慢性病健康管理中医药管理随访表(定稿)

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慢病随访表模板范文

慢病随访表模板范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

联系电话：138xxxxxxxx。

家庭住址：XX小区X栋X单元X室。

二、患病情况。

疾病名称：高血压。

患病时长：8年啦，这高血压就像个甩不掉的小尾巴。

三、随访日期：[具体日期]四、随访方式。

我呀，就直接上门去看李大爷了。

一进门，大爷还打趣说：“你这小同志，又来检查我这个老病号啦。

”五、症状及体征。

1. 血压情况。

这次量血压，高压是140mmHg，低压是90mmHg。

李大爷皱着眉头说：“咋还是有点高呢，是不是我昨天偷偷吃了点咸肉的缘故哦。

”我就笑着跟他说：“大爷，您这嘴可得管着点呀，高血压可不能吃太咸的。

”2. 其他症状。

大爷说有时候会觉得头晕乎乎的，特别是早上起床的时候。

我就问他是不是起床太猛了，大爷挠挠头说：“可能是，我这急性子，一睁眼就想赶紧起来活动活动。

”还有就是偶尔会感觉心慌，就像心里揣了只小兔子似的。

我赶紧给大爷听了听心跳，心跳有点快，一分钟大概90次。

我就跟大爷说：“您这可得多休息，别太劳累了。

”六、生活方式指导。

1. 饮食方面。

我跟大爷说：“您这高血压呀，饮食得清淡。

那些咸菜、咸肉啥的，能少吃就少吃。

多吃点新鲜的蔬菜水果，像黄瓜、西红柿、苹果之类的。

”大爷说：“我就好那一口咸的，不过为了这身体，我尽量少吃。

”还叮嘱大爷要控制盐的摄入量，每天不能超过6克。

大爷瞪大了眼睛说：“6克，那可没多少啊，我可得好好量量。

”2. 运动方面。

建议大爷每天可以适当运动运动，比如在小区里散散步，但是要注意别太累了。

我跟大爷说：“您就像散步遛弯儿一样，每天走上个半小时左右就挺好。

”大爷说：“行嘞，我以后每天吃完晚饭就出去走走，还能跟老伙计们唠唠嗑。

”3. 吸烟饮酒情况。

大爷以前爱抽烟，一天能抽半包呢。

我就劝他：“大爷，您这抽烟对血压可不好，能戒就戒了吧。

”大爷无奈地说：“这烟抽了一辈子了，不好戒啊。

”我就说：“您可以慢慢减少抽烟的量嘛。

慢病管理、老年人中医健康管理表、随访表

老年人中医健康管理表姓名：时间：检查日期责任医师中医四诊合参望诊望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神 5.神志异常□望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色□望形体态 1.体壮 2.体弱□体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦□望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常2.异常：□舌诊舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫7.瘀斑□/□舌苔 1.薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥7.剥脱8.水滑9.灰10.黑或黑腻□/□其他 1.枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕7.裂纹8.芒刺9.委软10.强硬11.歪斜12.颤动13.吐弄14.短缩15.其他□/□闻诊听声音1.未见异常2.高亢3.低怯4.重浊5.沙哑□闻气味1.未见异常2.异常: □/□问诊寒热 1.未见异常 2.无风寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热□/□出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗□/□疼痛 1.有 2.无□疼痛性质1.胀痛2.刺痛3.绞痛4.窜痛5.掣痛6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛10.隐□/□/□/□疼痛部位1.头部2.颈肩部3.胸部4.胁部5.胃脘部6.下腹部7.腰部8.背部9.四肢10.周身11.其他部位：□/□/□/□口渴 1.口渴 2.不渴 3.多饮 4.不多饮□饮食 1.胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食 6.偏嗜食物□/□口味 1.未见异常 2.异常（①淡②苦③甜④酸⑤涩⑥咸⑦黏腻）□(□)大便便次 1.未见异常 2.异常（次/天）□便质 1.适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结 6.黏滞7.其他□问诊小便便次 1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿次□便色 1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他□/□便量 1.多 2.少 3.正常□睡眠 1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡□问妇经带胎 1.未见异常 2.异常女产□切诊切脉 1.浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细7.滑8.弦脉9.濡10.涩11.结12.代13.虚14.实15.促16.紧17.洪18.长19.短20.其他□/□/□/□按诊 1.未见异常 2.异常□体质辨识 1.平和体质 2.气虚体质 3.阳虚体质 4.阴虚体质 5.痰湿体质 6.湿热体质7.血瘀体质8.气郁体质9.特禀体质□/□/□/□体质调摄1、饮食保健：节制饮食做到有规律有范围戒烟限酒2、穴位保健：坚持按摩足三里涌泉穴关元穴等3、运动保健：坚持有氧运动散步30分钟4、情志调摄：保持良好心态控制情绪避免精神过度紧张5、生活起居：起居有规律劳逸结合保证足够睡眠4、注意事项：避免暴饮暴食保持大便通畅定时做体格检查症状保健□腰腿痛：体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等饮食疗法：枸杞羊肾粥□失眠：体穴疗法：取穴：如神门、内关穴饮食疗法：酸枣仁大米粥□便秘：体穴疗法：天枢、足三里多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯□健忘：多读书看报学习新东西聆听轻松悦耳的音乐与朋友多交流让头脑有锻炼的机会体穴疗法：百会、四神聪□耳鸣：避免到声音嘈杂的地方体穴疗法：听宫、听会□尿频：体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服老年人中医健康管理随访表姓名：性别：年龄：1、管理后6个月随访：随访时间：年月日2、运用四诊合参对患者管理前后主要症状、体征的改善情况评估□腰腿痛：□缓减□无明显变化□增加□健忘：□缓减□无明显变化□增加□失眠：□缓减□无明显变化□增加□耳鸣：□缓减□无明显变化□增加□便秘：□缓减□无明显变化□增加□尿频：□缓减□无明显变化□增加3、针对老年人中医健康管理效果进行评价1）饮食调养指导□效果好□效果一般□效果差2）生活起居指导□效果好□效果一般□效果差3）养生锻炼指导□效果好□效果一般□效果差4）按摩调养指导□效果好□效果一般□效果差5)情志调摄指导□效果好□效果一般□效果差6）中医适宜技术保健指导□效果好□效果一般□效果差7）其他特色干预：4、6个月后随访，临床症状控制一般或控制差采取的干预措施。

