2006年AHA.ACC.ESC心房颤动治疗指南(已阅)
房颤控制指南解读
0.05～0.2mg/kg/min
0.1～1mg/min 0.125~0.375mg/d (iv or po)
三、心室率的控制
非急性情况心室率控制（口服用药）：
• 洋地黄类：适用于心衰及老人
• 对持续性房颤室率控制常有效
• 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：用于心功能正常者
依布利特、多非利特 Ⅳ类：非二氢吡啶类钙离子拮抗剂
延迟复律（等等看方案）
未转复
胺碘酮治疗4～6周
直流电复律
索他洛尔：考虑使用，但需住院监测
Ⅰc类不宜使用
阵发性房颤
首选ⅠC类
• 只适用心功正常 • 普罗帕酮：1.5～2.0mg/kg iv，10～20min以上
胺碘酮：心功不全、血流动力学障碍者
三、心室率的控制
急性房颤心室率的控制（静脉用药）：
• 洋地黄类：用于心功能不全时
• 非急性房颤室率控制的一线药物
• 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：用于心功能正常者
• 维拉帕米、地尔硫卓
• β受体阻滞剂：用于心功能正常者（术后房颤）
• 普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔
• 胺碘酮：WPW、心衰时或其他药物无效时
递增能量
最大360J
>1min
>1min
药物复律
ⅠA类：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 ⅠC类：普罗帕酮、氟卡尼 Ⅲ类：索他洛尔、胺碘酮、
依布利特、多非利特
洋地黄、β受体阻滞剂、钙拮抗剂无直接复律 作用
抗心律失常药物分类
抗心律失常药物分类
ⅠA类：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 ⅠB类：利多卡因、慢心律 ⅠC类：普罗帕酮、氟卡尼 Ⅱ类：β受体阻滞剂 Ⅲ类：索他洛尔、胺碘酮、溴卞胺
2006心房颤动指南
图3 心动过速自行终止放大图(模拟V 1导联) 图4 电生理检查时的心内电图 宽QRS 波心动过速发作时于H is 束不应期予右室早搏刺激,提前激动心房,且逆传心房激动偏心性传导顺序不变,重整心动过速,证实左侧旁道参与AVRT 形成融术。
电生理检查证实存在隐匿性左侧旁道,无旁道前传,并诱发左束支传导阻滞型AVRT (图4),未诱发房速及室速。
经穿间隔方法于左房侧消融左侧旁道成功,术后显示无旁道传导且不能再诱发心动过速。
本病例图1心动过速发作时的心电图表现为不典型左束支传导阻滞,因为患者既往无器质性心脏病史,常规心电图也没有束支传导阻滞、陈旧性心肌梗死等表现,故该心电图表现不是病理性变化。
尽管该表现最常见于室速,但该特异性在90%左右,如患者存在肥胖、胸部变形、心脏转位等情况均可能引起相应心电图变化,故仍应想到室上速伴差异传导的可能性,心内电生理检查未发现旁道前传及不能诱发室速也排除了相应的诊断。
本病例说明,常规体表心电图对宽QRS 波心动过速的鉴别诊断虽然困难,但心动过速的自发终止可能给我们提供必要的信息,帮助我们深入探讨其发生机制。
心内电生理检查则可以进一步明确该心动过速的形成机制。
(2005-02-24收稿)(向晋涛编辑)2006心房颤动指南 ACC /AHA /ESC 2006心房颤动(简称房颤)指南即将完成,与原指南的主要改变在于维持窦性心律的治疗法则和抗凝治疗的适应证。
维持窦性心律 维持窦性心律(简称窦律)的主要适应证为房颤发作中有症状的患者。
由于AFF I R M 及其它对比心率与节律控制的研究结果将被详细的讨论,但最终治疗的决定权在于医生。
因此,如果选择窦律,则应该应用指南的治疗流程选择合适的药物或消融治疗。
对于无器质性心脏病或很轻微的患者可以选择的药物包括:氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔。
新指南中将出现的主要变化是消融已成为第二选择的治疗,而并非像现在指南中最后选择的治疗。
此外,也不需要再试用多种药物,只要试用初始治疗中的一种即可考虑消融治疗。
2006 美国心脏病学学院美国心脏学会欧洲心脏病学学会房颤控制指南_
2006 美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会房颤控制指南ACC/AHA Practice GuidelinesCirculation2006 美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会房颤控制指南委员会成员：Valentin Fuster, Lars E。
Rydén, David S。
Cannom, Harry J。
Crijns, Anne B。
Curtis, Kenneth A。
Ellenbogen, Jonathan L。
Halperin, Jean-Yves Le Heuzey, G。
Neal Kay, James E。
Lowe, S。
Bertil Olsson, Eric N。
Prystowsky, Juan Luis Tamargo, Samuel Wann, ACC/AHA TASK FORCE MEMBERS, Sidney C。
Smith, Jr, Alice K。
Jacobs, Cynthia D。
Adams, Jeffery L。
Anderson, Elliott M。
Antman, Jonathan L。
Halperin, Sharon Ann Hunt, Rick Nishimura, Joseph P。
Ornato, Richard L。
Page, Barbara Riegel, ESC COMMITTEE FOR PRACTICE GUIDELINES, Silvia G。
Priori, Jean-Jacques Blanc, Andrzej Budaj, A。
John Camm, Veronica Dean, Jaap W。
Deckers, Catherine Despres, Kenneth Dickstein, John Lekakis, Keith McGregor, Marco Metra, Joao Morais, Ady Osterspey, Juan Luis Tamargo and José Luis ZamoranoI。
