对针对疫苗涉案事件，我们需要加强疫苗监管体系建设，完善监管制度和监管机制，提高监管部门的监管能力和监管水平。
同时，疫苗生产企业要加强质量控制，严格恪守相关法律法规和质量标准，确保疫苗的质量和安全。
此外，加强与大众的沟通和信息发布，提高大众对疫苗的认知和理解，增强大众对疫苗接种的信心和意愿。
六、结论与建议疫苗涉案事件是一个复杂的问题，需要多方共同努力来解决。
政府、监管部门、疫苗生产企业和大众都应该承担起各自的责任，共同推动疫苗质量和安全的提升。
加强监管、完。
江苏省省级机关医院因计划免疫预防接种事故致其人身损害赔偿案.doc
江苏省省级机关医院因计划免疫预防接种事故致其人身损害赔偿案-「案情」原告：瞿疏朗，男，３岁。
法定代理人：瞿为民，瞿疏朗之父。
法定代理人：邹芸，瞿疏朗之母。
被告：江苏省省级机关医院（以下简称省级机关医院）。
瞿疏朗于１９９４年２月２５日出生。
出生时，其身体一切正常，当时在右臂部注射了“乙肝疫苗”。
之后的９７天里，瞿疏朗虽看过病，但未注射针剂。
１９９４年６月３日，瞿疏朗的母亲按规定带瞿疏朗到指定地点省级机关医院儿保科注射“百白破”三联针的第一针，注射部位为瞿疏朗的左臀肌，操作者为该医院儿保科护士。
１９９４年６月１８日，瞿疏朗父母发现瞿疏朗左脚掌下垂，足趾活动迟缓，左脚无力，即向有关部门反映该情况，并带瞿疏朗在南京市多家医院诊治。
同年７月，省、市、区防疫站有关人员对瞿疏朗左腿及病历进行了查看、分析，称此属预防接种异常反应。
１９９４年９月，瞿疏朗父母向区防疫站申请医疗事故鉴定。
１９９５年３月，瞿疏朗去上海市就诊。
次月６日，上海医科大学附属儿科医院对瞿疏朗施行了左坐骨神经探查、松解手术，手术诊断结论为瞿疏朗左坐骨神经损伤（注射性）。
瞿疏朗虽经手术补救，但其神经恢复正常已不可能，５岁时还须再次手术。
瞿疏朗在南京的医药费已报销，在上海的医疗费２００６。
７１元、交通费１０２。
５０元、住宿费１０６０元。
１９９５年５月，瞿疏朗诉至南京市鼓楼区人民法院，原告法定代理人诉称：１９９４年６月３日，其按计划免疫要求，带瞿疏朗到省级机关医院儿保科注射“百白破”三联针第一针。
左臀肌注射防疫针两周后，发现孩子左脚掌下垂，足趾活动迟缓，扶立时左腿明显无力。
经上海医科大学附属儿科医院手术探查，确诊瞿疏朗为注射性左坐骨神经损伤。
请求法院判令被告承担原告的一切损失计１９３４５８元及今后再次手术的费用。
被告省级机关医院答辩称：其是根据有关规定，应区防疫站的要求，为区防疫站提供条件和技术人员，实施计划免疫工作的。
在为原告进行“百白破”三联针注射时，其严格按计免操作规程进行。
1例注射乙肝疫苗后婴儿死亡案例分析
1例注射乙肝疫苗后婴儿死亡案例分析我国是乙肝大国，国家实施乙肝疫苗免费接种后婴幼儿和青少年乙肝发病率明显降低，作用明显[1]。
现我国常用乙肝疫苗为基因工程疫苗，主要有乙肝重组脱氧核糖核酸酵母疫苗和重组牛痘病毒疫苗。
我国接种乙肝疫苗人口众多，一些严重疑似预防接种异常反应发生概率增大[2]，社会关注度很高。
为提高大家对此类不良反应的判断和避免类似事件的再次发生，现将我科1例注射乙肝疫苗后婴儿死亡案例分析如下。
1.临床资料患者杨某，女，1月16天，于2015年06月08日14时03分因"发热呻吟2+小时"门诊入院。
患儿于入院前2+小时肌注"乙肝疫苗"后出现发热呻吟，发热呈不规则发热，院外测体温峰值38.0℃，无唇周青紫，无抽搐，院外给予"地塞米松2mg"治疗后，转院入我科。
血常规：白细胞计数1.85×109/L、中性粒细胞百分比 10.2 %、血红蛋白 74 g/L、血小板计数144×109/L入院后诊断：1. 预防接种异常反应2.支气管肺炎（重症）。
3.败血症？患儿15:45突发呼吸心跳下降，经正规抢救无效，宣布临床死亡。
2.疫苗接种情况2.1婴幼儿既往史无特殊，既往有1次乙肝疫苗接种，否认过敏史。
2.2接种单位和人员具有预防接种资格证和上岗资质。
注射器材符合医疗用品要求。
