整体护理记录单模板

由责任护士在 出院当天完成 随访 随访日期 出院日期
时间：
出院后是否需要 用器械协助
是
外科门诊
不随访
时间：
溃疡 指甲：
干净
其他
护士签名：
内科门诊 出院指导 护士签名：
农村 否
城镇 专家门诊
不干净 其他
其他
姓名： 起始 时间
病室： 签名
床号： 护理诊断
护理计划单
住院号： 预期目标
诊断： 护理措施
自理能力缺乏 父母不称职 有皮肤完整性受损 （危险） 腔粘膜改变
好
母奶 呕吐
营养状况： 过剩
身高
cm
排泄形态：
排尿：
正常
心律： 心音： 轻
轻
规则 有力
不规则
微弱
中
重
中
重
紫绀
皮肤弹性：
好
潮红 差
轻 持续时间 无
中 其他
一般 良好 体重
异常
婴儿粥 吞咽困难
差
中等 KG
普食 其他
无
差 体重增加
辅助物
湿冷 重 其他 体重降低
心输血量减少 不能维持有效循环 体液过多\不足 有潜在出血可能 有皮肤完整性受损 可能 有体液不足危险百度文库
完成日期：
姓名：
科别：
注：基本评估应在入院后7小时内完成
性别：
年龄：
入院时间：
到达时间：
入室方式： 步行 入院状态： 清醒
病史提供者： 父
家长姓名 与患儿关系
扶行 昏迷
母
重庆医科大学附属儿童医院住院患儿整体护理记录单
病室：
完成人： 床号：
住院号：
岁（月） 通知医生时间：
抱入 急性病容
出生： 医生姓名：
其他
效果评 价
停止 时间
签名
听觉:
左
完整
损伤
夜哭 抱东西睡
医疗疾病限制 辅助工具
未闭 模糊 含糊不清
微弱
右
瞳孔：
对光反射
其他
面谈期间行 家属 合
为：
作
患儿 合
作
家属对患儿健 康需要
忽视
家长对医院要求：
个人卫生：
不合作 不合作 不能满足
单独睡 异常 不全
等大 灵敏
异常
辅助物
丧失
异常 谵妄 失语 无哭声
不等大 迟钝
四肢张力：
嗜睡 不能表达需 要
对其他 微波炉使用
开水供应
未作
食物
不规则 呼吸困难
痰：
有
胸痛 发绀
无
其他
禁烟制度
护理诊断\问题 低效性呼吸形态 清理呼吸道无效 气体交换受损 其他
心率 出血口 部位
血压： 皮肤： 正常 黄染
舒适状态：
次/分 脱水： 水肿：
苍白 皮疹
疼痛：
程度
跌倒\受伤的 危险：
有
饮食形态:
部位
人工喂养 消化不良
食欲：
烦躁 烦躁 满足
恐惧 恐惧 寻求帮助
昏迷
排便失禁 睡眠形态紊乱
其他 跌倒\受伤的危险 躯体移动障碍 活动无耐力 其他 意识障碍 语言沟通障碍 感知改变 其他
忧虑 忧虑 过于关心
知识缺乏
忧虑 其他
口腔： 头发 皮肤
清洁： 干净 完整
不清洁 不干净 异常
脐部 其他
正常
异常
生活方式
与父母 同住
全托
日期：
其他
舒适改变：疼痛\ 不适 有受伤的危险 其他
进食自理缺陷
吞咽困难 婴儿喂养困难 营养失调：高于机 体需要量 营养失调：低于机 体需要量 其他 排尿模式改变
排尿异常
排便：
正常
休息\睡眠状态:
大便习惯
午睡
与家长同睡 活动度：
良好
活动无耐力
神经系统:
前囟： 意识程度： 语言：
闭合 清醒 正常
哭声：
宏亮
担架 慢性病容
病儿
其他
年龄
职业
文化程度 联系地址
年月日
入院诊断：
输液
氧气
其他 收集资料时
间 电话
身份证号码
入院介绍：
对父亲 同病室 友 浴室厕 所
入院原因
过去药疗\手 术史
过敏史： 药物
呼吸系统：
呼吸
次/分
咳嗽： 其他 循环系统：
有力
对母亲 探视时间 进餐时间
规则 吼喘 无力
对病儿 陪伴制度
作息时间