整体护理记录单模板

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精神科病人整体护理病历范文

精神科护理记录单书写范文综合儿科的护理管理儿科护理学；护理管理研究；护士病人关系护理管理是以提高护理质量为主要目标的活动过程，先进的护理理论和技术能否很好地应用于实践，取决于是否有科学的护理管理。

综合儿科包括了儿科所有疾病，病种繁多，同时我院儿科还包括了新生儿重症病房，病人多，工作繁重。

加上儿科由于患儿年龄小，认知能力差，陪护多，临时处置多，护理操作琐碎等特点，护理管理存在一定的特殊性和困难性，现总结如下： 1 管理要体现以人为本的原则管理学的首项内容是人的管理，护理管理也不例外，护理管理所指的人有护士、患者、家属、医生和护士长本人。

1.1 关心和尊重护士现在儿科患者大多数是独生子女，家长都视为掌上明珠倍加爱护，一个小孩就有两个甚至四五个家属围着，对头皮静脉穿刺的要求高，同时这些父母年青气盛脾气大，护士如果不能“一针见血”，常常遭到家长的责怪和投诉甚至谩骂，“一针打不上”就否定你的一切。

而且儿科患儿病情变化快，小孩自我表达能力和认知能力差，观察护理较成人有一定难度。

因此儿科护士在工作中要承担很大的心理压力，很多护士都不安心儿科工作，所以护士长在工作中既要对护士严格要求，督促其按要求完成各项护理工作；又要关心护士，尊重护士，理解护士，在关键问题上勇于为护士承担责任和风险，有错误应在事后单独批评，维护护士的自尊心；如果护士在生活上有什么困难，护士长应尽量创造条件给予帮助，关心体贴他们，使他们感受到集体的温暖，安心在儿科工作。

1.2 建立良好的护患关系护理过程在一定意义上说是护士对病人的管理过程，而管理过程一个不容忽视的问题就是护患关系，现在都是独生子女，孩子有病家长格外着急，对护理的要求很高。

为此我科安排2个责任心强，静脉穿刺技术过硬，有沟通技巧的护士做责任组长，专门上白班，负责新入院患儿的接诊、治疗与护理，要求她们做到接诊热情，健康宣教全面，治疗护理及时，给家属留下良好的第一印象。

并负责科内危重患儿的一切护理工作和所管辖组内病人的健康宣教，让家属了解病情与治疗。

医院病房护理记录模板

医院病房护理记录模板
标题：医院病房护理记录模板
引言概述：
医院病房护理记录模板是医护人员在照应病人时记录病人病情、护理过程和医疗措施的重要工具。

良好的护理记录模板可以匡助医护人员更好地了解病人的情况，提供更加全面和专业的护理服务，保障病人的安全和健康。

一、病人基本信息
1.1 病人姓名、性别、年龄、住院号等基本信息
1.2 病人过敏史、病史、家庭联系人等重要信息
1.3 病人入院时间、病情初步评估、主要症状等详细信息
二、护理记录
2.1 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录
2.2 饮食、排尿、排便、睡眠、情绪等护理观察记录
2.3 医嘱执行情况、药物给药记录、护理措施记录等详细内容
三、病情观察
3.1 病人病情变化、症状加重或者改善等观察记录
3.2 特殊护理要求、病人需求、家属沟通等记录
3.3 医疗意见、医嘱调整、病情预后等重要信息记录
四、护理评估
4.1 病人护理需求评估、护理计划制定记录
4.2 护理措施效果评估、护理方案调整记录
4.3 病人护理效果评估、病情变化评估等详细记录
五、交接班记录
5.1 交接班护士姓名、时间、交接内容等记录
5.2 病人病情、医嘱、护理计划等交接内容记录
5.3 交接班护士意见、建议、注意事项等记录
结语：
医院病房护理记录模板是医护人员工作中不可或者缺的重要工具，通过规范化、详细化的记录，可以提高医护人员的工作效率和护理质量，保障病人的安全和健康。