中医随访表

④穴位按摩⑤调节情志⑥劳逸结合
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
治疗方药
①是②否
□
□
□
□
①无需治疗②人参归脾③金匮肾气
④六味地黄⑤二陈汤⑥六一散
⑦桃红四物⑧逍遥散⑨防风通圣
⑩其他
□
□
□
□
随访医生
下次随访日期
中医健康管理服务随访记录表
姓名：性别：年龄：电话：编号：
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式①门诊②家庭③电话
□
□
□
□
中
医
四
诊
望
诊
神
①得神②少神③假神④失神
□
□
□
□
色
①常②白③黄④赤⑤青⑥黑
□
□
□
□
体态
①体壮②体弱
□
□
□
□
体形
①肥胖②中等③消瘦
□
□
□
□
舌
①淡红②白③红④降⑤青⑥紫⑦淤
□
□
□
□
苔
①薄白②白腻③黄腻④灰黑⑤剥脱
随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式门诊家庭电话中医四诊望诊神得神少神假神失神色常白黄赤青黑体态体壮体弱体形肥胖中等消瘦舌淡红白红降青紫淤苔薄白白腻黄腻灰黑剥脱闻诊音亢低浊哑正常味未见异常异常问诊寒热畏寒潮热高热正常汗自汗盗汗正常疼有无口渴口渴多饮正常饮食纳呆厌食多食偏食大便适中稀结软小便清浊黄正常睡眠失眠多梦嗜睡正常切诊浮沉缓迟数细滑弦儒涩11结代13虚14实15其他中医体质平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质淤血质湿热质气郁质特禀质体质调理平补平泻健脾益气温补肾阳滋阴润燥祛湿化痰清热利湿活血化瘀行气解郁补益不足康复保健饮食清淡规律戒烟限酒有氧运动穴位按摩调节情志劳逸结合治疗方药是否无需治疗人参归脾金匮肾气六味地黄二陈汤六一散桃红四物逍遥散防风通圣其他随访医生下次随访日期

慢性病健康管理中医药管理随访表定稿

吉林市慢性病中医药健康管理表一眩晕（高血压病）姓名：编号：按语：随访记录需要随访次（四季：春、夏、秋、冬）。

吉林市慢性病中医药健康管理表一消渴（糖尿病）按语：随访记录需要填写次（四季：春、夏、秋、冬）。

吉林市慢性病中医药健康管理表一胸痹（冠心病）症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体肥，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。

瓜蒌、薤百、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、干姜、细辛、甘草。

若患者痰粘稠，大便干，苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤加郁金。

若痰热兼有郁火或阴火旺者为痰火痹阻心脉，可见心胸闷痛，心烦口干，大便干结，苔黄腻，脉滑数，可用温胆汤加海浮石、海蛤壳。

若兼肝阳风动，风痰阻络，表现麻木、偏瘫、舌骞、抽搐，热化痰息风，用涤痰汤。

若痰阻胸阳，表现胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，舌暗紫或斑，当通阳化痰散结，用桃红四物汤。