ACCAHAESC心房颤动治疗指南
ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南关键词：ACC AHA ESC 房颤美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。
一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率I类建议1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。
（B）2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。
（B）3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。
（B）4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。
（C）5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。
（C）IIa类建议1．地高辛与ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。
药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。
（B）2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。
（B）3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。
（C）4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。
（C）IIb类建议1. ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。
（C）2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。
（B）3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。
2006年ACC／AHA／ESC心房颤动控制指南解读
2006年ACC房颤治疗指南
3．特殊情况下的抗凝治疗
（1）转复窦性心律：
房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR：2.0～3.0）。房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者（如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。若房颤持续时间超过48小时，但因血液动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量（80iu/kg）后持续静注维持量（18iu/kg·h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间（APTT）延长至正常对照的1.5～2倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗（INR：2.0～3.0）至少4周。皮下注射低分子肝素的证据有限。
3．华法林的应用和监测方法
（1）华法林的起始剂量2.5～3 mg/d，起效时间2～4 d，5～7 d达治疗高峰。
（2）在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1～2周。稳定后，每月复查1次。
（3）华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量。
④急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服2～5mg的维生素K1，INR将在24小时内降低。
⑤INR＞9.0但临床上没有明显出血，可口服2～5mg的维生素K1，必要时重复使用。
⑥严重出血或华法林＞20.0时，可根据情况静脉应用维生素K110mg、新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注，每12小时可重复应用维生素K1。
2．节律控制和室率控制的选择
应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式。在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）房颤的类型和持续时间；（2）症状的严重程度：（3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；（6）短期和长期的治疗目标和（7）药物和非药物治疗的选择。
房颤新指南.2006ACC-AHA_
3．房颤持续时间小于48小时伴有血流动力学不稳定的患者（心绞痛，心肌梗死[MI]，休克，或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。（C）
Ⅱa类推荐
1．药物治疗有助于房颤患者维持窦性心律，预防心动过速性心肌损害。（C）
2．不时可以有些患者房颤复发较为耐受，因为进行了抗心律失常的成功治疗。（C）
3．可对那些没有心脏疾病且药物耐受良好的房颤患者可考虑门诊抗心律失常治疗。（C）
4.不伴器质性心脏病的孤立性房颤门诊患者，当有阵发性房颤且治疗开始时是窦性心律，普罗帕酮氟卡尼的应用有益。（B）
III类推荐
1.洋地黄不单独应用于阵发性房颤患者。（B）
2.未用药物控制不用室节导管消融术。（C）
3.失代偿的心衰和房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂会加重血流动力学障碍，不推荐使用。（C）
4.房颤和预激综合征患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂会加重心室的反应，不推荐使用。（C）
