糖尿病自我管理评分表t

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糖尿病自我管理量表

备注：在过去 7 天内，对应每一行的行为做到几天就在相应的天数内打“√”
糖尿病自我管理行为量表
Summary of Diabetes Self Care Activities;SDSCA 管理能力分级：
姓名：
年龄：
日期：
空腹血糖： SDSCA 得分：
量表内容
0天 1天 3天 4天 5天 6天 7天
1、在过去 7 天中，您有多少天按照健康的饮食计划来进食 2、近 1 个月您平均每周有多少天按糖尿病饮食要求合理安排饮食 3、在过去 7 天中，您有多少天，一天所吃的蔬菜水果加起来超过 5 份（如吃蔬菜 3 碟，水果 2 个，水果一份约橘子一个，木瓜 1/3 个...蔬菜一份 100 克，约一碟） 4、在过去 7 天中，您有多少天未吃油脂多的食物，如油炸食物、肥肉、鸡皮等 5、在过去 7 天中，您有多少天按时按点进食 6、在过去 7 天中，除了工作及做家务以外，您有多少天，有另外花时间去做运动，如慢跑、太极、跳舞等 7、在过去 7 天中，您有多少天在家自己（或者家人帮助）测量血糖
8、在过去 7 天，您有多少天依照医师指示的血糖标准次数（例如 1 天量血糖 2 次）在家按时自己（或家人帮忙）量血糖 9、在过去 7 天中，您有多少天检查您的双脚（包括脚趾、脚底） 10、在过去 7 天中，您有多少天在穿鞋前检查鞋内的情形（如鞋内有没有小石头，是否平整、有无破损或者潮湿等） 11、在过去 7 天中，您有多少天有按照医师指示定时定量服用降血糖的药物或者是注射胰岛素

糖尿病自我管理评分表t

糖尿病自我管理测评量表得分(SDSCA)根据过去的七天回答以下问题,请您根据自身情况在每题的口内填写0一7相应数字。

口1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划?口2.在过去的一个月中,你每周平均几天能够遵守您的的饮食计划?口3.在过去的七天中,有几天你能够吃5种或以上的水果及蔬菜（1斤以上）口4.在过去的七天中,有几天你喝酒了?口5.在过去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物,如肉类和全脂乳制品?口6.在过去的七天中,有几天你能够坚持连续运动30分钟以上?口7.在过去的七天中,你参加了中等强度有氧运动,如游泳、中速步行、骑车等?口8.在过去的七天中,有几天你是按医嘱服药的或者注射胰岛素的?口9.在过去的七天中,你测试了七个点(三餐前后加睡前血糖)血糖中的1一2个点?口10.在过去的七天中,有几天你测试血糖的次数是符合要求的?口11.在过去的七天中,你有几次根据血糖测试结果调整饮食、运动及药物的剂量?口12.在过去的七天中,有几天你检查你的脚部有无问题?口13.在过去的七天中,有几天你检查你的鞋子里面有无异物、平整及舒适情况?口14在过去天里，您是否吸过烟0）否1）是，平均.只/天糖尿病问题量表PAID1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气 (01234)2.感觉自己整个人被糖尿病打倒了 (01234)3.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧 (01234)4.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力 (01234)5.因患糖尿病而感到孤独 (01234)6.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕 (01234)7.感觉要一直不停地担心自己的饮食问题 (01234)8.无法接受自己患有糖尿病这一事实 (01234)9.感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利 (01234)10.患有糖尿病，自己情绪和感受发生了变化 (01234)11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽” (01234)12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响 (01234)13.对于未来及可能发生严重并发症感到担心 (01234)14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑 (01234)15.担心低血糖反应 (01234)16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标 (01234)17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心 (01234)18.在控制或应对并发症，对自己没有信心 (01234)糖尿病患者饮食运动习惯健康调查问卷1、你知道自己的理想体重吗？是否2、你知道适合自己的每天能量摄入量吗？是否3、你是否定时定量进餐是否4、平时炒菜放油多吗是否5、哪种食物含热量最高：主食肉蛋蔬菜水果油正确是否6、是否有吃零食，如饼干、花生、瓜子、核桃等。