医护人员应严格按照护理记录模板的要求进行记录，确保信息准确、完整、及时，为病人提供更加全面和专业的护理服务。

气切患者护理记录单书写范文

气切患者护理记录单书写范文一、基本信息。

患者姓名：李大爷。

床号：15床。

住院号：123456。

二、日期：[具体年月日]# （一）上午。

8:00.今天一进病房就看到李大爷躺在那儿，眼睛睁着呢，看起来还挺有精神。

先去检查了气切套管，固定得稳稳当当的，就像船儿抛了个好锚。

套管周围的皮肤也还不错，没有发红、肿胀啥的，谢天谢地，这就像城堡的城墙没有裂缝一样让人安心。

给大爷吸了痰，痰液有点粘稠，不过量不是特别多，大概5ml左右。

吸的时候大爷有点不太舒服，皱了皱眉头，我就一边吸一边轻声跟他说：“大爷，忍一忍啊，这就跟打扫烟囱似的，打扫干净了您就更舒坦了。

”吸完痰后，用生理盐水给大爷湿化气道了，3 5ml慢慢滴进去的。

这就像给干旱的土地浇点水，让气道润润的。

9:00.帮大爷翻身拍背了，从左侧翻到右侧的时候，大爷还挺配合的。

拍背的时候就像敲小鼓一样，有节奏地从下往上，从外向内拍，拍了大概10分钟。

这一拍啊，大爷还咳嗽了两声，不过这是好事，能把深部的痰液震松点。

检查了一下病房的温湿度，温度22℃，湿度55%，正合适呢，就像春天的微风一样舒适，很适合大爷这种气切患者。

12:00.午饭时间到啦，李大爷今天的午饭是软面条，还有点肉末和青菜。

我把大爷的床头稍微抬高了30°左右，这样可以防止食物反流误吸。

就像给食物在食管里铺了条顺畅的路，让它们乖乖往下走。

大爷吃的还可以，不过因为气切的原因，吃的速度有点慢，吃了大概半碗就说吃不下了。

我鼓励他再吃点，说：“大爷，多吃点才有力气打败病魔呢。

”大爷笑了笑，又吃了几口。

13:00.吃完饭后，给大爷清洁了口腔。

用温水和棉球轻轻擦拭牙齿、牙龈和口腔黏膜，就像给口腔里的小卫士们洗个澡，让它们能更好地保卫口腔健康。

大爷的口腔没有异味，也没有溃疡啥的，干干净净的。

# （三）下午。

14:00.又检查了一次气切套管，还是很牢固。

套管内的分泌物有点增多了，又给大爷吸了一次痰，这次痰液量大概8ml，比上午多了点，不过颜色还是白色的，没有变黄变绿，这是个好现象。

皮肤护理记录单书写范文

皮肤护理记录单书写范文一、基本信息。

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]二、皮肤状况初始评估（[具体日期1]）# （一）面部。