1．地高辛和β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂二者之一联用能控制房颤患者运动和静息心率。药物选择应个体化，避免心动过缓。（B）
2．若药物不足以控制病情或有相关副作用，消除房室结或旁路可控制心率。（B）
3．当其他方法无效或冲突时，可静脉应用胺碘酮控制心率。（C）
4．房颤患者不必施行电复律和旁路患者，可换作普鲁卡胺或伊布利特。（C）
b．直流电复律
房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南
和有效的操作和治疗；
2
II类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾或存在不
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同观点的操作和治疗；
4
IIa类 有关证据和（或）观点倾向于有用（或）
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有效
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IIb类 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有
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用和（或）有效
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III类：指那些已证实和（或）一致公认无用和无
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效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。
10
IIb类建议
血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B）
不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B）
01
02
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III类建议
未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C）
失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C）
活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C）
口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C）
IIa类建议 地高辛与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B） 药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B）
房颤的主要危害
*
增加血栓栓塞的危险，房颤患者与非房颤患者比较，脑卒中的发生率增加5倍，病死率增加2倍。
房颤使心排出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。
常用的房颤分类方法 ———————————————————————— 分类特性 ———————————————————————— 病因学 孤立性 瓣膜性 非瓣膜性 症状 症状性房颤 无症状房颤 心室率 快速 控制的 缓慢 体表心电图 粗颤 细颤 当时的方式 阵发性 持续性 永久性 触发方式 迷走性 长间歇依赖 交感性 电生理特征 有序的 无序的 局灶性房颤 局灶性 非局灶性 消融的反应 ————————————————————————
2006年ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南
2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南2007-10-8关键词：ACC AHA ESC 房颤编者按：2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。
2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。
一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率I类建议1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。
（B）2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。
（B）3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。
（B）4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。
（C）5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。
（C）IIa类建议1．地高辛与ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。
药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。
（B）2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。
（B）3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。
（C）4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。
（C）IIb类建议1. ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。
