常见新生儿疾病的电子病例模板
小儿肺炎病历模板
小儿肺炎病历模板【一般资料】姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____体重：＿____入院日期：＿____出院日期：＿____【主诉】咳嗽、发热_____天。
【现病史】患儿于_____天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，伴发热，体温最高达_____℃，无寒战、抽搐，无喘息、气促，无呼吸困难，无呕吐、腹泻。
自行口服“＿____”（具体药物及剂量不详）治疗，症状无明显缓解。
遂来我院就诊，门诊以“小儿肺炎”收入院。
发病以来，患儿精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常。
【既往史】既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，按时预防接种。
【个人史】患儿系第_____胎第_____产，足月顺产，出生体重_____kg，生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。
【家族史】父母体健，非近亲结婚，否认家族中有遗传病史及传染病史。
【体格检查】T：＿____℃，P：＿____次/分，R：＿____次/分，BP：＿____mmHg。
神志清楚，精神欠佳，全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音，以_____肺为主。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第_____肋间锁骨中线内_____cm 处，无震颤，心界不大，心率_____次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】1、血常规：白细胞计数_____×10⁹/L，中性粒细胞百分比_____%，淋巴细胞百分比_____%，血红蛋白_____g/L，血小板计数_____×10⁹/L。
小儿门诊病历书写范文
小儿门诊病历书写范文
姓名：[患儿姓名]
性别：[患儿性别]
年龄：[患儿年龄]
日期：[就诊日期]
主诉：[主要症状或问题]
现病史：[详细描述发病情况、主要症状及其变化、伴随症状等]
既往史：[有无传染病史、过敏史、手术史等]
体格检查：[包括体温、脉搏、呼吸、血压等一般情况，以及各系统的检查结果] 辅助检查：[如血常规、尿常规、X 光、B 超、心电图等]
初步诊断：[根据病史、症状、体检和辅助检查结果，给出初步诊断]
治疗计划：[包括病因治疗、对症治疗、药物治疗、手术治疗等]
医嘱：[包括饮食、休息、观察、随访等]
医生签名：[医生姓名]。
新生儿科大病历范文
儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
小儿门诊病历范文30份
小儿门诊病历范文30份病历 1就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：发热、咳嗽 3 天。
现病史：患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰。
自行服用退烧药（具体药物不详）后体温可暂时下降，但仍反复发热。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 388℃，脉搏 120 次/分，呼吸 25 次/分。
神志清楚，精神稍差。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
心腹未见异常。
辅助检查：血常规：白细胞 120×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%。
初步诊断：急性上呼吸道感染治疗方案：1、嘱患儿多饮水，注意休息。
2、口服头孢克洛分散片，每次 0125g，每日 3 次。
3、口服小儿氨酚黄那敏颗粒，每次 1 袋，每日 3 次。
病历 2就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹泻 2 天。
现病史：患儿 2 天前开始出现腹泻，每日5-6 次，为黄色稀水样便，无脓血，无明显腹痛。
伴有食欲不振，精神尚可。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 372℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分。
神志清楚，精神可。
皮肤弹性尚可，无明显脱水征。
心肺未见异常。
腹部稍胀，肠鸣音活跃。
辅助检查：大便常规：未见异常。
初步诊断：小儿腹泻病治疗方案：1、口服蒙脱石散，每次 1/3 袋，每日 3 次。
2、口服双歧杆菌四联活菌片，每次 1 片，每日 3 次。
3、饮食清淡，避免食用油腻、生冷食物。
病历 3就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹痛 1 天。
现病史：患儿 1 天前出现腹痛，为脐周阵发性疼痛，可自行缓解，无恶心、呕吐，无发热、腹泻。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 368℃，脉搏 90 次/分，呼吸 18 次/分。