糖尿病患者自我管理行为量表(可编辑)

维度自我管理行为完成没做到很少做到有时做到经常做到完全做成1.平时严格控制饮123452.出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时仍控制123453.与不熟悉的人一起用餐仍控制饮食123454.在假日、生日或出外应酬时仍控制123455.在同一类食物中进行食物代换123456.定时用餐123457.平时坚持锻炼123458.繁忙时仍坚持锻123459.主观上不想运动时仍坚持锻炼1234510.周末或节假日仍坚持锻炼1234511.平时遵医嘱按时服药1234512.出门在外仍按时服药1234513.遵医嘱按量服药1234514.平时定期检测血糖或尿糖1234515.出门在外时仍定期监测血糖或尿糖1234516.记录每次血糖或尿糖的测定值12345糖尿病患者自我管理行为量表（可编辑）姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊说明:下面您会看到一份清单，每个项目后有5个选项，从1到5分别表示“很不同意”到很同意”，依次表示了该项目与您个人情况的符合程度，请根据您的实际情况，选择最符合您个人饮食控制运动锻炼遵医嘱服药血糖监测17.感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数1234518.平时穿软底、宽松、透气的鞋袜1234519.每日检查足部并在足部涂抹润肤露1234520.出外应酬仍穿软底、宽松、透气的1234521.按规定修剪趾甲1234522.足部有异常时立即找医护人员处理1234523.血糖控制不佳时及时找医生处理1234524.自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施1234525.血糖比平时高时采取正确的自我处理措施1234526.运动时采取预防低血糖措施12345处理高低血糖监测足部护理。

糖尿病管理自我效能量表

中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。

请认真阅读每一个项目，而后选出最能代表你自己履行这件事的信心程度。

比如：假如你以为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”特别有信心的话，请圈选“ 10”；假如你感觉大多数时间你没法做到的话（极罕有自信的话），请圈选“ 1”或“ 2”；完整没法做到（完整没自信的话）请圈选“ 0”。

请在每一列中圈选出一个数字我有自信：完整无或许能够完整可法做到或许不能够以做到1. 有需要时，我有能力自行检测血糖0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102. 当我的血糖值太高时，我有能力自己调整我的血糖值0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（比如：食用不一样种类的食品）3. 当我的血糖值太低时，我有能力自己调整我的血糖值0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（比如：食用不一样种类的食品）4. 我有能力选择最有益于我的健康的食品0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 105. 我有能力选择不一样种类的食品来保持健康的饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 106. 我有能力将我的体重控制在理想范围内0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 107. 我有能力自行检查我的脚（比如：伤口或起水泡）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 108. 我有能力做足够的身体活动，比如：遛狗、瑜伽、园艺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10或伸展运动等9. 当我患病时，我仍旧能保持我的饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010. 大多数的时间内，我都能的确遵照我的健康饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011. 当医师建议我多做一些身体活动，我有能力的确做到0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1012. 当我身体活动量增添时，我有能力自行调整我的饮食计0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10划13. 当我出门时，我仍旧能遵行健康的饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1014. 当我出门时，我有能力此刻不一样的食品种类，并保持我0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10的饮食计划15. 在特别节日时，我仍旧能恪守健康饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1016. 当我在外用餐或参加聚会时，我有能力选择不一样种类的0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10食品并保持我的健康饮食计划17. 当我面对压力或忧虑时，我仍旧能保持我的饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1018. 我能每年起码去看医生四次，以监测我的糖尿病情况0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1019. 我能够依医师处方准时服药0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1020. 当我患病时，我仍旧能保持我的糖尿病药物治疗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ）以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。