整体肤色有点暗沉，就像阴天里蒙了一层灰的天空。

T区油汪汪的，那油光啊，感觉都能炒菜了。

两颊倒是比较干，摸起来有点粗糙，像砂纸似的，还有点起皮，就像墙皮脱落的小碎屑一样。

鼻头那毛孔粗大得像一个个小黑洞，估计小灰尘都想在里面安家了。

仔细一看，还有几颗黑头冒头，像调皮的小黑点在那探头探脑。

下巴周围偶尔会冒几颗痘痘，红红的，有点像火山口，摸起来还疼呢，感觉里面像是住着一群愤怒的小火山精灵。

# （二）身体。

胳膊和腿上的皮肤还算光滑，但是比较干燥，就像干涸的河床一样，缺乏水分。

小腿上还有点轻微的蛇皮纹，虽然不严重，但是看起来就像小蛇蜕了一半皮似的，不怎么美观。

后背倒是没什么大问题，就是偶尔会长一两个小红疙瘩，像小红宝石一样镶嵌在背上，但是不痒，估计是油脂分泌不均衡导致的。

三、护理计划。

1. 清洁。

面部：每天早晚使用温和的洁面产品洗脸，就像给脸蛋洗个舒服的泡泡浴。

洗脸的时候要轻轻打圈按摩，特别是T区，要把那些油垢都洗干净，但又不能太用力，免得把脸蛋搓疼了。

身体：一周使用两到三次沐浴露洗澡，不能洗得太频繁，不然皮肤的油脂都被洗光光了，皮肤会更干。

2. 保湿。

面部：洁面后，先用爽肤水拍拍脸，就像给皮肤灌上一口清泉。

然后再涂上乳液或者面霜，把水分都锁在皮肤里。

白天出门还要涂防晒霜，就像给皮肤穿上一层透明的防护服，防止紫外线这个小坏蛋把皮肤晒伤。

身体：洗完澡后，趁着皮肤还湿漉漉的时候，赶紧涂上身体乳，从脚丫子开始，一路往上涂，把身体的每一寸皮肤都照顾到，让皮肤像刚出炉的蛋糕一样水润。

3. 特殊护理。

对于下巴的痘痘，每天晚上用茶树精油点涂，这茶树精油就像痘痘的克星，专门去消灭那些捣乱的痘痘。

鼻头的黑头，每周使用一次鼻贴，把那些黑头像拔萝卜一样拔出来，但是拔完之后要记得收缩毛孔，不然毛孔会变得更大，就像打开的大门关不上了。

皮肤护理记录单书写范文

皮肤护理记录单书写范文一、基本信息。

姓名：李小花。

性别：女。

年龄：28岁。

二、皮肤状况初次评估（[日期]）# （一）面部皮肤。

整体观感：小花一进来，我就瞅见她那张脸啊，就像被乌云笼罩了一样，有点暗沉无光呢。

这肤色不均匀得就像那没搅匀的咖啡，深一块儿浅一块儿的。

肤质：用手一摸，T区油乎乎的，感觉能炒菜了，尤其是那鼻子，简直就是个小型油田。

但是两颊又有点干巴巴的，像干涸的河床，都起了一些小皮屑，估计是缺水缺得厉害。

痘痘与痘印：下巴那块儿呢，冒了几颗痘痘，红红的，就像几个小火山在脸上，看着都疼。

周围还有一些痘印，就像月球表面的小坑洼，真是影响美观。

# （二）身体皮肤。

干燥情况：手臂和小腿的皮肤特别干，摸起来粗糙得很，就像砂纸似的。

我还打趣她，是不是跟沙漠里的仙人掌借了皮肤。

鸡皮肤状况：胳膊外侧有轻微的鸡皮肤，那些小颗粒就像一个个小疙瘩，密密麻麻的，虽然不严重，但也让皮肤看起来不够光滑。

三、护理目标。

1. 改善面部皮肤的暗沉，让肤色均匀起来，就像给小花的脸重新上一层均匀的底色，让她像个发光的小太阳。

2. 控油并补水，把T区的油井关掉，同时给两颊干涸的土地浇浇水，让整个脸的肤质达到一个平衡的状态。

3. 消灭下巴上的痘痘，把那些小火山都给平息喽，再尽量淡化痘印，让小花的下巴恢复平滑如初。

4. 给身体皮肤补水保湿，把手臂和小腿的皮肤变得滑溜溜的，像刚剥壳的鸡蛋。

再改善胳膊上的鸡皮肤，让那些小疙瘩消失不见。

四、护理计划。

# （一）清洁。

1. 面部清洁。

推荐小花使用温和的氨基酸洗面奶，每天早晚各洗一次脸。

就像对待娇嫩的花朵一样，可不能用那些强力清洁的洗面奶，不然脸会抗议的。

洗脸的时候要用温水，水温不能太高也不能太低，大概30 32度就行，这个温度就像给脸做了一个舒服的温泉浴。

2. 身体清洁。

使用滋润型的沐浴露，一周洗三次澡就够了，可别太频繁了，洗太多会把皮肤表面的油脂都洗没了，皮肤就更干了。

# （二）保湿。

1. 面部保湿。

护理记录单心率描述

护理记录单心率描述患者姓名：XXX 性别：男年龄：70岁日期：XXXX年XX月XX 日护理记录单编号：XXX心率监测时间段：XX:XX-XX:XX护理人员：护士XXX心率测量方法：使用心率监测仪器心率测量结果：XX:XX：心率为XX次/分钟，心律规整，无明显异常。