（C）2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。
2006年房颤指南ACC
2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南二房颤的药物治疗（一）治疗原则1．目标房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。
室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。
节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。
有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。
但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。
2．节律控制和室率控制的选择应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式。
在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）房颤的类型和持续时间；（2）症状的严重程度：（3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；（6）短期和长期的治疗目标和（7）药物和非药物治疗的选择。
在选择室率控制作为长期的治疗策略时，需要考虑永久性房颤对患者今后有何影响。
房颤持续一段时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律比较困难，有可能成为永久性房颤。
认识到这一点的意义是，不要忽略维持窦性心律的时间窗问题，尤其是年轻的房颤患者。
根据AFFIRM（The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management，房颤进行心律控制的随访研究）等研究的结论，合并有心脏疾病的持续性老年房颤患者若无症状，无需考虑恢复窦性心律。
房颤的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化。
（1）目标对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之后的目标是恢复窦性心律。
考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗。
若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。
若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。
老年人可选用室率控制改善症状。
（2）对血栓栓塞并发症和死亡率的影响与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒中的发生率显著降低。
《ACCAHAESC心房颤动处理指南2006》系列解读之四_手术后心房颤动的处理
治疗效果。
3.2 微量白蛋白尿和蛋白尿微量白蛋白(微量白蛋白尿30～300mg/d)和大量蛋白(蛋白尿>1g/d)的出现与肾功能衰竭、心脏病、脑卒中和血管病死亡率危险增加密切相关。
3.3 B2型脑钠肽心脏激素水平已成为诊断症状性心力衰竭和无症状左室功能障碍患者的敏感性和特异性指标。
B2型脑钠肽(BNP)增高提示心力衰竭和急性冠脉综合征患者预后不良。
BNP未来可作为评价左室重构及缺血与非缺血性心肌病预后的有用替代指标。
3.4 未来的血管监测趋势早期血管疾病综合评估系统将成为未来血管危险评价的措施。
由于任何替代指标在预测CVD进展方面都不具有很高敏感性和特异性,因此,理想的策略是将多种评价指标综合来发现早期病变。
这就意味着采取一种积分系统来分析其疾病早期的生物学改变,与弗明汉危险积分很相似。
但此积分系统的价值仍需要前瞻性的研究证实。
3.5 多种危险因素控制与血管病变早期逆转对发生急性心脑血管疾病后进行有效的诊治固然十分重要,但是为了减轻我国日益加重的心脑血管疾病负担,更重要的是从根本上减少心脑血管疾病的发生。
首先应加强群体健康知识的普及教育,使人群对自身健康情况加强关注、对疾病危险因素早期控制,对早期症状提高警惕,发现可疑症状能够及时就医,提高对自身疾病及其控制情况的知晓率;采取简单无创的方法对广大社区人群,特别是具有高危因素者进行定期筛查,结果异常者在心脑血管专科医务人员或具有一定心脑血管预防治疗知识人员的指导下,积极进行改变生活方式、降脂、降压、戒烟等疾病的一级预防,将疾病遏制在萌芽中。
中国血管病变早期检测技术应用指南的制订有利于规范使用血管疾病早期检测技术,早期发现疾病,及时采取合理的干预措施,传统的药物包括他汀类药物、转换酶抑制剂对逆转血管早期病变有益,新型的胶原交联抑制剂通过抑制血管壁内糖基化终末产物的过度聚集减轻动脉僵硬度,改善血管功能,从而避免心脑血管事件的发生。
3.6 从血管疾病到血管健康血管病的综合认识和系统防治,无疑推动血管病学这门新兴学科的发展,它是集传统的心血管病学、神经科学、内分泌学、肾内科学、冠脉外科学、血管外科学、血管生物力学和健康教育学融合形成的新兴学科,有助于全面防治血管疾病,降低血管性疾病导致的人群致死和致残率,最终从治疗疾病转向预防疾病,综合维护血管健康,提高全民的整体素质。
2006ACC／AHA／ESC心房颤动指南中的一些新观点
龄、 性别 、 心脏疾病风险和并存疾病来决定合适的抗凝治疗。
而新 指南中更看 重卒 中 的风 险 ， 并以其 作 为决 定抗凝 的标 准， 而不论患者是否是窦性 心律 。
根据 旧的指南 ， 只要 具 有一 项危 险 因素 （ 龄 大 于 ７ 年 ５
岁、 心力衰竭 、 左室射血分数 ≤０ ３ 、 ． ５ 甲状腺 功能亢 进 、 高血 压、 风湿性心脏病 、 换瓣术后 、 既往 的栓 塞疾病 史以及 心房血 栓） 或者年龄大于 ６ 并且伴 有冠状 动脉疾 病或糖尿 病 的 ｏ岁 患者都需要接受 １服华法令 ， 意味着大量的患者需要抗凝 ２ １ 这 治疗 ， 不仅 给一些低危患 者的生活带来了不便也耗 费了大量 的社 会 资 源 。新 指 南 中提 出 了 Ｃ ＡＤ （ ａｄａ ａｕｅ Ｈ Ｓ Ｃ ｒｉ Ｆ ｉ ｒ， ｃ ｌ