糖尿病患者自我效能评估表

糖尿病患者自我效能评估表引言糖尿病是一种慢性疾病，对患者的生活和健康状况有着显著影响。

为了了解糖尿病患者对自身疾病管理的信心和能力，开发糖尿病患者自我效能评估表是十分必要的。

本文档旨在介绍一种简单且有效的糖尿病患者自我效能评估表。

自我效能评估表内容糖尿病患者自我效能评估表旨在评估患者在自我管理糖尿病方面的信心和能力。

以下是该评估表的内容：1.血糖监测：患者如何自主地进行血糖监测，包括使用血糖仪器和解读测试结果的能力。

1.血糖监测：患者如何自主地进行血糖监测，包括使用血糖仪器和解读测试结果的能力。

2.饮食管理：患者如何根据医嘱和饮食指南控制自己的饮食，包括了解食物的碳水化合物含量和选择健康的饮食。

3.药物管理：患者如何准确地按时服用处方药物，并遵循医嘱的用药规定。

4.锻炼计划：患者如何制定并坚持自己的锻炼计划，包括进行适当的有氧运动和力量训练。

5.应对应急情况：患者如何应对糖尿病紧急情况，包括低血糖和高血糖的处理方法以及紧急联络医疗服务的能力。

糖尿病患者自我管理量表

糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。

糖尿病管理能力自评量表

糖尿病管理能力自评量表1. 简介糖尿病管理能力自评量表是一种评估个体对糖尿病管理的能力的工具。

通过对自身能力进行评估，可以帮助了解自己在糖尿病管理方面的强项和需要改进的地方，从而提高对疾病的管理能力和生活质量。

2. 量表内容本量表包括以下几个方面的问题，针对每个问题，根据实际情况选择适合自己的程度，从1到5进行评分，1表示“完全不符合”，5表示“完全符合”。

2.1 知识与理解1. 我了解糖尿病的定义和类型。

2. 我了解糖尿病的症状和并发症。

3. 我了解糖尿病的管理策略和治疗方法。

4. 我知道如何正确使用血糖监测仪器和药物。

2.2 饮食管理1. 我可以正确选择适合糖尿病患者的食物。

2. 我知道如何控制饮食中的糖分和碳水化合物摄入量。

3. 我能够合理安排餐次和食物搭配，控制餐后血糖的升高。

4. 我知道如何正确计算食物的热量和营养成分。

2.3 运动管理1. 我知道糖尿病患者适宜的运动方式和频率。

2. 我可以根据自身情况定制合适的运动计划。

3. 我能够合理安排运动时间和强度，以达到控制血糖的效果。

4. 我知道在运动时如何监测血糖的变化。

2.4 药物管理1. 我能够按时服用糖尿病相关药物。

2. 我知道如何正确储存糖尿病药物。

3. 我了解糖尿病药物的作用和副作用。

4. 我知道在需要的情况下如何正确应对紧急情况。

2.5 心理管理1. 我了解糖尿病对心理健康的影响。

2. 我具备应对糖尿病带来的情绪变化和压力的能力。

3. 我能够寻求社会支持和专业帮助。

4. 我能够积极面对糖尿病带来的困难并找到解决办法。

2.6 生活调整1. 我能够在日常生活中合理安排时间和充分休息。

2. 我能够适应糖尿病对日常生活的要求。

3. 我能够养成良好的生活惯，如规律作息、戒烟限酒等。

4. 我能够自我监测和评价糖尿病管理的效果。

3. 总结通过使用糖尿病管理能力自评量表，您可以全面了解自己在糖尿病管理方面的能力水平，并有针对性地改进自己的不足之处。

2型糖尿病自我管理行为量表(t2-cso)评分标准

2型糖尿病自我管理行为量表(T2-CSO)评分标准一、前言2型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，患者需要长期进行自我管理以控制血糖水平和预防并发症的发生。

而2型糖尿病自我管理行为量表(T2-CSO)是一种评估患者自我管理行为的工具，通过对患者进行评分，可以帮助医生了解患者的自我管理能力，从而制定相应的个性化治疗方案。