儿科住院病历范文
儿科住院病历范文一、一般项目。
1. 姓名：小萌宝（化名啦，这是个超级可爱的小名呢）2. 性别：女。
3. 年龄：3岁。
4. 民族：汉。
5. 籍贯：XX省XX市（一个山清水秀的好地方哦）6. 住址：XX小区X栋X单元X室（就像一个充满爱的小城堡）7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患儿母亲（一位超级操心的妈妈呢）二、主诉。
发热伴咳嗽3天啦，就像小身体里有个小火炉，还老是咳咳咳，真让人心疼。
三、现病史。
这3天可把小家伙折腾坏了。
最开始呢，就是突然有点发热，当时妈妈一摸小额头，就感觉有点烫烫的，就像个小火球似的，量了下体温，有38.5℃呢。
然后就给吃了点退烧药，体温就稍微降下来一点，可是过不了多久就又上去了。
同时啊，还开始咳嗽了。
一开始是那种轻轻的干咳，就像小嗓子有点痒痒似的，可是慢慢地就变得比较频繁了，感觉喉咙里像是有东西想咳出来。
尤其是晚上睡觉的时候，咳得更厉害，都睡不好觉啦，小身子在被窝里一抽一抽的，妈妈在旁边可着急了。
这几天呢，小家伙的精神也不如以前好，以前可是个小活宝，到处跑来跑去的，现在就变得有点焉焉的，不爱玩玩具了，也不想吃东西，就像小嘴巴对那些美味都失去兴趣了一样。
而且还老是说自己累，老是想躺着。
不过还好，没有呕吐、腹泻这些情况，要是再有这些，可就更遭罪了。
四、既往史。
1. 这小萌宝以前身体还不错呢，就像个小战士一样，没怎么生过病。
也就是偶尔有点小感冒，吃点药就好啦。
2. 没有什么传染病接触史哦。
家里人都很注意的，不让小宝贝接触那些生病的人。
3. 预防接种史是按规定来的，疫苗本上都记得清清楚楚的，各种该打的疫苗都没落下，就像给小身体穿上了一层防护铠甲呢。
五、个人史。
1. 这小宝贝是足月顺产的呢，生的时候可顺利了，就像一个小天使降临人间。
出生体重有3.2千克，那时候就是个健康的小团子。
2. 出生后一直母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃各种辅食啦。
辅食添加的过程也很顺利，像米糊、果泥、蛋黄这些，小萌宝都很爱吃，长得白白胖胖的。
电子病历模板
1。
主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时2。
现病史:患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”(具体不详)，体温可降至正常。
2天后患儿热退，但出现咳嗽,呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促.为诊治就诊于我院,给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。
今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物,非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。
{}［][]［][］［］｛｝3.查体:{T：［36。
8]℃； P：[120］次/分； R：［30]次/分； BP：[0］/［0］mmHg}.[发育正常]，[营养中等］。
神志[],精神［可]，［自动体位］,［抱入病房]，［查体合作］。
全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。
头部［无畸形，前囟未闭。
平坦(15*15mm）]。
[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜［无黄染］，结膜[无充血水肿］,｛角膜透明｝，｛双侧瞳孔等大等圆，直径约为［4］mm｝，对光反射{灵敏},[眼球活动自如］，耳廓{正常，无畸形},｛外耳道通畅}，｛无异常分泌物｝，［鼻外形正常无畸形］，［无鼻翼煽动］，｛双侧鼻腔鼻塞｝,｛右清水样分泌物｝，{口唇［红润，无皲裂及色素沉着]｝，[伸舌居中]，口腔粘膜［无异常，牙0枚]，［扁桃体未发育]，咽部［充血中度]，咽反射［正常］。
[颈软，无抵抗］，［未见颈静脉怒张］，颈动脉［搏动正常］，［未闻及明显血管杂音]，气管［居中],甲状腺{未发育},［未触及明显震颤]，{未见包块}。
［胸廓对称无畸形]，胸骨［无压痛］,肋间隙［正常］，{双侧乳房对称,无异常},呼吸运动［两侧对称]，语颤［两侧对称，正常],｛未触及胸膜摩擦感｝，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音｝。
心前区［无隆起］，心尖搏动［不能明视]，[未触及震颤］。
(完整word版)儿科住院病历模板
患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：姓名:家长姓名：性别:家长联系方式：年龄:病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。
家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。
小儿肺炎病历模板