维普资讯
中国心脏起搏与心电生理杂志 ２０ ０７年第２ 卷第 １ １ 期
・ １・ ８
２０ Ｃ Ａ Ａ Ｅ Ｃ心房颤动指南中的一些新观点 ０６ＡＣ ／ Ｈ ／ Ｓ
董佳 霖
中图分类号 Ｒ ４ ． ５ ５ １７ 文献标识码 Ａ 文章编号
刘旭
１０ ０ ７—２ ５ （ ０７ ０ 一０８ ０ ６ ９ ２ ０ ） ｌ ０ １— ２
则是心力衰竭伴房颤 的首选 ， 值得注 ｒ ｎ ｏ， ｇ ， ｉ ｅ ｓ Ｓｏｅ［ ｏｂ ｄ ） ｙｅｅｓ ｎ Ａ ｅ Ｄａ ｔ ， ｔｋ Ｄｕｌ ］ 非瓣膜性房 ｔ ｉ ｂｅ ｒ ｅ
颤卒 中风险评分表 ， 不同患者的卒 中风险进行评估 。并且 将
将风险 因素分为低危 （ 女性 、 年龄 ６ ７ 、 状动脉疾 病 、 ５— ４岁 冠
美 国心 脏 病 学 会 、 国 心 脏 学会 和 欧 洲 心脏 病 学 会 美
心房颤动的药物治疗
静脉
Ⅱb
C
口服或静脉
Ⅲ
A
口服或静脉
Ⅲ
C
注 : 同表 1注
β - 受体阻滞剂 , 必要时二药可联合使用 , 剂量根据心率 控制情况而定 。上述药物疗效欠佳者可改用地尔硫艹 卓或维 拉帕米 , 也可选用胺碘酮或改为非药物治疗房颤 。
预防房颤血栓栓塞 , 属于风心病瓣膜病所致房颤 , 尤 其是换瓣术后应用抗凝剂治疗 。近年来 , 非瓣膜病房颤有 增加趋势 , 其发生血栓有 8 个高危因素 : 高血压 , 糖尿 病 , 充血性心衰 , 既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史 , 高 龄 ( ≥75 岁 ) 尤 其 是女 性 , 冠 心 病 , 左 房 扩 大 ( > 50 mm ) , 左室功能下降 (左室缩短率 < 25% , LVEF≤014) 。 根据循证医学研究 , 建议 : < 65 岁 、无高危因素的永久 性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林 (剂量应达 325 mg / d) , ≥1个高危因素者则用华法林 ; 65 ～75岁 、无高
【中图分类号 】R5 【文献标识码 】A 曾定尹 , 博士生导师 , 卫 生部心血管病防治研究中心专 家委员会委员 , 中华医学会心 血管病分会常委 , 冠心病与动 脉粥样硬化学组组长及辽宁省 心血管 病 分 会 主 任 委员 等 职 务 。主要科研方向 : 冠心病与 动脉粥样硬化防治研究 。
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CH INESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MED IC INE February 2006 Vol126 No13
2006年心房颤动治疗指南解读(2)——预防血栓栓塞
2006年心房颤动治疗指南解读(2)——预防血栓栓塞
朱建国;那开宪
【期刊名称】《中国医刊》
【年(卷),期】2007(42)3
【摘要】@@ 1 2006年与2001年房颤治疗指南的比较[1,2]rn1.1 建议方面2006年房颤指南与2001年房颤指南相比,强调对患者危险因素进行分层,根据危险分层选用抗血栓栓塞药物;强调了对高危患者应加强抗凝治疗,中低危患者可以选用抗凝药物或阿司匹林;阿司匹林有效剂量范围修改为81～325mg.以下为2006年房颤指南不同点:
【总页数】4页(P55-58)
【作者】朱建国;那开宪
【作者单位】首都医科大学附属北京朝阳医院,心脏中心,100020;首都医科大学附属北京朝阳医院,心脏中心,100020
【正文语种】中文
【中图分类】R541.7
【相关文献】
1.2006年心房颤动治疗指南解读(1)——室率和节律控制 [J], 朱建国;那开宪
2.2006年心房颤动治疗指南解读(3)——房颤转复 [J], 朱建国;那开宪
3.2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南解读(1) [J], 朱建国;那开宪
4.2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南解读(2) [J],
朱建国;那开宪
5.2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南解读(3) [J], 朱建国;那开宪
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心房颤动抗栓治疗指南与策略 课件学习
≥ 40 yrs, Japan, single ECG
≥ 60 yrs, Hong Kong, single ECG ≥ 35 yrs, main land, China, single ECG ≥ 35 yrs, Denmark, single ECG 25 - 64 yrs, west German, single ECG
房颤(房扑IIa/C)复律抗栓治疗
房颤持续时间 <48小时*
房颤持续时间 ≥48小时或未知
紧急复律
紧急复律
择期复律
有
无需抗凝 (ⅠC)
UFH IV (ⅠC)
LMWH 证据有限
华法林3周 （ⅠB）
TEE 血栓
无 UFH 或LMWH 华法林(INR2-3)
药物/电复律
华法林至少4周（ INR2-3 ）
UFH IV: 目标APTT 1.5~2.0倍〔 60s,范围50~70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0~3.0）
≥ 15 yrs, India, single ECG
中国房颤患者
8百 万
不同年龄组房颤发病率及房颤脑卒中比例
年龄组（岁） 房颤发病率（％） 房颤脑卒中比例（％）
50~59
0.5
6.7
60~69
70~79 80~89
1.8
4.8 8.8
8.1
21.3 36.2
（引自：JAMA 1985;254:3449）
华法林应用的注意事项
VK1 3~5 mg, INR在24~ 48h内降低, 必要时重复 使用
缓慢静注VK1 10mg;
新鲜血浆或浓缩 凝血酶原浓缩物 静脉应用; VK1/12h,可重复