本文将介绍T2-CSO评分标准，以帮助医务人员更好地使用此工具进行评估。

二、T2-CSO评分标准T2-CSO总分为0-48分，分数越高表示患者的自我管理行为越良好。

以下为T2-CSO各项评分标准：1. 血糖监测- 每天监测血糖1次（1分）- 每天监测血糖2次（2分）- 每天监测血糖3次（3分）- 每天监测血糖4次或以上（4分）- 不监测血糖（0分）2. 饮食控制- 严格遵守医生建议的饮食计划（4分）- 基本按照医生建议饮食，但偶尔有不合理的摄入（3分）- 不太遵守医生建议饮食，有时食用高糖高脂食物（2分）- 完全不遵守医生建议饮食，食用大量高糖高脂食物（1分）- 不清楚医生的饮食建议（0分）3. 运动- 每天坚持进行适当的运动（4分）- 大部分时间会参加一些运动活动（3分）- 偶尔参加一些运动活动（2分）- 很少参加运动活动（1分）- 完全不参加任何运动活动（0分）4. 用药- 严格按医生开具的药物处方使用药物（4分）- 基本按医生开具的药物处方使用药物，但偶尔会漏服或过量服药（3分）- 不太按医生开具的药物处方使用药物，漏服或过量服药较多（2分） - 完全不按医生开具的药物处方使用药物（1分）- 不清楚医生的药物处方（0分）5. 医疗指导- 定期接受医生的随访和沟通，积极配合医生的治疗方案（4分）- 大部分时间能够接受医生的随访和沟通，配合医生治疗方案（3分）- 偶尔接受医生的随访和沟通，配合医生治疗方案（2分）- 很少接受医生的随访和沟通，不太配合医生治疗方案（1分）- 完全不接受医生的随访和沟通，不配合医生治疗方案（0分）6. 心理调适- 良好的心态，能够积极面对疾病，主动寻求心理支持（4分）- 一般的心态，偶尔有消极情绪，但能够通过自我调整缓解（3分） - 较差的心态，经常有消极情绪，但能够通过他人帮助缓解（2分） - 非常消极的心态，无法通过自我或他人帮助缓解（1分）- 完全不关注心理调适，心态极其消极（0分）三、T2-CSO评分结果解读根据T2-CSO评分，可以将患者的自我管理行为划分为良好、一般、不良三个等级：- 良好：34-48分表明患者在血糖监测、饮食控制、运动、用药、医疗指导和心理调适等方面表现良好，对疾病有较好的认识和应对能力。

糖尿病患者糖尿病自我管理量表

乳液
1
2
3
4
5
21.我按照糖尿病护理的万法修剪趾甲
1
2
3
4
5
22.足部有问题时《如:有伤、红、中、热、痛等）时，我会①找［宾生处理
1
2
3
4
5
23.其他……
糖尿病患者糖尿病自我管理量表
姓名：性别：年龄：科别：床号：诊断：病案
号：
条目
极少
很少
有时
经常
频繁
1.即使再忙，我都会抽出时间做运动
1
2
3
4
5
2.我平时都保持常规运动〈每3次以上，每次20-40分钟）
1
2
3
4
5
3.当我不想运动时，我仍然为了糖尿病而做运动
1
2
3
4
5
4.即使在周末假日，我仍去做运动
1
2
3
4
5
5.当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友家里），我仍遵守糖尿病饮食原则
1
2
3
4
5
6.当我在不熟悉的地方用餐时，我仍遵守糖尿病饮食原则
1
2
3
4
5
7.我平时用符都遵守糖尿病饮食原则
1
2
3
4
5
8.即使在假日、生日或外出应酬时，我仍能遵守糖尿病饮食原则
1
2
3
4
5
9.我能然练的使用食物交换份法
1
2
3
4
5
10.我每天按时用餐
1
2
3
4
5
11.我平时都按照医务人员交代的时间服用糖尿蕾药物
1
2