2.3疫苗由省、市、区统一招标引进，无相关疑似预防接种异常反应发生病例报道。
2.4接种部位和疫苗情况。
上臂三角肌注射乙肝疫苗第2针10μg重组酵母乙肝疫苗（某生物制品有限公司，批号：201310122.2，生产日期：2013/10/21，有效期2016/10/20）3.结果因家属不同意尸解，经华西医院、省人民医院、省疾控专家根据该患儿的疫苗接种情况、发病就诊情况、临床、实验室资料等联合会诊讨论后认为该病例临床诊断明确，其支气管肺炎症状与疫苗接种之间的有一定的时间关联性[3]，死亡原因为预防接种异常反应，相关各方均无过错。
北京市海淀区某社区2013—2018年乙肝疫苗疑似预防接种异常反应监测结果分析
预防医学与公共卫生北京市海淀区某社区2013—2018年乙肝疫苗疑似预防接种异常反应监测结果分析吕永梅【摘要】 目的 分析北京市海淀区四季青社区2013—2018年乙肝疫苗疑似预防接种异常反应监测结果，为评价乙肝疫苗安全性提供依据。
方法 从四季青社区2013年3月—2018年3月接种的1896例幼儿中，选取出现疑似预防接种异常反应的102例患儿为分析对象，局部红肿者18例，发热者63例，局部硬结者50例，过敏性紫癜者1例，过敏性皮疹者1例，分析异常反应情况与月龄、性别、季节、发病时间的分布特点。
结果 性别方面，发热异常多见于男性（P <0.05），局部红肿、局部硬结、过敏性紫癜、过敏性皮疹异性别分布差异无统计学意义（P >0.05）。
局部红肿及发热异常多发生于月龄<6个月的患儿（P <0.05），局部硬结、过敏性紫癜、过敏性皮疹异常反应在月龄分布差异无统计学意义（P >0.05）。
秋季及冬季预防接种发生局部红肿、局部硬结、发热的比例较高；夏季预防接种发生发热构成比最高，冬季未见。
局部红肿异常反应主要发生于1～3个月患儿，约占总数77.78%，发热异常反应主要以3～6个月为主，约占总数的74.60%，局部硬结异常反应主要以1～3个月患儿为主，约占总数的50.00%。
结论 常见的预防接种异常反应有局部红肿、发热、局部硬结，且多见于月龄<6个月、男性儿童，症状自行缓解，从整体来看乙肝疫苗的注射安全性尚可。
【关键词】 乙肝疫苗；预防接种；异常反应；局部红肿；发病时间中图分类号 R186 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2021)10-053-04作者单位： 100097 北京四季青医院防保科我国一直以来就是乙型肝炎（以下简称“乙肝”）疾病的高流行地域，而目前为止，乙肝最有效且价钱最低廉的预防控制手段就是注射乙肝疫苗（hepatitis B vaccine，HepB）[1]。
1例接种乙肝疫苗后偶合死亡病例分析
1例接种乙肝疫苗后偶合死亡病例分析
李芳
【期刊名称】《继续医学教育》
【年(卷),期】2015(000)011
【摘要】目的：分析乙肝疫苗接种后发生死亡的原因，为预防接种工作总结经验。
方法根据国家疑似预防接种异常反应（AEFI）监测系统报告的病例，综合分析患
儿情况。
结果患儿于注射乙肝疫苗1个月内死亡。
结论该病例排除由疫苗质量和
接种差错引起的死亡，综合诊断为婴儿晚发性维生素K缺乏致颅内出血而导致的
死亡。
【总页数】2页(P124-125)
【作者】李芳
【作者单位】天津市北辰区疾病预防控制中心免疫规划科，天津 300400
【正文语种】中文
【中图分类】R186
【相关文献】
1.一起乙肝疫苗接种偶合死亡案例分析 [J], 杨诚
2.接种乙肝疫苗后偶合左臂麻木病例报告 [J], 吴鸿;张聃
3.接种乙肝疫苗后偶合晚发性维生素K缺乏死亡病例调查 [J], 房云霞;孙秋云;贾东阳
4.接种乙肝疫苗偶合血小板减少症1例调查 [J], 于民;于军;侯蕾蕾;侯敏
5.1例接种乙肝疫苗后偶合颅内出血病例的报告分析 [J], 叶雪莲;蓝燕;谢翠婷;林娜佳;陈静浓
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乙肝疫苗致死突发事件案例分析