XX:XX：心率为XX次/分钟，心律齐，无异常。

XX:XX：心率为XX次/分钟，心律整齐，无明显异常。

XX:XX：心率为XX次/分钟，心律齐，呈现正常范围。

XX:XX：心率为XX次/分钟，心律整齐，无异常。

XX:XX：心率为XX次/分钟，心律齐，无明显异常。

心率变化描述：在本次监测期间，患者的心率整体稳定，未出现明显的心率异常或心律不齐的情况。

心率在XX次/分钟左右波动，保持在正常范围内。

护理措施：根据患者的心率监测结果，进行定期观察和记录，保持监测仪器的正常使用。

定期检查心率监测仪器的电池电量，确保其正常工作。

监测患者的心率变化，及时与医疗团队沟通交流，以便做出相应的护理和治疗措施。

在患者心率异常或心律不齐的情况下，及时通知医生，并根据医嘱进行相应的处理。

护理观察与反馈：患者在监测期间没有出现心率异常的症状，如心悸、胸闷等。

患者对心率监测过程没有不适感，配合度良好。

护理评价：本次心率监测过程顺利进行，患者的心率保持在正常范围内，未出现明显异常。

护理措施得到有效执行，患者的心率监测工作得到了良好掌控。

在接下来的护理过程中，应继续密切观察患者的心率变化，并采取适当的护理措施，以确保患者的健康和安全。

护理记录员签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX。

医院病房护理记录模板

医院病房护理记录模板引言概述：医院病房护理记录模板是医疗机构为了规范病房护理工作而设计的一种工具。

它能够帮助医护人员准确记录患者的生理状况、护理措施以及治疗效果等重要信息，为医疗过程提供有力的支持。

本文将介绍医院病房护理记录模板的五个部分，包括患者基本信息、护理记录、生命体征、护理措施和医嘱执行情况。

一、患者基本信息：1.1 患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息的记录，方便医护人员快速了解患者的身份和病历信息。

1.2 患者过敏史、病史、手术史等详细记录，为医护人员提供全面的病情了解，以便制定个性化的护理方案。

1.3 患者家属联系方式的记录，方便医护人员与家属沟通，及时了解患者的动态变化。

二、护理记录：2.1 患者入院时间、病情变化、护理措施等详细记录，为医疗团队提供患者病情的历史信息。

2.2 患者用药情况、疼痛评估、饮食摄入等记录，为医护人员提供患者的生活习惯和治疗效果的参考。

2.3 患者心理状况、家属陪护情况等记录，为医护人员了解患者的心理需求和家庭支持情况。

三、生命体征：3.1 患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的记录，方便医护人员监测患者的生理状况和病情变化。

3.2 患者意识状态、瞳孔反应等神经系统检查的记录，为医护人员评估患者的神经功能。

3.3 患者血氧饱和度、尿量等其他重要指标的记录，为医护人员全面评估患者的健康状况。

四、护理措施：4.1 患者的护理计划、护理重点和护理措施的记录，为医护人员制定科学的护理方案提供依据。

4.2 患者的洗澡、更换衣物、翻身等日常护理的记录，为医护人员了解患者的日常生活情况。

4.3 患者的疼痛评估、伤口护理、药物给予等特殊护理的记录，为医护人员评估护理效果和调整护理方案。

五、医嘱执行情况：5.1 患者的医嘱执行情况的记录，包括药物给予、检查项目完成情况等，为医护人员了解患者的治疗进展提供参考。

5.2 患者的病情观察、治疗效果评估等记录，为医护人员及时调整治疗方案提供依据。

整体护理病历的书写格式【范本模板】

整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容。

1。

1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。

这些资料主要包括：1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

1．1．2入院诊断、收集资料时间。

1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

1．1．4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成，即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成。

1．2护理记录单(PIO)：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录. P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。

此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：1．2．1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。

1．2．2护理病程记录中。

要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理，7Pm体温达3 8．5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。