（INR升高时出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿 司匹林或其他非甾体抗炎药） Hirsh J et al. JACC 2003;41:1633
2006年ACCorAHAorESC 心房颤动 医治指南
2006年ACC/AHA/ESC 心房颤动治疗指南（2001年指南修订版）的解读美国心脏病学会、美国心脏协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）于2006-8-2正式发表心房颤动（简称房颤）治疗指南（2001年的心房颤动治疗指南的修订版本）。
这次心房颤动治疗指南的修订，是依据2001～2006年间，从PubMed/MEDLINE，Cochrane 图书馆(包括Cochrane 数据库和Cochrane 对照试验登记)的文献，以英文文献为主，计算机主要检索项包括：心房颤动、年龄、心房重塑、室结传导、房室结、复律、分类、临床试验、并发症、隐匿传导、费用－效益、除颤器、人口统计、流行病学、试验、心力衰竭、血液动力学、人类、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、荟萃分析、心肌梗死、药理学、手术后、妊娠、肺部疾病、生活质量、心率控制、心律控制、风险、窦性心律、症状、心动过速介导的心肌病。
具体讲，新的证据主要来自：①以AFFIM、RACE、PIAF、STAF、HOT-CAFÉ等研究为代表，确定了对慢性心房颤动患者控制心室率与复律二个策略的方向，以及进一步强化抗凝治疗预防血栓尤其是预防缺血性脑卒中的重要性；②心房颤动射频消融治疗的进展。
如同2001年版心房颤动指南，2006年版心房颤动指南，依旧首先整体回顾关于心房颤动的定义、分类、流行病学、病理机制和临床特征的最新的信息。
对心房颤动治疗建议，包括以下几个方面：①药物控制心房颤动患者的心室率；②预防血栓；③心房颤动的复律，包括药物复律和电复律；④维持窦性心律；⑤七个特殊情况下心房颤动的治疗，包括：手术后心房颤动、心肌梗死心房颤动、肥厚型心肌病心房颤动、妊娠期心房颤动、预激综合症心房颤动、甲状腺功能亢进症心房颤动、肺疾病心房颤动。
而2001年指南的建议为：①心房颤动的复律，包括药物复律和电复律；②药物治疗维持窦性心律；③药物控制心房颤动患者的心室率。
2006年ACCAHAESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读
指南详细描述了室性心律失常的不同分类方法，并有确切的定义，分类包括根据临床特征分类的血液动力学稳定/不稳定的室性心律失常，电生理分类的非持续性室性心动过速（VT）包括单型和多型性VT、持续性VT包括单型和多型VT、束支折返性VT、双向性室速、尖端扭转性室速（Tdp）、室扑、室颤，疾病单元分类。
3）植入ICD者，因阵发或慢性房颤快心室率导致ICD放电时，联合应用β-阻滞剂和/或钙通道阻滞剂，胺碘酮列为其他治疗禁忌、不能耐受或无效情况下的二线药物，如果各种可选择的药物均无效，则房室结消融。
5. 室性心律失常的非药物治疗
1）植入和体外的电复律器，包括ICD、体外自动除颤器(AED)、马甲式自动除颤器，均被FDA批准。ICD预防SCD的推荐见前。
4. 抗室性心律失常药物选择
1）指南肯定了在多种器质性心脏病，无论是否存在心衰，β-阻滞剂是减少SCD主要的安全和有效的药物。尽管通常认为，在有心梗史和非缺血性扩张性心肌病、左室功能受损情况下，胺碘酮可以减少SCD，但心力衰竭心脏猝死研究（SCD-HeFT）结果提示胺碘酮没有增加生存的益处。尽管索他洛尔有类似于胺碘酮的有效抑制室性心律失常的作用，但显著的促心律失常作用不能证实可以增加生存率。
室性心律失常在有无器质性心脏病者均可发生，在表现上与器质性心脏疾病的严重性和类别有很大的重叠。如血液动力学稳定的、能耐受的VT可在有心梗史和心功能受损的患者。预后和治疗除了决定于临床表现外，决定于征候和心脏疾病本身。
3. 室性心律失常侵入性与非侵入性检查手段
3.1 非侵入性检查
1）常规12导心电图，是最常用的检查技术，它有助于识别长QT综合征（LQTS）、短QT综合征（SQTS）、Brugada综合征、ARVC，也可发现电解质异常、器质性心脏病导致的束支传导阻滞、房室阻滞、心室肥厚、心梗或浸润性心肌病的Q波等。
房颤治疗指南解读
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数<24小时 2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可复发
5
房颤的流行病学特征及预后
• 房颤的患病率和収生率：
– 普通人群中，房颤的患病率约为0.4~1%，在年龄大于80岁的老年人中可增至8% – 我国人群房颤患病率为0.77%（胡大一等，2006）
• 房颤的预后：房颤导致心力衰竭、中风及全因死亡率 增加。
22
给药途徂
口服 口服、静脉 静脉 静脉 口服 静脉 口服、静脉 口服
适应证
Ⅰ Ⅱa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅱb
证据水平
A A A B B C B B
已证实有效的药物推荐用药方法
药物 胺碘酮 Amiodarone 给药 途徂 口服 药物方法 住院病人：每日1.2~1.8 g，分次服用， 直至总量10 g，然后每天200~400 mg维 持，戒30 mg/kg一次服药。门诊病人： 每天600~800 mg，分次服用，直至总量 10 g，然后每日200~400 mg 维持。 潜在副作用 低血压、心 动过缓、QT 延长、尖端 扭转型室速 （少见）、 胃肠道丌适、 便秘、静脉 5~7 mg/kg，持续30~60分钟，然后每日 炎（静脉用 1.2~1.8 g持续静脉用药；戒者分次口服， 药时) 直至总量10 g，然后每日200~400 mg 维 持。 600 mg 1.5~2.0 mg/kg，持续10~20分钟 低血压、快 速传导性房 扑
30
维持窦性心律 药物的一般选择（2）
夜间房颤：
需要考虑OSAS
一种药物无效时，考虑联用
β 叐体阻滞剂，胺碘酮/索他洛尔和IC类药。 钙拮抗剂（合心爽）和IC类（氟卡胺和心律平）
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2006年心房颤动治疗指南2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。