糖尿病患者自我管理评估表

脑卒中：
□无
脑出血
脑梗塞
低血糖史：无 □有
糖尿病足： □无有
神经卒中
既往史
疾病
肾脏病痛风
慢性阻塞性肺疾病
哮喘
结核病肿瘤
甲状腺疾病
肝部疾病（乙肝、丙肝、脂肪肝、酒精肝、肝硬化）
手术
其他 □无
有名称：
时间：
二、重点指标评估标评估
1 自测血糖自测
□ ＞3 次
□ ＜3 次
□无
1.HbA1c（每三个月） □ ＞5 次
□ ＜5 次
□无
2.肝功（半年）
□有
□无
2 化验
3.肾功（半年） 4.血脂（半年）
□有 □有
□无 □无
5.血常规（半年）
□有
□无
6.尿常规（半年）低血糖事件
□有
□无
□有 □无
低血糖频率/程度
3 低血糖能辨识低血糖症状
次/天、周、月、年偶尔发生症状：□轻有意识到低血糖，能马上处理
□中无法清楚思考，适当的控制自己的身体，必需停止手边必需做的事，但仍可自行处理低血糖
□重自己无能力处理低血糖，须由旁人协助时段：□早餐前 □午餐前 □晚餐前 □睡前
□早餐后 □午餐后 □晚餐后 □半夜 □是 □否 □不知道
能立即处理低血糖症 □是
状
能预防低血糖发生
□是
□否 □否
□不知道 □不知道
一、基本资料
姓名：
性别：
年龄：
电话：
主治医师：
责任照护师：
药物过敏史 □无
□有药物名称：
吸烟史
□从不吸烟 □吸烟每日吸烟( )支

糖尿病患者自我管理记录表

附录6
糖尿病患者自我管理记录表
患者姓名：健康档案号：
1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
使用原则：（1）本表由糖尿病患者填写。

每月1张，一年应有12张
（2）常规管理的患者，至少每2周检测1次空腹血糖，或1次餐后2小时血糖；强化管理的糖尿病患者，每周至少2天测量血糖，其中至少测量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天测量空腹血糖和每一餐（早、中、晚餐）后的血糖
（3）运动要与药物治疗相结合。

选择有氧运动（步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等），同时应积极参加日常体力活动（如园艺、郊游、家务劳动、购物等）。

每天累计参加体力活动30分钟，每次活动持续时间不少于10分钟。

有并发症的患者请在医生指导下进行运动。

（4）饮食治疗：严格控制饮食，注意膳食平衡、能量分配、食物多样，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜蔬菜，适量水果，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒
（5）“服药”、“运动”、“控制饮食”栏，如果回答“是”，请在相应的空格内打“√”
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糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)

糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
问题列表：
1.在过去7天内，有多少天您按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
2.在过去1个月内，您平均每周有多少天按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
3.在过去7天内，有多少天您摄入了5种或5种以上的水果/蔬菜？
4.在过去7天内，有多少天您摄入了油腻食物或全脂奶制品？
5.在过去7天内，有多少天您进行了持续时间超过30分钟的运动（包括散步）？
6.在过去7天内，有多少天您进行了中等强度的活动（包括快走、游泳、骑车等）？
7.在过去7天内，有多少天您进行了血糖监测？
8.在过去7天内，有多少天您完成了适合自身状况的血糖监测次数？
9.在过去7天内，有多少天您仔细检查了自己的脚部是否有问题？
10.在过去7天内，有多少天您检查了鞋子内部是否有异物，是否平整舒适？
11.在过去7天内，有多少天您按照医生要求正确服用了药物或注射胰岛素？
12.在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？。

糖尿病患者自我管理-态度评价量表

糖尿病患者自我管理知识、态度和行为评价量表
态度评价量表
（一）管理态度 1. 您相信自己在医生的指导下，能够管理自己的糖尿病吗？ 2. 您认为接受糖尿病健康教育对有效控制糖尿病重要吗？ 3. 您相信自己有足够多的糖尿病知识，能够配合医生选择正确的治疗方法吗? 4. 您相信自己充分了解自己的病情，能够配合医生选择正确的治疗方法吗？ 5. 您相信自己配合医生，就能执行控制糖尿病的治疗方案吗？ 6. 您相信自己知道在执行治疗方案时，会遇到一些障碍吗？（如选择4或 5，跳转到第 8 题） 7. 您相信自己能够找出办法来克服这些障碍吗？ 8. 您相信自己在需要糖尿病防治方面的帮助时，能够主动寻求帮助吗？（二）饮食治疗 1. 您认为配合医生进行饮食控制重要吗？ 2. 您相信自己能够配合医生进行饮食控制吗？（三）运动治疗 1. 您认为在医生的指导下进行运动锻炼，对血糖控制重要吗？ 2. 您相信自己能够在医生的指导下进行运动锻炼吗？（四）药物治疗 1. 您认为糖尿病患者按照医生的要求用药对血糖控制重要吗？ 2. 您相信自己能够按照医生的要求服药吗？（五）血糖监测 1. 您认为监测血糖对调整治疗方案，控制血糖重要吗？ 2. 您相信自己能够按照医生的要求监测血糖吗？很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5