护理查房记录范文

护理查房记录范文
护理查房记录。

时间，2022年10月10日。

地点，XX医院。

主治医生，XXX。

患者姓名，XXX 年龄，60岁性别，男床号，XXX。

入院诊断，XXX。

入院日期，2022年10月1日。

主要症状，XXX。

查房记录：
1. 生命体征：
血压，120/80mmHg。

心率，80次/分。

呼吸，18次/分。

体温，36.5℃。

血氧饱和度，98%。

2. 疼痛评估：
患者自觉疼痛程度为4级，局部疼痛，可忍受，无明显加重。

3. 饮食情况：
患者饮食情况良好，能够进食软食，无恶心、呕吐等不适症状。

4. 排泄情况：
大便通畅，无腹胀、腹痛等不适症状。

小便正常，无尿频、尿急等症状。

5. 睡眠情况：
患者睡眠良好，无失眠、多梦等情况。

6. 皮肤情况：
皮肤完整，无红肿、溃烂等情况，需加强翻身护理，预防压疮。

7. 导管护理：
静脉输液畅通，无渗出、感染等情况。

导尿管通畅，无尿液潴留、尿液混浊等情况。

8. 患者心理状态：
患者情绪稳定，与家属交流融洽，无抑郁、焦虑等情况。

9. 医嘱执行情况：
患者按时服药，护士按医嘱进行护理，无漏嘱、错嘱等情况。

10. 其他情况：
患者无特殊不适，一般情况良好。

医生建议，继续观察患者病情变化，加强护理，积极配合治疗，保持良好的心态，加快康复进程。

护士记录，XXX。

以上为本次护理查房记录，如有遗漏或不全之处，欢迎指正。

海口鹏爱医院留院观察整体护理记录单

其他跌倒\受伤的危险躯体移动障碍活动无耐力其他意识障碍语言沟通障碍感知改变其他
知识缺乏忧虑其他
口腔：头发皮肤脐部其他生活方式日期：由责任护士在出院当天完成随访随访日期出院日期
清洁：干净完整正常
不清洁不干净异常异常
溃父母不称职有皮肤完整性受损（危险）腔粘膜改变其他
入院介绍：
对父亲同病室友浴室厕所
对母亲探视时间进餐时间
对病儿陪伴制度作息时间
对其他微波炉使用开水供应
未作禁烟制度
入院原因过去药疗\手术史过敏史：药物呼吸系统：呼吸次/分规则吼喘咳嗽：其他循环系统：有力无力不规则呼吸困难痰：有胸痛发绀无
食物
其他
疼痛：
程度部位
轻持续时间无
中其他
重
舒适改变：疼痛\ 不适有受伤的危险其他进食自理缺陷
跌倒\受伤的有危险：饮食形态: 人工喂养消化不良食欲：营养状况：身高排泄形态：排尿：正常好过剩 cm 母奶呕吐
婴儿粥吞咽困难一般良好体重差中等 KG
普食其他无差体重增加
海口鹏爱医院留院观察整体护理记录单
完成日期：姓名：科别：注：基本评估应在入院后7小时内完成性别：年龄：入院时间：到达时间：入室方式：步行入院状态：清醒病史提供者：父家长姓名与患儿关系完成人：病室：岁（月）通知医生时间：扶行昏迷母年龄抱入急性病容病儿职业文化程度床号：出生：医生姓名：担架慢性病容其他联系地址住院号：年月日入院诊断：输液氧气其他收集资料时间电话身份证号码

一级护理记录单范文

一级护理记录单范文作为一级护理记录单，我们需要对患者的情况进行详细记录，以便于医护人员对患者的病情进行全面评估和治疗。

一级护理记录单是患者病情的重要依据，也是医护人员进行工作的重要参考。

下面是一份一级护理记录单的范文，供大家参考。

患者姓名，XXX 年龄，XX 性别，男/女住院号，XXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日住院天数，XX天主治医师，XXX。