一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率I类建议1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。
（B）2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。
（B）3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。
（B）4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。
（C）5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。
（C）IIa类建议1．地高辛与ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。
药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。
（B）2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。
（B）3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。
（C）4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。
（C）IIb类建议1. ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。
（C）2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。
（B）3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。
（C）III类建议1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。
（B）2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。
（C）3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。
（C）4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。
（C）二、预防血栓栓塞Ⅰ类建议：1．除了孤立性房颤或有禁忌证外，所有房颤患者均建议抗栓治疗以预防血栓栓塞。
（A ）2．抗栓药物的选择应考虑脑卒中和出血的绝对危险及具体患者的相对危险和获益。
（A）3．非机械性瓣膜置换的脑卒中高危患者，建议长期口服维生素K拮抗剂使INR维持在2.0-3.0，除非存在禁忌证。
房颤患者发生脑卒中的高危因素包括：既往血栓栓塞病史（脑卒中、TIA或体循环系统血栓栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄。
（A）4．具有1项以上中危因素的房颤患者建议使用维生素K 拮抗剂抗凝。
这类患者包括：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能不全（LVEF≤35%或缩短分数<25%）及糖尿病。
（A）5．监测INR的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。
（A）6．低危患者或有维生素K拮抗剂禁忌的患者，建议使用阿司匹林81-325mg替代治疗。
（A）7．房颤伴人工机械瓣膜置换的患者，抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，INR至少要维持在2.5。
（B）8．房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。
（C）Ⅱa类建议1．非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因素（包括：年龄≥75岁[特别是女性]、高血压、心力衰竭、左室收缩功能不全及糖尿病），根据出血危险、是否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司匹林或维生素K拮抗剂中的一种。
（A）2．非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以上危险因素（年龄65-74岁、女性或冠心病），根据出血危险、是否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司匹林或维生素K拮抗剂中的一种。
（B）3．阵发性、持续性和永久性房颤患者的抗栓治疗药物选择采用同样的标准。
（A）4．非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物1周而无须肝素替代。
（B）5．可以定期对患者抗凝治疗的必要性进行重新评价。
（C）Ⅱb类建议1．年龄≥75岁，出血风险增加，但没有口服抗凝治疗的绝对禁忌；具有中等程度血栓栓塞危险因素，但不能耐受标准强度口服抗凝治疗（INR2-3）时，可以考虑降低抗凝治疗的强度（INR 1.6-2.5）用于缺血性脑卒中和体循环栓塞的一级预防。
（C）2．因手术需要中断抗凝治疗超过1周以上的高危患者，建议给予普通肝素或低分子肝素皮下注射替代治疗，虽然这些方法的疗效还不确定。
（C）3．冠状动脉介入治疗（PCI）或外科血运重建术后的房颤患者，为预防缺血事件，抗凝同时给予小剂量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是这种方法还没有经过严格评估，可能增加出血风险。
（C）4．进行PCI的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后因该尽早恢复维生素K拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。