若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸。

中成药：参苓白术散。

口经验用药：症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定出，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。

治法：活血化淤，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤。

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地。

若瘀血痹阻重症胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、丹参；若瘀血气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香并吞服三七粉；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细，可加细辛、桂枝、附子、人参；若伴有气短乏力，自汗，脉细缓，为气虚瘀血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。

中成药：丹参滴丸。

口经验用药：症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益盛，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，舌质淡红，舌体胖、边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

治法：补养心气，鼓动心脉。

慢性病随访表

高血压□/糖尿病□随访表
姓名：性别：年龄：岁职业：
身份证：联系电话：
现居住地址（到门牌号）：
联系人姓名(非本人)电话：
诊断：1型糖尿病□；2型糖尿病□；3高血压病□；
症状：血压：mmHg；头痛□；多饮□；多尿□；心悸□；
头晕□；慢性咳嗽□；咳痰□；体重下降□；乏力□；胸痛□；
胸闷□；恶心、呕吐□；腹泻□；口干□；便秘□；视力模糊□；
辅助检查：空腹血糖□/随机血糖□mmol/l
血脂：TC mmol/L; LDL-C mmol/L ; HDL-C mmol/L 其他：
服药依从性：1规律□2间断□3不服药□
服药情况（具体用药）：
药物名称1：每日次;每次mg
药物名称2：每日次;每次mg
随访医生签名：日期：
补充说明：1.请在后面“□”划√。

新版慢病随访表

3不良反应4并发症□
3不良反应4并发症□
药物名称1
用
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称2
药
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
情
药物名称3
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
况
胰岛素
种类：
种类：
种类：
种类：
用法和用量：
用法和用量：
用法和用量：
用法和用量：
分钟/次
次/周
分钟/次
方
运动
次/周分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
式
指
摄盐情况
（咸淡）
轻/中/重 /轻/中/重
轻/中/重 /轻/中/重
轻/中/重 /轻/中/重
轻/中/重 /轻/中/重
导
心理调整
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
遵医行为
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
药物不良反应
1无2有
□
1无2有
□
1无2有
□
1无2有
□
此次随访分类

第四篇慢病中医随访

慢病中医随访高血压病一，肝阳上亢 [ 症 ]眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或愤怒而头晕、头痛加剧，面时潮红，焦躁易怒，少寐多梦，口苦，随访：舌象小，舌色红，舌苔黄，兼色无，脉弦。

中医指导：（1）饮食调治：饮食宜平淡，远离肥腻厚味、燥烈之品；适合采用滋阴清热，运脾化湿的食品，如百合、玉竹、麦冬、枇杷、薏苡仁、莲子、茯苓、绿豆、鸭肉、鲫鱼、冬瓜、丝瓜、葫芦、苦瓜、黄瓜、白菜、芹菜、莲藕、空心菜等，以及多食富含饮食纤维的果蔬能有助保持大小便畅达，尽量做到不食烟酒。

食品要适应季节的变化而有所不一样：如夏季暑湿较重，特别宜多食清热化湿之物，不要过食冰冻食品，免得影响脾胃的运化。

秋天天气干燥，是阴虚体质者养护身体的重要机遇；宜合适进一些食甘润之品，如百合、玉竹、麦冬、枇杷、雪梨、蜜蜂等。

冬季天气严寒，能够合适进一些温补之品；绿豆藕：藕去皮，冲刷洁净备用。

绿豆 50 克，用清水浸泡后拿出，装入藕孔内，放入锅中，加清水炖至熟透，（2）、起居调治：居住环境宜干燥，通风，防止低洼湿润。

盛夏暑湿较重，应注意避暑，尽量减少户外活动的时间。

保持充分而有规律的睡眠，防止熬夜或过于劳苦。

穿衣尽量保持宽松，面料以棉、麻、丝等透气散湿的天然纤维为主。

（3）、精神涵养：要注意调理自己的情绪，擅长自我排解或与别人倾诉。

尽量多结交朋友，向朋友倾吐不良情绪，实时地调整心态；多参加社会活动、集体娱乐活动；保持欢乐的心情，对增进健康是十分必需的。

空暇时间多听婉转音乐，关于调整情绪、睡眠十分有利。

（4）、运动调治：踊跃参加体育锻炼，如跑步、游泳、登山、各样球类、武术等，一些传统的健身方式如：太极拳，八段锦等，拥有动静适宜、内外兼修的特色，能够达到活动筋骨、畅达气血经络 ,修身养性。