一、生命体征。

1. 体温，XX℃脉搏，XX次/分呼吸，XX次/分血压，XX/XXmmHg。

2. 意识状态，清醒/嗜睡/昏迷瞳孔，等大/不等大/对光反射迟钝。

3. 皮肤情况，干燥/潮湿/苍白/发绀/黄疸/水肿。

4. 其他，（如有其他需要记录的生命体征，请在此处详细记录）。

二、病情变化及处理。

1. 今日病情变化，（如有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征异常，请在此处详细记录）。

2. 今日处理情况，（如有药物治疗、护理措施等，请在此处详细记录）。

三、饮食及排泄情况。

1. 饮食情况，（如饮食种类、摄入量、特殊饮食要求等，请在此处详细记录）。

2. 排泄情况，（如大便、小便情况，尿量、便次、便质等，请在此处详细记录）。

四、心理及护理情况。

1. 心理状态，（如焦虑、抑郁、情绪不稳定等，请在此处详细记录）。

2. 护理情况，（如患者自理能力、卧床情况、特殊护理要求等，请在此处详细记录）。

五、其他。

1. 其他特殊情况，（如患者过敏史、疼痛情况、特殊器械使用等，请在此处详细记录）。

2. 医嘱执行情况，（如特殊医嘱执行情况，请在此处详细记录）。

以上是一份一级护理记录单的范文，希望对大家有所帮助。

在记录过程中，我们要做到客观、准确、详细，以便于医护人员对患者的病情进行全面评估和治疗。

同时，我们也要做好隐私保护工作，严格遵守医疗纪律，确保患者信息的安全性和保密性。

希望大家能够认真对待护理记录工作，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。

整体护理病历书写模板

整体护理病历书写模板病历书写模板。

患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。

主诉，______。

现病史，______。

既往史，______。

个人史，______。

家族史，______。

体格检查：一般情况，______。

皮肤粘膜，______。

头颅，______。

颈部，______。

胸部，______。

心脏，______。

腹部，______。

四肢，______。

神经系统，______。

辅助检查：实验室检查，______。

影像学检查，______。

诊断，______。

治疗方案，______。

观察指标，______。

护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。

2. 定时翻身，避免压疮的发生。

3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。

4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。

5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

6. 协助医生进行各种检查和治疗。

7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。

二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。

2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。

3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。

4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。

5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。

三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。

2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。

3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。

四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。

2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。

责任制整体护理质量检查记录表

一处不合要求或一人不合格扣1分
2、病人对责任护士知晓率达100%
6
3、责任护士分管患者数58人
5
4任护士职责落实70分
1、正确评估患者病情及需求
5
查现场：查看2名病人，各项职责是否落实到位
问护士：考核2名护士对所分管病人总体情况及个体情况是否知晓
看资料：抽查当2份入院
24小时病历，看患者需求
无资料扣2分，资料不全扣0.5分
3、护士掌握以上内容
4
1名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分
1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分
4、护士长掌握以上内容
4
责任包干20分
1、实施护理人员分层级管理，责任护士能够能级对应
5
查现场：责任护士分管患者数是否W8人
问护士：询问5名病人对责任护士是否知晓。
看资料：直看排班表，护士是否做到能级对应，是否体现弹性排班
4
5、患者及家属了解病情及护理的重点内容
4
评估与患者实际是否相符，查看2份护理计划单书写是否规范，能否体现个性化
6、责任护士掌握分管病人总体情况，包括所管病人数量（总数、护理级别、病危、病重手术及特殊病人等）病人生活自理能力护理风险评估情况
6
7、责任护士对所分管病人个体情况知晓，内容包括（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；（2）主要诊断、第一诊断：（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；（4）治疗措施：主要用药和目的手术名称和日期；（5）主要辅助检查的阳性结果：（6）主要护理问题及护理措施：（7）病情变化的观察重点
8
8、落实基础护理，患者躯体及床单元整洁
5
9、落实专科护理，将疾病护理常规落到实处

一级护理记录单范文

一级护理记录单范文护理记录单。

姓名，XXX 性别，女年龄，65岁床号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者因腹痛、恶心、呕吐、腹泻X天入院。

入院情况，患者入院时神志清楚，面色苍白，精神状态欠佳，自述腹痛不适，伴有恶心、呕吐、腹泻X天，食欲减退。

查体，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，心肺听诊无异常，腹部轻度压痛，肠鸣音亢进，未见明显腹胀。

诊断，1.急性胃肠炎；2.高血压病。

治疗措施，1.卧床休息，禁食，静脉输液；2.抗感染治疗；3.调整饮食，避免生冷刺激食物；4.监测血压，适当控制。

护理观察及护理措施：1.一般情况，每班测体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时记录并上报医生。

2.饮食护理，根据医嘱，禁食，静脉输液，观察患者的口渴情况，及时给予口腔护理，保持口腔清洁，帮助患者漱口。

3.卫生护理，每日晨起、睡前及大便后给患者清洗面部，保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染，定时翻身，预防压疮的发生。