小儿肺炎病历模板一、基本信息姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____体重：＿____民族：＿____籍贯：＿____现住址：＿____监护人姓名：＿____与患儿关系：＿____联系电话：＿____二、主诉患儿咳嗽、发热_____天，喘息_____天。
三、现病史患儿于_____天前无明显诱因出现咳嗽，初为单声咳，逐渐转为连声咳，有痰不易咳出。
＿____天前出现发热，体温最高达_____℃，多在午后及夜间发热，无寒战及抽搐。
＿____天前出现喘息，活动后及夜间加重，伴呼吸急促，无明显呼吸困难及口唇发绀。
发病以来，患儿精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。
四、既往史既往健康，否认传染病史及接触史，否认药物及食物过敏史，按时预防接种。
五、个人史出生史：足月顺产，出生体重_____g，无窒息抢救史。
喂养史：母乳喂养至_____个月，添加辅食顺利，目前饮食均衡。
生长发育史：与同龄人相比，生长发育正常。
六、家族史父母体健，否认家族中有遗传病史及类似疾病患者。
七、体格检查体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无皮疹、出血点及黄疸，弹性好，皮下脂肪丰满，毛发分布均匀。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，头发黑密。
前囟已闭，张力不高。
双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无分泌物。
口唇红润，无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。
颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽或变窄。
双侧触觉语颤对称，无增强或减弱。
儿科病例模板
儿科病历姓名：王佳乐性别：男年龄：9月籍贯：甘肃-平凉-灵台-朝那民族：汉亲属姓名：王浩祥住址：朝那镇三里村崖湾社入院日期：2017-06-01病史记录日期：2017-06-02 病史陈述者：患儿父母一、现病史一）、主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
二）、现病史：患儿于5月21日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
5月25日起发热，38．5～39．5℃，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆5月23日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
5月27日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
三）、个人史：胎儿及围产期情况：第一胎第一产，足月顺产。
于2016年9月3日生于灵台县人民医院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
四）、喂养史：母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
五）、发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
六）、生活习惯：每晚睡眠1～1小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
七）、过去史：平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史、传染病史、无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史：无药物及食物等过敏史。
外伤手术史：无外伤手术史。
预防接种史：生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史：父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况：祖母76岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
儿科病例模板
儿科病历姓名：王佳乐性别：男年龄：月籍贯：甘肃平凉灵台朝那民族：汉亲属姓名：王浩祥住址：朝那镇三里村崖湾社入院日期：病史记录日期：病史陈述者：患儿父母一、现病史一）、主诉：咳嗽天，加重伴发热、气急天.二）、现病史：患儿于月日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰.天后咳嗽加重，有疾，不易咯出.月日起发热，．～．℃，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀.病初自服小儿止咳糖浆月日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻.月日来院门诊，予青霉素肌注治疗.今晨因高热．℃，咳嗽气急加重急诊入院.病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天次，干.