姓名：张**
学号：*******
乙肝疫苗致死突发事件案例分析
张**(*******)
摘要：公共卫生突发事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众身心健康的公共卫生事件。
本文将对乙肝疫苗致死突发事件进行回顾并结合突发事件应急管理理论进行案例分析，同时结合实际提出应对措施和做出相关评价。
关键词：乙肝疫苗；疫苗风险；政府部门；社会媒体
引言
疫苗作为一种特殊药品，要求实行最严格的监管，其整体安全性是高于治疗性药品的。
但公众对疫苗风险认知不足和情绪效应，超出了实际风险很多倍。
从2005年安徽泗县疫苗事件到2010年山西疫苗事件，类似事件波及范围在扩大，平息纠纷的难度在加大。
政府部门面临的压力也在增加。
1 乙肝疫苗致死事件回顾
1.1 事件主线
（1）2013年12月8日，赵某在郫县第二人民医院迎来自己的第二个孩子。
11日，这名男婴因呼吸循环衰竭去世。
赵某怀疑儿子的去世与接种乙肝疫苗有关。
（2）2013年12月17日，一名男婴在深圳南湾人民医院降生，74分钟后孩子父亲却接到了儿子的死亡通知，医院称可能与接种康泰公司生产的乙肝疫苗有关。
（3）2013年12月19日中午，深圳市疾控中心报告，深圳市龙岗区南湾人民医院产科有一例新生儿死亡病例，该新生儿死亡前曾接种过深圳康泰生物制品股份有限公司生产的乙肝疫苗，家长怀疑其孩子突发死亡与本次接种疫苗有关。
（4）2013年12月21日，浙江温州永嘉县一名出生两个月的婴儿死亡，前一天上午他刚打过产自大连汉信生产的乙肝疫苗。
[1]
1.2 案件经过及死亡病例
1.2.1 案件经过
这一事件的最早的曝光是从湖南省婴儿接种疫苗死亡开始的，随后，广东、四川陆续出现类似病例。
其中，湖南省常宁市、衡山县、汉寿县共有3名婴儿在接种乙肝疫苗后出现严重不良反应，常宁和衡山的两名婴儿死亡。
昨日，广东省疾控中心证实，11月至今，广东中山、江门、深圳、梅州等地先后发生4例类似死亡病例。
四川死亡病例情况不详。
1.2.1死亡病例
7例死亡病例中，有6例死因尚在调查中，需尸检报告出来后才能确定，一般需要30个工作日。
其中中山病例，广东省疾控中心副主任邓惠鸿表示，经中山市预防接种异常反应调查诊断专家组调查，诊断结论为重症肺炎，与疫苗接种无关。
2应对措施及其事件影响
2.1 应对措施
2.1.1 应对措施
（1）叫停问题疫苗
国家食药监总局、国家卫计委于2013年12月20日下发通知，要求暂停使用深圳康泰公司的全部批次重组乙肝疫苗。
（2）问题疫苗流向追踪、控制
国家食药监管总局和卫生计生委通报，疑似造成婴儿死亡的深圳康泰生物制品股份有限公司乙肝疫苗在产品有效期内的共198批次44030686支，相关产品销售到27省（区、市）。
深圳康泰所有批次乙肝疫苗已经控制。
[2]
2.1.2 各方反应
深圳康泰生物2013年12月16日发布声明，将“疫苗致死”事件称为“疑似偶合死亡事件”，并称“偶合症的发生与疫苗本身无关”。
同时，天坛生物公司疫苗致婴死亡发布了澄清公告，称公司对相应批号乙肝疫苗的生产和运输过程等方面作了回顾性调查，调查结果显示：该批疫苗产品在生产、检验、批签、储存、运输等环节均符合相关规定。
2.2 事件影响
虽然随着两部委的盖棺定论，延宕一月余的乙肝疫苗风波暂告段落。
但是，湖南两名婴儿接种乙肝疫苗后出现严重不良反应并死亡，广东、四川也陆续出现类似病例。
随后，深圳康泰公司生产的全部批次乙肝疫苗被暂停使用。
媒体过度报道，公众猜疑、恐慌随之而起，10个省份的乙肝疫苗接种率下降30%，进口疫苗接种率下降15%。
但国内外学者们公认的事实是，“世界上没有完美的疫苗”。
即便完全合格的疫苗，也存在造成接种对象死亡或者后遗症的可能性。
这在日本被形象地称为“恶魔抽签”。
3 对事件应对措施及相关问题的思考
3.1 对政府部门的评价
（1）两部委叫停是恰当的。
因为没有证据表明死亡是疫苗导致的，但接种与死亡时间上的高度关联，使对疫苗安全性的怀疑是合理的，监管部门是从谨慎预防角度出发的。
