手术部位感染目标性监测登记表

手术部位感染目标性监测登记表

一、基本资料

1、科室：

2、住院号：

3、床号：

4、联系电话：

5、姓名：

6、性别：

7、年龄：

8、现住址：

9、疾病诊断：

10、入院时间：年月日

11、出院时间：年月日

二、手术资料

1、手术时间：年月日时

2、手术医生：

3、手术间号：

4、手术名称：

5、手术持续时间：小时分钟

6、手术腔镜使用：否□是□

7、植入物使用：否□是□，植入物名称：

8、手术类型：急诊□择期□9、麻醉方式：全麻□硬膜□腰麻□静脉□局麻□其他：

10、切口类型：清洁切口□清洁—污染切口□污染切口□感染切口□

失血：ml 输血：ml 术前外周WBC计数：

11、危险因素评分：（院感科填）得分：分

12、危险因素：评分标准分值评分

切口清洁度清洁切口清洁—污染切口0污染切口感染切口1

ASA评分Ⅰ健康。除局部病变外，无全身疾病。1Ⅱ有轻度或中度全身疾病。2Ⅲ有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。3Ⅳ有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。4Ⅴ病情危急，属急抢救手术。5

13、围手术期抗菌药物使用情况：

术前术中术后抗菌药物种类用法、用量开始时间停止时间

三、手术部位感染资料

1、医院感染：否□是□

2、感染部位：表浅切口□深部切口□器官腔隙□其他：

3、病原体：否□是□

病原学检查药敏试验

送检日期标本名称结果病原体名称敏感药物名称耐药药物名称

监测月份：年月填表人：