无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状.无呕吐，腹泻和抽搐.三）、个人史：胎儿及围产期情况：第一胎第一产，足月顺产.于年月日生于灵台县人民医院，娩出时体重．，评分分，无畸形及出血.母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史.四）、喂养史：母乳少，以牛乳、奶粉为主.偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，个月后加蒸蛋，个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥.间断服过钙粉，未加服鱼肝油.五）、发育史：个月会抬头，个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步.六）、生活习惯：每晚睡眠～小时，白天睡～小时，易惊醒，大便每天次，成形，色黄.七）、过去史：平时易出汗，个月后患感冒、支气管炎各次，无气喘病史、传染病史、无麻诊、水痘等传染病史. 过敏史：无药物及食物等过敏史.外伤手术史：无外伤手术史.预防接种史：生后周接种卡介苗，个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗.家族史：父岁，母岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康.家庭成员情况：祖母岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史.家庭环境：经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管.二、体格检查：一）、一般测量：体温．℃（），脉搏／，呼吸／，血压．．（／），体重．，身长.，坐高．，头围.胸围.二）、一般状况：发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差.皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚.全身表浅淋巴结不肿大.头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约×，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕. 双眼窝不下陷，哭有泪.球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白.巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤.两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛.外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢.四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄.咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶.颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张.呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块.视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅.触诊：哭时语颤两侧略增强.叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第肋间，呼吸移动度约.听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著.心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第肋间锁骨中线外处.触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约．，无抬举感，无震颤.叩诊：心上界在第肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外处，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约处.听诊：心率／，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音.＞.腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问.触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块.肝下缘距右锁骨中线助缘，脾下缘距左锁骨中线助缘.质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及.叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响.