大面积烧伤病人的护理【最新版】

处理创面
（1）浅度烧伤创面：Ⅰ度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再 损伤。面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤，一般采用包扎疗法：用生理盐水、 碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为 3~5cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。内层用凡士林纱布覆盖。 特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴 露疗法。
防治感染
1）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用 1%磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。 （2）抗菌药物的使用：创面污染或中重度烧伤者，均予 注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗 菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏试 验结果加以调整。 （3）支持治疗：大面积烧伤后，需增加热、氮量的摄入 或肠内、外营养支持。
液体疗法是防治休克的主要措施。
（3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的1／2要在前 8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时 内均匀输入。 例如，某成人体重60kg，Ⅱ度烧伤面积50％，第1天应补液量为：胶、晶 体液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.补液总量的 一半3250ml在伤后8小时内输入。
大面积烧伤病人护理
目录
CO NTENTS
1
相关知识
2
护理措施
3
健康宣教
PART 01 相关知识
前言
烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热 力、光wk.baidu.com、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、 化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单 纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组 织损伤。
感觉迟钝 消失
预后 3～5天愈合，不留瘢 痕
2周可愈合，不留瘢 痕
3～4周愈合，留有瘢 痕
无上皮再生的来源， 形成瘢痕和挛缩，导 致肢体畸形或功能障 碍
处理原则
保持呼吸道通畅:火焰、烟雾可致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，可放置通气管，吸 氧，必要时行气管插管或切开，合并CO中毒者应立即移至通风处，并给予高流量 吸氧。 （2）保护创面：防治创面的再损伤和污染。裸露的创面应立即用无菌敷料、干 净布类行简易包扎后送医院处理。避免创面受压，避免涂有色的外用药，以免影 响对烧伤深度的判断。
（2）深度烧伤创面：应及早 1）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面。 2）削痂：削除坏死组织至健康组织平面。 3）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复组织和皮肤 的严重缺损或功能障碍。
液体疗法是防治休克的主要措施。
（3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的1／2要在前 8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时 内均匀输入。 例如，某成人体重60kg，Ⅱ度烧伤面积50％，第1天应补液量为：胶、晶 体液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.补液总量的 一半3250ml在伤后8小时内输入。
三三三五六七， 十三，十三，二十一， 双臀占五会阴一， 小腿十三双足七。 2.手掌估算法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积 约为体表面积的1%, 此法简易，常用于小面积烧伤估计和 辅助九分法评估烧伤面积。
病理生理
一般将烧伤临床过程分三期 1、急性渗出期 烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，2~3小时最快，8小 时达高峰，12~36小时减缓，48小时后开始趋于稳定并开始回吸收。因此，烧 伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。 2、急性感染期 深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后2~3周可进入广 泛的组织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当 或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起 侵入性感染，创面表面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭 味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症。 3、修复期 Ⅰ
临床表现
症状 （1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。 （2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少 等低血容量性休克的症状。 （3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。 2、体征
不同深度烧伤体征
深度 Ⅰ°（红斑 ） Ⅱ°浅Ⅱ°
Ⅱ°深Ⅱ°
PART 02 护理要点
常见的护理诊断和问题
1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 5、营养失调 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。 6、潜在并发症：感染、应激性溃疡。
烧伤面积计算
部位 头额 双上肢 躯干 双下肢
成人各部位面积（%）
小儿各部位面积（%）
9×1=9（发部3面部3颈部3）
9+（12-年龄）
9×2=18（双手5双前臂6双上臂7）
9×2
9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）
9×3
9×5+1=46（双臂5双大腿21双小腿13双足7） 46-（12-年龄）
口诀：
在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见。最常见的为居室内 单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见 烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业、某些化工产品，如涂 料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾和 烧伤。
分类及面积计算
一、烧伤分类 1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分 为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。 2.按烧伤程度分类： ①轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤。 ②中度烧伤：总面积在10%~29%之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不 足10%。 ③重度烧伤：烧伤总面积达30%~49%；或Ⅲ度烧伤面积达10%~19%； 或面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症； 吸入性损伤；复合伤。 ④特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上。
Ⅲ°
局 部 体征
仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水 疱
伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面 基地潮红、湿润、肿胀，皮温稍高
局部感觉 灼痛感 感觉过敏
伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低， 创面呈浅红或红白相间，可见网状栓 塞血管
伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、 骨等。创面无水疱、无弹性，蜡白或 焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低