4.心理护理，与患者进行沟通，了解患者的情绪变化，帮助患者调整情绪，增强治疗信心，鼓励患者配合治疗。

5.安全护理，保持病房环境整洁、安静，防止患者摔倒，定时检查病房内用品，避免患者受到意外伤害。

6.观察护理，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时发现并记录异常情况，并及时上报医生。

7.其他，根据医嘱，定时给予患者口服药物，监测血压、心率、血糖等指标，及时记录并上报医生。

出院指导，1.遵医嘱继续用药，定期复查；2.注意休息，避免劳累；3.饮食宜清淡，避免食用生冷刺激食物；4.保持心情舒畅，避免情绪波动；5.避免受凉，注意保暖。

护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。

以上是对患者的一次护理记录，护理人员要严格按照医嘱和护理计划进行护理，及时观察患者的病情变化，及时上报医生，确保患者能够得到及时、有效的护理和治疗。

同时，对患者进行出院指导，帮助患者做好出院后的康复工作，预防疾病的复发和并发症的发生。

整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板

整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。

2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。

3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。

4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。

附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法。

病重护理记录单范文

病重护理记录单范文病重护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院号，XXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日病重评估日期，XXXX年XX月XX日。

病情描述，患者XXX，因XXX病情加重，入院后一直处于昏迷状态，病情危急。

全身皮肤苍白，呼吸急促，血压下降，心率不齐，出现心律失常。

患者病情危急，需要全天候监护和护理。

护理措施：1. 生命体征监测，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸和血压，及时记录并上报医生。

2. 呼吸道管理，保持呼吸道通畅，定时翻身，避免肺部感染和肺不张，定时吸痰，避免分泌物堵塞呼吸道。

3. 饮食护理，患者处于昏迷状态，需要进行胃肠减压，定时给予营养支持，保持水电解质平衡。

4. 皮肤护理，定时更换体位，避免压疮的发生，保持皮肤清洁和干燥。

5. 心理护理，与家属进行沟通，提供心理支持，让患者感受到关爱和温暖。

6. 安全护理，患者病情危急，需要加强安全护理，防止意外伤害的发生。

护理效果评估：1. 生命体征，经过全天候的监护和护理，患者的生命体征逐渐稳定，呼吸急促得到缓解，血压和心率恢复正常。

2. 呼吸道管理，呼吸道通畅，尽量避免肺部感染和肺不张。

3. 饮食护理，营养支持得到有效管理，水电解质平衡稳定。

4. 皮肤护理，皮肤无压疮发生，保持清洁和干燥。

5. 心理护理，患者家属得到及时沟通和心理支持，患者情绪稳定。

6. 安全护理，患者安全得到有效保障，没有发生意外伤害。

护理记录员签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是XXX患者的病重护理记录单，经过全天候的护理和监护，患者的病情得到有效控制和改善。

希望患者能够早日康复，重返健康的生活。

责任制整体护理工作督查记录

6：护理部不定期督查及检查
科室经过及时整改，整体质量大有改观，除了内镜室及静配中心因为科室护士理论有待提高之外，其他科室的整体护理质量大有提高，基础护理情况有所改观，床单位基本整洁，皮肤护理到位。
皖北总院护理部
2012
内镜室
1：专科疾病的理论知识有待提高
2：个别护士服务态度生硬
3：急救车内物品太脏太乱
静脉配制中心
1：专科疾病的技能及护理知识有待提高
2：护理管理资料书写内涵有待提高
整改措施
效果评价
1：责任到人，分工合作
2：护士长定期科室检查
3：科室组织学习
4：加强巡视病房及健康宣教力度
5：护士长及科室质控护士加大基础护理检查力度
2：治疗室静脉配制流程不合理，不能满足临床要求
整改措施科室组织学习整体护理标准
3：责任到人分工合作
4：加强科内自主管理及健康宣教力度
5：护士长及科室质控护士重视整体护理检查
6：护理部不定期督查及抽查
效果评价
科室经过两周时间的整改，整体质量大有改观，除了脊柱外科因为科室病人太多之外，其他科室的整体护理质量大有提高，基础护理情况有所改观，床单位基本整洁，内镜室健康宣教还有待加强。
科室
督查情况
神经内科
1：手卫生执行不到位，特别是脱手套后存在漏洗手现象
2：未做到主动与病人及家属进行沟通
3：护理记录个别有涂改现象
心血管内科
1：个别护士服务态度生硬
3：输液时健康宣教不到位，用药指导做的不够
骨肿瘤骨结核科
1：未按要求执行查对制度
2：护理操作缺乏爱伤观念，
创伤二科
1：储物室物品太乱
2：未按要求执行查对制度