糖尿病患者常用评分表

糖尿病患者常用评分表
糖尿病是一种常见的慢性疾病，评估患者的病情和治疗效果对
于控制疾病的进展非常重要。

以下是一些常用的糖尿病患者评分表，帮助医生和患者了解和监测病情。

1. 糖尿病自我管理评估表
这个评分表帮助患者自我评估糖尿病的管理情况，包括血糖监测、饮食控制、运动锻炼、药物治疗等方面。

评估结果可以指导患
者做出相应的调整和改进，提高糖尿病的管理水平。

2. 糖尿病并发症风险评估表
此评分表用于评估病人患上糖尿病并发症的风险，如心血管疾病、神经病变、视力问题等。

根据评估结果，医生可以采取相应的
干预措施来预防和管理并发症的发生，保护患者的健康。

3. 糖尿病治疗满意度问卷
此评分表用于评估病人对于糖尿病治疗的满意度，包括治疗效果、治疗方案的接受程度、生活质量等方面。

通过评估患者的治疗
满意度，医生可以根据意见和反馈，调整治疗方案和改善医患关系。

4. 糖尿病心理健康问卷
此问卷用于评估病人糖尿病相关的心理健康状况，如焦虑、抑郁、自尊心等。

评估结果可以帮助医生了解患者的心理状态，提供
相应的心理支持和干预措施。

以上是一些常用的糖尿病患者评分表，通过评估患者的病情、
管理情况以及心理和生活状态，医生可以更好地指导治疗，并提供
全面的支持和关怀。

在使用这些评分表时，医务人员应注意正确使
用和解读评分结果，以确保评估的准确性和有效性。

糖尿病管理自我效能调查表

糖尿病管理自我效能调查表
背景
糖尿病是一种常见的慢性疾病，需要患者进行长期的管理和自我照顾。

自我效能是指个体对自己在特定领域内完成任务的信心和能力。

通过了解糖尿病患者的自我效能水平，我们可以更好地了解他们在管理疾病过程中的困难和需求。

目的
本调查表的目的是评估糖尿病患者的管理自我效能水平，以便为他们提供更好的支持和指导。

调查内容
请根据您对以下每个陈述的认同程度，在每个陈述旁边打勾或填写相应的分数（1-10），其中1表示非常不同意，10表示非常同意。

1.我有信心按时自行测量血糖。

2.我能够按照医生的建议正确使用胰岛素。

3.我能够坚持规律运动，控制体重。

4.我能够健康饮食，控制饮食中的糖分。

5.我能够管理和处理糖尿病相关的心理压力和焦虑。

6.我能够正确使用并保养我的血糖监测仪器。

7.我能够定期进行糖尿病检查和筛查。

8.我能够遵循医生和其他医疗专业人员的建议。

9.我能够与糖尿病教育者和支持小组保持良好的沟通。

10.我能够自我管理糖尿病，并避免并发症的发生。

结论
本调查表旨在评估糖尿病患者的自我效能水平，为他们提供更好的支持和指导。

通过了解患者的自我效能水平，我们可以有针对性地提供个性化的糖尿病管理建议和支持措施，帮助他们更好地管理疾病，减少并发症的发生。

2型糖尿病患者慢性病自我管理量表

2型糖尿病患者慢性病自我管理量表
以下表格评估您的自我管理行为，请回顾过去8周，以下关于自我管理行为的描述是否符合您，请在相应空格里打，。
条目
非常符合
相当符合部分符合不来自合C1我注重监测我的血糖水平
C2.我选择吃的食物能有利于达到理想的血糖水平
C3.我遵照医生的治疗建议定期随诊
C4.我遵医嘱用糖尿病药物（如胰岛素、药片等）
C5.我有时候会吃大量甜食或其他富含碳水化合物的食物
C6.我定期记录血糖值或用血糖记录仪记录分析血糖值
C7.我尽量避免去看糖尿病医生
C8.我定期锻炼身体以达到最佳血糖水平
C9.我能严格遵循糖尿病医生或专家的饮食建议
C1O.明知密切监测血糖水平能更好地控制血糖，但我无法做到（反向）
C11.尽管锻炼身体对改善糖尿病有益，但我往往会忽视身体锻炼（反向）
C12.我往往会忘记或漏服我的糖尿病药物（如胰岛素或药片）（反向）