肝浊音上界在右锁骨中线第肋间，肝脾区无叩击痛.听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音.外阴及肛门：外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂.脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常.肋脊角无压痛及叩击痛.四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾.股动脉及肱动脉无枪击音.神经系统：感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性.三、检验及其他检查：血常规：，×／，×／，％，％. 大便常规：黄色软便，镜检阴性.尿常规：蛋白阴性，／.线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常.小结李俊，男，个月，因咳嗽天，加重伴发热气急天入院.病初为阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天.因症状加重收住院.病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状.体检：体温℃脉搏／，呼吸／，精神差，轻度方颅，前由×，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻.呼吸稍快，语颤略显增强.两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著.心率／，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下，脾下缘在左锁骨中线肋缘下，质软. ×／，％，％.光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影.初步诊断．支气管肺炎，急性．佝偻病，活动期最后诊断：．支气管肺炎，急性．佝偻病，活动期医师：王丽霞。
新生儿大病历完整范文
新生儿大病历完整范文# 新生儿大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[宝宝名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[出生天数]天。
4. 籍贯：[具体籍贯]5. 民族：[具体民族]6. 入院日期：[具体日期]7. 记录日期：[具体日期]8. 病史陈述者：患儿母亲/父亲。
二、主诉。
[主要症状及持续时间]，比如“发现皮肤黄染3天”。
三、现病史。
# （一）出生史。
1. 这宝宝呀，是在[出生医院名称]出生的呢。
那出生的时候可不容易，妈妈经历了[具体产程时长]的产程，顺产/剖宫产（要注明哦）。
就像一场漫长的冒险，宝宝终于呱呱坠地啦。
2. 宝宝出生的时候体重是[X]克，阿氏评分（这个很重要呢），1分钟的时候是[X]分，5分钟的时候是[X]分。
要是这个分数不太理想，就得好好说说后面的情况啦，像有没有进行复苏抢救之类的。
# （二）喂养史。
1. 说起喂养，宝宝一开始吃的是母乳还是配方奶呀？如果是母乳，妈妈的奶水够不够呢？要是吃配方奶，是吃的哪种牌子的呀？刚开始吃的时候量有多少呢？就像宝宝现在一顿大概能喝[X]毫升，一天吃[X]次。
2. 有没有吐奶的情况呀？这吐奶可有点让家长操心呢。
有的宝宝就像个小喷泉似的，吐得可厉害了；有的宝宝呢，只是偶尔吐一点，就像打个小嗝儿带出来一点奶。
这吐奶的颜色啊，是白色的奶液，还是有时候会带点黄色或者绿色，都得搞清楚。
# （三）黄疸情况。
1. 就说这个黄疸吧，是从什么时候开始发现宝宝皮肤变黄的呢？就像前面说的3天前，那时候是先从脸上开始黄，还是全身一下子就黄起来了？这黄的程度也不一样呢，是淡淡的黄，就像鸡蛋黄那种浅黄色，还是黄得像个小橘子似的。
2. 有没有去医院测过黄疸值呀？要是测过，那数值可就像个小秘密一样，要好好记下来。
比如说最高的时候是[X]mg/dl，这数值高了低了都得重视起来呢。
# （四）排便排尿情况。
1. 宝宝的便便也是个大事情呢。
宝宝一天拉几次呀？是那种金黄色的软便，就像香蕉泥一样，还是有点稀稀的，像糊糊一样。
儿科入院记录电子格式(1)
会同县王家坪乡卫生院入院记录姓名：籍贯：性别：出生地：年龄：职业：婚姻：住址：入院时间：记录日期：既往史：出生后体质，患过疾病，麻疹、百日咳、肝炎等传染病，传染病接触史。
出生后接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，个月注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。
外伤及手术史。
药物过敏史及输血史。
个人史：患儿为第胎第产，，接生，出生时哭声，青紫，发生窒息。
出生时体重千克，生后天出现黄疸，天消退。
新生儿期体质，喂养，个月添加牛奶，岁断奶喂普通饭，服过鱼肝油、钙片、维生素D胶丸。
患儿月会翻身，个出牙，个月会坐，个月会爬，个月会站，岁月能独立行走，个月会叫爸、妈，岁时闭合。
家族史：父母，近亲婚配。
遗传病史。
患儿居住条件及经济条件。
病史由患者及陈述，资料可靠。