责任制整体护理质量检查记录

责任制整体护理质量检查记录质量检查是为了保障病患的安全和护理质量，确保医院的服务符合相关标准和规定。

下面是我负责的医院责任制整体护理质量检查记录，共计1200字以上。

一、背景介绍该医院是一所三级甲等综合性医院，拥有360张床位，设有普通外科、妇产科、内科等临床科室。

为确保患者获得高质量的护理服务，医院实行责任制整体护理模式。

我作为质控科的一员，负责定期对整体护理质量进行检查和评估。

二、检查目的检查目的是为了评估责任制整体护理模式的实施情况，发现问题并提供改进方案，以提高护理质量，保障患者的安全和满意度。

三、检查内容及方法1.护理管理制度检查：检查责任制整体护理的管理制度是否完善、规范，包括团队成员的角色和责任明确，工作流程合理，护理记录规范等。

2.护理过程检查：随机抽查患者的护士护理记录单，检查其是否按照规定执行，并关注医嘱执行情况、护理措施的科学性和有效性等。

3.护理安全检查：检查医院护理安全制度的执行情况，特别关注输液安全、药物管理等方面。

4.护理质量评价：采用随机抽样方式选择病案，从中评价护理质量，包括患者满意度、护理效果和并发症发生情况等。

四、检查结果1.护理管理制度检查：责任制整体护理管理制度规范，各成员的角色和责任明确，工作流程清晰，护理记录规范。

2.护理过程检查：大部分护士按规定执行护理措施，但个别护士执行不够及时或不够认真，存在护理单填写不完整的情况。

3.护理安全检查：输液安全和药物管理方面执行较好，但仍存在个别护士不按要求核对身份和药品用量的情况。

4.护理质量评价：患者整体满意度较高，护理效果符合预期要求，但部分患者出现并发症，需要加强对高风险患者的护理。

五、改进措施根据检查结果，提出以下改进措施：1.加强对护士的培训和教育，提高护士的专业水平和责任心，确保护理过程的质量和安全。

2.完善护理管理制度，明确各成员的角色和责任，并制定明确的工作流程和护理记录要求，避免遗漏或填写不完整的情况。

精神科病人护理记录单范文

精神科病人护理记录单范文一、基本信息部分首先呢，我们得把患者的基本信息写清楚。

姓名、性别、年龄这些就不用多说啦，那肯定是最基本的。

比如说，患者叫李华，男，35岁。

这里我觉得可以把名字写得大一点，比较醒目嘛。

然后就是住院号啦，这个也很重要哦，就像是患者在医院的一个独特身份标识。

像123456这种住院号，一定要准确无误地写下来。

还有啊，患者的入院日期得记好。

这可关系到后续很多的护理工作安排呢。

2023年5月10日入院的，那这个日期写的时候要写得清晰，让人一眼就能看到。

我一般习惯把日期写在一个显眼的位置，这样方便查看整个护理记录的时间线。

二、病情观察部分接下来就是病情观察啦。

这部分真的很关键哦！你得把患者的精神状态描述清楚。

比如说患者今天看起来情绪比较低落，眼神呆滞，很少主动说话。

这时候你就可以这样写：“患者今日精神状态差，情绪低落，眼神缺乏神采，言语主动性极低。

”这样的表达是不是很直观呢？不过呢，要是患者有一些特殊的行为表现，那也得详细记下来。

像患者突然出现了自伤行为，咬自己的手臂，那这个就得着重记录啦。

“患者于下午3时许，突然出现自伤行为，用力咬自己的左臂，医护人员及时制止。

”这部分的记录一定要及时准确，因为这对医生调整治疗方案可能会有很大的帮助呢！你说是不是呀？还有患者的睡眠情况也要写上。

如果患者昨晚失眠了，翻来覆去睡不着，那我们就可以写：“患者昨夜睡眠质量极差，入睡困难，频繁翻身，几乎整夜未眠。

”从我的经验来看，这部分记录能够让医生更好地了解患者的身体和精神状态哦。

三、护理措施部分再说说护理措施吧。

这可是我们护士的工作重点呢！如果我们给患者进行了心理疏导，那就可以这样写：“今日上午对患者进行了30分钟的心理疏导，试图引导患者表达内心的想法，患者略有回应。

”感觉这样写就能很清楚地看到我们做了什么护理工作。

要是给患者调整了用药，那更得仔细记录啦。

“遵医嘱调整患者用药，将[药名]的剂量从每日X片增加到每日X + 1片，密切观察患者用药后的反应。