在连续出现疑似预防接种严重异常反应病例的情况下，如果对产品质量没有100%的把握，监管部门就应该从最坏的角度打算。
（2）政府在疫苗接种和异常反应监测方面有一整套管理体系，如果按照纯科学的标准，那根本没有叫停的必要。
但风险管理不仅仅是科学问题，当媒体、公众对疫苗产生怀疑时，临时叫停并无不妥。
但此次突然紧急大规模叫停的官方行为给人一种紧张感，更加造成了社会恐慌，也让媒体对此事件产生了甚多误解。
（3）两部委作出这个决定也是艰难的，不停会犯众怒，停用会引恐慌。
问题的关键在于公众以及媒体的科学素养问题。
[3]
3.1 对社会媒体的评价
（1）在发达国家，科学记者大都是学科学出身，受过严格的专业训练。
而我们的记者对涉及科学领域的报道经常出现不科学、不严谨的现象，甚至出现低级错误。
（2）而近年来这些疫苗方面的重大负面新闻，基本都是跑社会热点新闻的记者报出来的，不是专业记者报道的。
公众就在这一次又一次的事件中对疫苗失去信任。
媒体报道时不应匆忙下结论，也不要误用概念，误导公众，引起不必要的恐慌。
（3）而政府对疫苗事件信息发布过于谨慎，研判的时间太长。
而在这期间，媒体没有专业能力去作出正确判断，政府也没有提供足够信息帮助判断，造成各种猜测、造成社会恐慌。
3.1 对国家及事件受害者的评价
（1）我国长期以来，异常反应风险主要由家庭和个人承担，造成较大的社会矛盾。
（2）国家对预防免疫接种尚未建立完善的救济和补偿机制。
对于每一例严重异常反应报告，监管部门除了启动内部调查评估程序，能否同步启动应急的救济机制，让受种者尽快接受异常反应的免费鉴定，分清原因和责任。
（3）在原因和责任鉴定清楚前，受种者的救治费用和合理诉求，应由国家应急救济基金或强制保险承担。
原因调查清晰后，及时公布，疫苗本身引起的不良反应由国家财政专款补偿，疫苗质量事故由企业赔偿，并由监管方追究企业责任；接种事故由接种单位赔偿，并追究相应的责任。
（4）建立预防接种强制保险制度或互助救济慈善基金，对不属于国家补偿和企业赔偿范畴，但确在接种疫苗后出现严重不良反应的受种者，给予一定的补偿或者说是救济。
4 乙肝疫苗致死事件中所暴露的问题
（1）有法律法规不健全的问题，政府监管也应该更加严格。
（2）疫苗专门监管人员非常少。
从这次事件中我们可以看出来，能在全国真正有能力做疫苗监管的人，包括进行审评、检查、认证的专业人员还很欠缺。
监管部门的疫苗预防接种突发事件应急预案和应急处置机制还不完备。
（3）我们也注意到有很多媒体在关注政府采购的一类疫苗价格的问题。
疫苗行业是一个高投入高风险的行业，而政府本着社会公共卫生安全和公益性等问题一味压价，微薄的利润不仅会影响后续新产品的上市，也影响到对现有产品质量的提升。
（4）政府公布的只是冷冰冰的数据，而不是应该是普通人容易看到，也容易看懂的科学解读。
5 对于此次事件的意见及建议
（1）在疾控的预防接种异常反应报告系统中，应完善主动监测、风险评估和风险预警机制，为食药总局的监管措施给出科学指标，然后由监管部门该采取相应的措施。
（2）国家政府加强监管体制，要求所有疫苗企业必须通过新版GMP认证。
而新版GMP，不仅仅是硬件的提升，还应包括人员管理水平的提升。
（3）国家政府应建立完善的救济和补偿机制。
对应该通过社会救助、商业保险、基金机制及行政补偿、民事责任等多元机制，来保障受种者的权益。
（4）媒体对事件报道不仅要有高度的社会责任感而且还要有一定的专业素养，对事件不应只单单通过现象和主观臆断来报道。
我国记者的科学素养上整体还有待提高。
（5）卫生计生部门和药监部门应互相协作，加强交流。
参考文献
[1]药监局.康泰乙肝疫苗未发现品质问题[N].亚太日报
[2]卫生部.国家食品药品监管局.全国疑似预防接种异常反应监测方案[S]北京：卫生部国家食品药品监管局，2010
[3]国家食品药品监管总局、国家卫计委．国家食品药品监管总局、国家卫生计生委关于乙肝疫苗调查进展媒体通气会文字实录。