体格检查T：℃P：次／分R：次／分体重：kg 发育，营养，神志，精神，查体，呈性病容，全身皮肤黏膜黄染及出现点，浅表淋巴结触及肿大。
头颅五官畸形。
眼睑水肿，球结膜水肿，巩膜黄染，两侧瞳孔大圆，对光反应。
鼻畸形，通气，外耳道脓性分泌物。
听力，口唇 ,伸舌，咽部，双侧扁桃体肿大，颈软，颈静脉怒张，气管，甲状腺肿大，两侧胸廓，双侧呼吸运动，节律，语音震颤，叩诊呈，听诊双肺呼吸音，。
心前区隆起，剑突下心尖搏动，心尖搏动在胸骨左缘第五肋锁骨中线内cm处，抬举性搏动及震颤，心界扩大，HR：次／分，律，。
腹部，胃肠型及蠕动波，压痛反跳痛，肝脾肋下扪及，腹部移动性浊音，肾区叩击痛，肠鸣音，肛门、直肠、外生殖器末检查。
脊柱、四肢畸形，运动，关节，双膝反射，双下肢，巴彬斯基征、脑膜刺激征。
辅助检查：初步诊断：1.2.3.4.医师：。
产科婴儿病历模板
产科婴儿病历模板该婴儿姓名、男/女、系第x胎，第x产，孕x周x天，顺产/（胎儿因宫内窘迫/ 社会因素/ 妊娠高血压/ 臀位/ 头盆不称行剖宫手术）于x年x月x日x点x分娩出。
生后自啼/ 窒息、面色红润/ 发绀/ 苍白、肌张力正常/ 低下。
给予吸痰、吸氧后面色好转，肌张力正常。
Apgar评分：1分钟分， 5分钟分。
出生体重x克。
术中所见，脐带无异常/绕颈x周。
羊水清亮 / Ⅰ度黄色/ Ⅱ度黄色/ 黄绿色/ 粪染。
胎盘完整/ 散在钙化。
查体：神清、精神反应好/欠佳/不良，发育正常、营养优良/良好/不良、早产儿、呼吸平稳/ 稍快/ 浅促/ 不规则、三凹征阴性/ 阳性、面色红润/ 发绀/ 苍白、哭声有力/ 欠佳。
全身皮肤多胎质/ 无出血点/ 瘀斑。
头颅无/ 有畸形，前囟？×？cm大小，平软、张力不大、无隆起。
眼、耳、鼻外观未见异常。
颈软、无抵抗。
两肺呼吸动度一致，两肺呼吸音清/ 粗，无/ 有干性/湿性啰音。
心率？次/分，律齐，心音有力，未闻明显杂音。
腹部腹软/ 腹胀，肠鸣音存，脐结扎，无出血。
四肢活动可，无畸形，肌张力正常/低下，末梢循环好/欠佳。
生殖器：女性外阴/ 男性，双睾已降/未降，肛门存/闭锁。
吸允反射存在/减弱，握持反射存在/ 减弱，览食反射存在/减弱。
诊断：足月新生儿新生儿呕吐头颅血肿早产儿新生儿肺感染（婴儿肺炎）足月低体重儿巨大儿胎膜早破x小时羊水x污染处理：1、新生儿护理常规/早产儿护理常规。
2、密切观察该儿一般情况。
3、母婴同室。
4、向家长交代该儿出生时情况及有可能发生病情变化，家长表示理解。
5、氧气吸入，人工/ 电动吸痰一次。
6、病危。
7、测血糖。
8、维生素C50mg、维生素K1 1mg肌注。
9、予以抗生素治疗。
10、其它（转科/转院）1-4必选，5-10视具体情况选择出院日期：年月日出院诊断：足月新生儿/早产儿出院时情况：吃奶好，不吐，大小便正常。
查体：神清、精神反应可。
病历分享模板-新生儿败血症
谢谢
病例分享 新生儿败血症
平江源
病例资料、主诉
主诉：发热2小时。 主要症状：发热。 全身症状：反应尚可、全身皮肤淡黄染、心肺查体未见明显异常。 其他：分娩史、出生史、喂养史无特殊 目前用药：青霉素、头孢噻肟钠
体格检查
生命体征：
T体温:38.5℃
P脉搏:156次/分
R呼吸：50次/分
BP血压：正 常
体重（kg）：3.54kg
临床启示
• 治疗： • 1． 病因治疗及病灶清除 根据细菌培养及药敏试验用药，在病原
菌不明确时，多采用针对G+球菌和G-杆菌的抗生素联合用药,一般 7-14天,应静脉用药。有并发症者治疗应在3周以上.局部有脐炎,皮 肤脓疱疮,口腔粘膜损伤等应作相应处理,切断感染源. • 2． 支持疗法 保暖、供氧、及时纠正水、电解质失调和酸中毒。 必要时少量多次输血或血浆,早产儿及严重感染者可静注免疫球蛋 白。 • 3． 对症治疗 有发绀时可吸氧，黄胆较重者应及时光疗或换血防 止胆红素脑病。有休克者纠酸扩容后无改善，可静滴肾上腺皮质 激素及多巴胺等；合并DIC者可应用肝素 。
治疗结果综述
经治疗，患儿血小板升至支持范围，患儿瘀 斑较前明显消退，凝血功能达到支持范围， 痊愈出院。
治疗结果综述
1． 易感因素 新生儿皮肤薄嫩，屏障功能差，多胎、早 产儿、小于胎龄儿、宫内窘迫、气管插管 、中心静脉置管，外科手术，对新生儿的 不良行为如挑“马牙”、挤痈疖、挤乳房 等也是常见病因，当新生儿被细菌侵袭后 ，极易向全身扩散致败血症。
肝肾功能：（丙氨酸氨基转移酶24.0U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 175.2U/L），心肌酶谱稍有异常（肌酸激酶同工酶:51.9U/L）。
降钙素原：5.135ng/ml。
小儿肺炎病历模板
小儿肺炎病历模板患者基本信息：姓名：性别：年龄：就诊日期：主诉：患儿及家长反映，患儿出现发热、咳嗽等症状。
现病史：患儿在（时间）开始出现发热、咳嗽等症状，发病程度逐渐加重。
家长尝试给予退烧药物、清热药物、咳嗽药物等治疗，但疗效不佳。
既往病史：患儿过去健康状况良好，无其他重大疾病史。
个人史：患儿生活在（地区），家庭环境整洁，无宠物。
家族史：无相关家族史。
体格检查：一般情况：患儿意识清醒，精神状态正常。
体温：（数值）摄氏度。
呼吸：（数值）次/分钟。
心率：（数值）次/分钟。
血压：（数值）mmHg。
皮肤：患儿皮肤干燥，无黄疸、皮疹等异常情况。
头颈部：无明显肿胀，无淋巴结肿大。
呼吸系统：患儿有咳嗽，无明显呼吸困难。