C13.在没有低血糖的情况下，有时候我会暴饮暴食（反向）
C14.关于我的糖尿病管理，我应该多去看医生（反向）
C15.我往往会略过已经计划好的体育锻炼（反向）
C16.我的糖尿病自我管理水平不够（反向）

糖尿病患者自我管理-行为评价分量表

正确=1 不正确=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0 是=1 否=2 （跳转到第4题）小于 3 个月 =1 3~6个月 =2 大于 6个月 =3 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 空腹时=1 餐后 1 小时以后=2 其他=3 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
从不1很少2有时3经常4总是8五相关并发症检查糖尿病患者自我管理知识态度和行为评价量表11年以来您是否遵照医生的建议定期到医疗机构检查血脂
糖尿病患者自我管理知识、态度和行为评价量表
行为评价分表
（一）饮食治疗 1.6个月以来，您是否同时采取饮食控制与运动、药物治疗相结合的方式来控制血糖？ 2.6个月以来，您是否与医生或营养师一起制定饮食计划？ 3.6个月以来，您平时是否按照医生或营养师的要求控制每日饮食总量？ 4.6个月以来，您平时是否按照医生或营养师的要求定时定量用餐？ 5.6个月以来，您平时是否按照医生或营养师的要求吃低脂少油的饮食？ 6.6个月以来，您平时是否按照医生或营养师的要求吃低盐饮食？ 7.6个月以来，您平时是否按照医生或营养师的要求多吃蔬菜？ 8.6个月以来，您的饮食计划是否得到家人的理解、帮助和支持？（二）运动锻炼 1.6个月以来，您是否与医生一起制定运动计划？ 2.6个月以来，您平时是否每周做5 天以上，每天 30分钟以上的快走、慢跑等中等强度运动？ 3.6个月以来，在很忙的时候，您是否会抽出时间去运动？ 4.6个月以来，运动时，您是否会随身携带糖果以备发生低血糖时服用？ 5.6个月以来，您的运动锻炼是否得到家人和朋友的帮助与支持？ 6.6个月以来，您平时是否穿着大小合适的鞋袜？ 7.6个月以来，运动时，您是否穿着大小合适的鞋袜？ 8.6个月以来，每次洗脚前，您是否会先用手测试一下水温？ 9.6个月以来，您平时是否检查足部有无水泡、皮肤皲裂、磨伤等情况？ 10.6个月以来，当发现足部有问题时（如红肿热痛等），您是否会立即去看医生？ 11.1 年以来，您是否遵照医生的建议，定期到医疗机构检查足部？（三）遵医嘱服药 1.6个月以来，您平时是否按照医生的要求按时按量服药？ 2.6个月以来，当血糖控制良好时，您是否会自行停药或减量？ 3.6个月以来，您是否使用胰岛素？ 4.6个月以来，您是否按照医生交代的方法，注射胰岛素？（四）血糖、血压监测 1.6个月以来，您平时是否按照医生要求的次数测量血糖？ 2.6个月以来，您是否把每次血糖的测量结果记录下来？ 3.6个月以来，当身体不舒服时，您测量血糖的次数是否比平时多？ 4.6个月以来，当血糖控制不佳时，您是否会到医院和医生一起查找原因？ 5. 是否会遵照医生的建议，每 3～ 6个月检查一次糖化血红蛋白？ 6.6个月以来，您平时是否按照医生的要求定期测量血压？ 7.1 年以来，当感觉不舒服时，您是否会主动去看医生？（五）相关并发症检查从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=8 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 是=1 否=2[跳转至“（四）血糖、血压监测”] 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5