中断抗凝治疗期间，可临时应用阿司匹林，但长期维持治疗除阿司匹林外，还应包括氯吡格雷（每天75mg）和华法林（INR2.0-3.0）。
联合使用时应谨慎调整药物剂量避免出血危险。
（C）5．年龄<60岁，而且没有心脏病和血栓栓塞危险因素者（如孤立性房颤），血栓栓塞危险低，阿司匹林作为脑卒中一级预防药物相对于出血危险的效益尚不明确。
（C）6．房颤患者低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）过程中仍发生缺血性脑卒中或体循环栓塞，应该增加抗凝强度（INR 3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。
（C）Ⅲ类建议年龄<60岁，没有心脏疾病及任何血栓栓塞危险因素的患者，无需长期服用维生素K拮抗剂来预防脑卒中。
（C）三、房颤复律（一）药物复律Ⅰ类建议房颤的药物复律建议使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特。
（A）Ⅱa类建议1．胺碘酮是药物复律的合理选择。
（A）2．可以采用单次口服负荷剂量的普罗帕酮或氟卡尼来终止院外发作的持续性房颤，前提是住院期间已经证明了这些药物的安全性，并且这些患者没有下列情况：窦房结或房室结功能不全、束支阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或结构性心脏疾病。
（C）3．进行药物复律前，应给予ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，预防房扑发作时的快速房室传导。
（C）4．阵发性或持续性房颤患者，如果不急于转复窦性心律，可选用胺碘酮在门诊进行治疗。
（C）Ⅱb类建议可试用奎尼丁或普鲁卡因胺进行药物复律，但这些药物的有效性证据不足。
（C）Ⅲ类建议1．当用作房颤药物复律时地高辛和索他洛尔是有害的，不建议使用。
（A）2．不建议使用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外开始心律转复。
（B）（二）房颤和房扑的直流电复律Ⅰ类建议1．房颤伴进行性心肌缺血、症状性低血压、胸痛或心力衰竭患者，当快速心室率对药物治疗不能迅速反应时，建议立即行R波同步直流电复律。
（C）2．房颤伴预激患者出现快速心室率或血流动力学不稳定时，建议立即进行直流电复律。
（B）3．对房颤症状不耐受且血流动力学稳定的患者建议直流电复律，复律后早期房颤复发，可以考虑使用抗心律失常药物后再次电复律。
（C）Ⅱa建议1. 直流电复律可以作为房颤患者长期治疗策略的一部分。
（B）2. 治疗症状性或复发性房颤时，是否选择较少使用的再次电复律可以考虑患者的意愿。
（C）Ⅲ类建议1．尽管预防性地使用了抗心律失常药物，但多次复律后房颤复发间期窦性节律维持时间仍相对较短，不建议频繁的电复律。
（C）2．地高辛中毒或低钾血症患者是电复律的禁忌证。
（C）（三）药物强化直流电复律Ⅱa类建议1．胺碘酮、氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮或索他洛尔预治疗有助于提高电复律的成功率，防止房颤复发。
（B）2．电复律成功后房颤复发的患者，预防性应用抗心律失常药，有利于提高再次电复律的成功率。
（C）Ⅱb类建议1．持续性房颤患者，可以考虑应用ß受体阻滞剂、丙吡胺、地尔硫卓、多非利特、普鲁卡因胺或维拉帕米，但这些药物提高电复律的成功率及预防房颤早期复发的效果尚不清楚。
（C）2．没有器质性心脏病的患者可以考虑在院外开始抗心律失常药物治疗，以提高房颤电复律的成功率。
（C）3．某些有器质性心脏病的患者，如果能确保药物对患者安全，也可以考虑在院外开始抗心律失常药物治疗，以提高房颤电复律的成功率。
（C）（四）房颤转复患者血栓栓塞的预防Ⅰ类建议1．房颤持续时间≥48小时或未知，复律前至少抗凝治疗3周，复律后应继续抗凝治疗4周（INR2.0-3.0），无论采取何种复律方法（药物或电复律）。
（B）2．房颤持续时间≥48小时，因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时应静脉使用肝素，首先给予负荷量，然后以一定的速度维持静点，APTT控制在正常对照的1.5-2倍。
此后，给予口服抗凝治疗（INR2.0-3.0）至少4周，同择期复律。
对于这类患者，皮下注射低分子肝素的证据有限。
（C）3．房颤持续时间小于48小时伴血流动力学不稳定的患者（心绞痛、心肌梗死[MI]、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。
（C）Ⅱa类建议1．房颤发作48小时内，复律前、后是否需要抗凝治疗应根据患者血栓栓塞的危险水平判断（C）。
2．复律前抗凝治疗的替代方法是采用经食管超声心动图（TEE）探查左心房和左心耳有无血栓。
（B）a.没有明确血栓证据的患者，给予普通肝素抗凝（首先给予静脉负荷量，然后以一定的速度持续滴注，使APTT控制在正常对照的1.5-2倍，直至加用维生素K拮抗剂[如华法林]并INR≥2.0）后可立即进行复律（B）。
此后，继续口服抗凝治疗（INR2-3）至少4周,，同择期复律的患者（B）。
对这类患者，皮下注射低分子肝素的证据有限（B）。
b.如果TEE发现血栓，复律前至少抗凝治疗3周（INR2-3），复律后继续抗凝治疗4周，复律成功的患者长期抗凝可能也是合理的，因为这部分患者血栓栓塞的危险仍然较高。
（C）3．房扑患者复律的抗凝治疗同房颤。
（C）四、窦性节律的维持Ⅰ类建议开始抗心律失常药物治疗前，建议治疗房颤的基础病和可逆转因素。
（C）Ⅱa类建议1．房颤药物治疗维持窦性心律，有助于预防心动过速性心肌病。
（C）2．抗心律失常药物治疗后房颤复发频率低且耐受良好也认为是治疗成功。
（C）3．没有器质性心脏疾病且药物耐受良好的房颤患者可以在门诊进行抗心律失常药物治疗。
（C）4．不伴器质性心脏病的孤立性、阵发性房颤患者，发作间期尚维持窦性节律时可以考虑在门诊使用普罗帕酮或氟卡尼开始治疗。
（B）5．对于没有器质性心脏病或仅有轻微的心脏病容易导致房颤的患者，如果基线未校正的QT间期<460ms，血清电解质正常，且没有Ⅲ类抗心律失常药物相关的致心律失常危险因素，房颤发作间期尚维持窦性节律时可以考虑在门诊使用索他洛尔。