心脏听诊：心率规整，心音清晰。
肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：四肢活动自如，无畸形。
辅助检查：1. 呼吸道病原学检测：病原学检测结果显示（可根据实际情况填写具体病原体，如冠状病毒、呼吸合胞病毒等）。
2. 血常规检查：血红蛋白：（数值）g/dL。
白细胞计数：（数值）/μL。
中性粒细胞计数：（数值）/μL。
淋巴细胞计数：（数值）/μL。
血小板计数：（数值）/μL。
初步诊断：根据患儿的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
治疗方案：1. 给予抗生素治疗：根据患儿的年龄、体重以及临床症状选择合适的抗生素，并按照医生的建议进行规范用药。
2. 对症治疗：给予退烧药物、祛痰药物等对症治疗，缓解症状。
3. 加强护理：提供良好的生活环境，保持室内空气流通，适当增加饮水量，保持营养平衡等。
随访及预后：1. 家长需定期带孩子到医院进行随访，遵循医生的建议进行治疗，注意观察患儿的症状变化。
2. 小儿肺炎的预后通常良好，但需密切关注患儿的病情发展，避免并发症的发生。
小结：小儿肺炎是一种常见的儿童呼吸系统感染疾病，临床表现多样化。
准确的病历记录对于医生的诊断和治疗具有重要意义。
儿科病历模板
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。
新生儿大病历系统回顾模板
新生儿大病历系统回顾模板住院病历姓名***家长姓名***性别男家长工作单位：自由职业年龄9月20天供史者***出生地：南京市家庭住址栖霞区小卫街***号民族：汉族入院日期：2012-02-2109:00联系电话：***记录日期：2012-02-2114:30主诉：咳嗽三大，发热两大现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。
过去史：体质一般，平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。
4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。
7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。
否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。
个人史：出生史：G1P1,孕38周顺产，出时体重3.1kg,Apgar评分10分，无室息抢救史，新生儿期健康。
母虹娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
祖母有冠心病”史10年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
新生儿黄疸病历书写范文
新生儿黄疸病历书写范文# 新生儿黄疸病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[宝宝名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[具体日龄，例如5日龄]4. 入院日期：[年/月/日]5. 民族：[具体民族]6. 籍贯：[出生地，如XX省XX市]7. 现住址：[详细家庭住址]8. 联系电话：[家长联系电话]二、病史陈述者。
患儿母亲/父亲（关系），可靠程度：可靠。
三、主诉。
皮肤黄染[具体时长，如3天]。
四、现病史。
小宝贝儿啊，刚生下来的时候那小脸蛋白白净净的，可讨人喜欢了。
结果呢，[具体日龄]前，家里人就发现这小脸蛋啊、小胸脯啊，还有小胳膊小腿儿开始慢慢变黄了，就像被悄悄涂了一层淡淡的黄色颜料似的。
一开始家长还以为是正常现象呢，没太在意。
可是这黄色啊，一天比一天明显，就像那小黄人儿似的，可把家里人急坏了。
宝宝这几天吃奶还可以，不过感觉没有刚生下来的时候那么有劲儿，吃得也稍微慢了点儿。
大小便呢，小便有点黄，就像那泡了很久的茶叶水一样；大便颜色倒是没什么特别大的变化，就是次数好像比之前少了一丢丢。
宝宝睡眠也还凑合，就是感觉比以前容易惊醒一些，可能是这身上变黄了有点不舒服吧。
家里人越看越担心，就赶紧带着宝宝来咱们医院了。
五、既往史。
1. 宝宝是足月顺产的，生产过程很顺利，没有什么难产或者窒息之类的吓人情况。
2. 出生的时候阿氏评分都是正常的，就像一个小勇士一样顺利地来到这个世界。
3. 没有进行过任何特殊的治疗，也没有得过什么大病，就是一个健健康康的小宝贝儿，直到这黄疸突然找上门来。
六、家族史。
1. 家族中没有类似黄疸特别严重或者遗传性疾病的情况。
2. 爸爸妈妈身体都很健康，没有什么慢性疾病或者传染病。
就像一棵健康的大树，给宝宝提供了很好的成长基因呢。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：36.8℃，就像一个恒温小暖炉，保持得刚刚好。
呼吸：40次/分，小胸脯有规律地一起一伏，就像一个小波浪在轻轻荡漾。
心率：130次/分，小心脏跳动得很有力，像一个小小的鼓手在有节奏地敲打着。