（5）建议天麻钩藤饮加减。

常用药：天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、白芍等。

二，气血亏虚 [症]眩晕动则加剧，劳苦即发，面无人色，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，神疲懒言，饮食减少，随访：舌象齿痕，舌色淡白，舌苔薄白，兼色无，脉纤弱。

慢病三种随访登记表

附件重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

慢性病患者随访服务记录表2

轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值*
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
（*糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者可以不填。）
慢性病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症状
1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降10头痛头晕 11恶心呕吐12眼花耳鸣 13呼吸困难14心悸胸闷 15鼻衄出血不止
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□

慢性病患者随访记录本【范本模板】

慢性病患者随访记录本【范本模板】简介本文档是用于记录慢性病患者随访情况的范本模板。

随访是对慢性病患者进行定期观察和评估的过程，以了解疾病的发展情况并采取相应的治疗措施。

随访记录本的编制有助于医务人员更好地管理患者的健康状况。

随访信息- 患者姓名：_________- 性别：_________- 年龄：_________- 病史：_________随访日期- 第一次随访日期：_________- 随访间隔时间：_________随访内容1. 症状和体征的评估：- 症状：_________- 体重：_________- 血压：_________- 血糖：_________- 其他：_________2. 用药情况：- 药物名称和剂量：_________ - 服药依从性：_________- 药物不良反应：_________ - 调整用药方案：_________3. 生活方式指导：- 饮食指导：_________- 运动指导：_________- 不良惯改变：_________- 其他：_________4. 辅助检查结果：- 血液检查：_________- 尿液检查：_________- 其他检查：_________5. 随访总结：- 疾病发展情况：_________- 服药效果评估：_________- 生活方式改变情况：_________- 随访建议：_________下次随访预约时间- 日期：_________- 时间：_________该文档仅为范本模板，具体内容和格式可根据实际情况进行调整。

(模板)慢病患者用药随访记录表

□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
遵医行为
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
用药情况
药物名称1
用法
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
药物名称2
用法
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
3
□无症状□有症状
1
2
3
□无症状□有症状
1
2
3
体征
血压(mmHg)
体重（Kg）
BMI（Kg/m2）
心率（bmp）
其他
辅助检查
(项目/数值/日期)
生活方式
日吸烟量(支)
日饮酒量(两)
饮食情况
运动情况
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
心理状态
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
□合理□不合理：
□合理□不合理：
不良反应
□无□可能：
□无□可能：
□无□可能：
□无□可能：
服药依从性
□规律
□间断
□停服
□规律
□间断
□停服
□规律
□间断
□停服
□规律
□间断
□停服
指导意见
随访评价
□控制满意□控制不佳
□不良反应□并发症
□控制满意□控制不佳
□不良反应□并发症
□控制满意□控制不佳

糖尿病中医健康管理随访表

次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
（咸淡）
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般
3差
□
1良好 2一般
3差 □
1良好2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般
3差
□
1良好 2一般
糖尿病中医健康管理随访服务记录表
姓名：编号
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症状
1无症状2多饮3多尿4多食5消瘦6心悸胸闷7视力模糊8四肢发麻9下肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
3差 □
1良好 2一般
3差 □
服药依从性
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
用
药
情
况
□□□□□□□□
□□□□□□□□
并发症
体质辨识
体征
血压
体重体质指数
／
／
／
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中医健康管理随访表(高血压、糖尿病)

中医健康管理随访服务记录表姓名：性别：年龄电话：编号□□□－□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭 3电话□1门诊2家庭 3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭 3电话□体质诊断1、平和质□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2、气虚质3、阳虚质4、阴虚质5、痰湿质6、湿热质7、血瘀质8、气郁质9、特禀质患病情况慢性病1高血压2糖尿病□□1高血压2糖尿病□□1高血压2糖尿病□□1高血压2糖尿病□□基本情况血压（mmhg）/ / / / 血糖（mmol）心率/分/分/分/分中医辩证辨证分型1阴虚阳亢2气血两虚、3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□□1阴虚阳亢2气血两虚、3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□□1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□□1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□□舌脉1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗脉弦细□1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□1舌红少苔.脉细数2舌质淡脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细 6舌淡暗.脉弦细□生活方式指导日吸烟量（支）/ ／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般3差□遵医行为1良好 2一般3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般3差□1良好 2一般3差□既往疾病及用药情况既往患病药物名称1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg中医治疗方药用法次/日克/次次/日克/次次/日克/次次/日克/次中医调摄1针灸2刮痧3拔罐4足浴5食疗6起居调摄7药茶□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□下次随访日期随访医生签名。