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新生儿肺炎诊断及鉴别诊断：主诉: 呛奶，吐沫2天现病历:患儿于入院前2天(即生后18天)即出现呛奶吐沫，无青紫、呻吟样呼吸困难等，不伴发热外院予吸氧治疗，无明显好转，即转来我院，于门诊查血常规白细胞2.0×1012/L,中性61%，淋巴39%，血色素207g/L，网织0.67%，血型“O”，胸片示“胸片：两肺内带可见斑片状阴影，右肺可见水平叶间裂。
新生儿吸肺、湿肺”，故以“新生儿肺炎”收入院。
发病以来患儿精神反应稍弱，无哭声尖直及抽搐，未开奶，生后2小时排尿、排胎便，量正常。
（一）、新生儿吸入性肺炎（羊水吸入性）任何原因导致胎儿宫内或产时缺氧，由于低氧血症刺激胎儿呼吸中枢，出现喘息样呼吸，羊水被吸入呼吸道，很快被毛细血管吸收，羊水中的皮脂和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫性肺炎。
该患儿母亲因试产失败后性剖宫产，患儿可疑有缺氧史，且生后不久即出现呼吸系统症状，如呼吸促，入院后查体有呼吸促，双肺可闻及中小水泡音及结合胸片结果两肺内带可见斑片状阴影，“新生儿吸入性肺炎”诊断成立。
结合羊水清亮，故考虑为羊水吸入性。
待入院后观察呼吸系统表现及监测胸片进一步协助诊断。
（二）、新生儿湿肺该病多见于足月剖宫产儿未经产道挤压，或有宫内窘迫、出生窒息史的新生儿。
主要是由于肺液吸收延迟所致。
生后2～5小时出现呼吸增快，口周青。
肺部体征可见呼吸音低，或粗湿罗音。
胸片示“叶间胸膜影”等，症状1~2天消失。
该患儿为剖宫产儿，生后不久即出现呼吸系统表现，及结合胸片示右肺可见水平叶间裂，“新生儿湿肺”诊断成立。
鉴别诊断：1、新生儿肺炎（宫内或产时感染性）：该患儿有呼吸系统表现，血常规示白细胞偏高，且以中性粒细胞增高为主，其母有胎膜早破的病史，应注意新生儿肺炎（宫内或产时感染性）。
但患儿一般情况好，无感染中毒表现及宫内感染的其它器官受累的表现（如小头畸形，黄疸肝脾肿大等），故目前暂不考虑，待入院后观察病情，查血CRP，TORCH等协助除外。
2、新生儿呼吸窘迫综合征：多见于早产儿，或糖尿病母亲婴儿，由于肺表活性物质合成不足致肺萎陷。
多于生后1~3小时出现进行性呼吸困难，呼气性呻吟。
胸片可见肺野普遍透亮度减低，晚期可见毛玻璃样改变，支气管充气征明显。
本患儿为巨大儿，应注意母亲有否糖尿病致RDS。
但无进行性呼吸困难，胸片也无特征表现。
还须动态观察病情变化，必要时复查胸片。
三、治疗计划：1、保持呼吸道通畅。
2、改善缺氧状态：吸氧，必要时用机械通气。
3、予水青10-20万u/kg/d，舒氨西林150mg/kg/d Bid静点预防感染，必要时更换抗生素。
4、VitK15mg/d静脉预防新生儿出血5、完善各项检查：血、尿、便常规，血生化，血气，CRP，5～7天后复查胸片。
6、向家长交代病情：患儿“新生儿肺炎、湿肺”诊断成立，入院后完善相应检查，肺炎可能进行性加重发展成呼吸衰竭心力衰竭，家长表示理解。
新生儿高胆红素血症诊断及鉴别诊断：主诉: 皮肤黄染13天，发热咳嗽3天现病历:患儿于入院前13天(即生后30天)发现面部浅黄染,渐波及躯干四肢及手足心。
3天前（生后第10天）出现咳嗽，有痰，伴发热，体温38℃，且黄疸加重。
于外院抗炎治疗（具体不详）2天，无明显好转，即转来我院,于门诊查血常规白细胞2.9×1012/L,中性71%,淋巴29%,血色素207g/L,网织0.67%,血型“O”，测总胆红素20mg/dl，胸片示“右下肺可见模糊片影”，故以“新生儿高胆红素血症，新生儿肺炎”收入院。
发病以来患儿精神反应稍弱，无哭声尖直及抽搐，纳奶可，无吐泻，尿黄不染尿布，生后12小时排胎便。
（一）、新生儿高胆红素血症患儿于生后3天出现皮肤黄染，进展缓慢，现日龄已16天，入院查体：面部、躯干、四肢、手足心均黄染，入院查总胆红素22.1mg/dl,直接胆红素0.4 mg/dl,患儿为足月儿,总胆超过12.9 mg/dl,,故新生儿高胆红素血症诊断成立,以间胆升高为主,晚期新生儿常见的高胆原因分析如下:1、感染因素：细菌及毒素可破坏红细胞或抑制肝酶活性使肝脏处理间胆的能力下降而使间胆升高。
本患儿生后13天出现下呼吸道感染，并合并有脐炎，且有发热、血像增高等感染表现，考虑本因素，入院后进一步查CRP，血培养等协诊。
2、溶血因素：本患儿生后3天出现皮肤黄染，母子血型均为“O”，不存在ABO血型不和溶血的条件。
患儿虽为第二胎第一产，但黄胆进展慢，患儿一般情况尚可，无水肿、肝脾肿大，血常规显示无贫血、网织不高，故除外新生儿溶血病。
3、红细胞膜和酶的异：如遗传性球型细胞增多症，G-6-PD酶缺乏症等均可导致黄疸。
本患儿为北方人，无家族遗传病史，无脾大，末梢血象未见异常形态红细胞，考虑可能性不大4、围产因素：围产期缺氧、产伤，可因酸中毒抑制白蛋白与游离胆红素的联结，缺氧影响肝酶的活性，或颅内、内脏出血、巨大头颅血肿使红细胞破坏增多，胆红素生成增多而出现黄疸。
本患儿无宫内窘迫及生后窒息。
查体也无出血体征，考虑此因素可能性不大。
5、母乳性黄疸：由于母乳中β葡萄糖醛苷酶的活性高，可使结合胆红素又水解成间接胆红素，经肝肠循环重新吸收。
黄疸多于生后3-5天出现，7-14天达高峰,纯母乳喂养,生长发育良好,每日体重增长达20-30克,停母乳观察3天,胆红素下降50%以上,除外其他引起黄疸的疾病可确诊。
本患儿有明确的感染病史，可除外本因素。
（二）、新生儿脐炎根据患儿查体示脐轮红肿，脐窝可见脓性分泌物，故新生儿脐炎诊断成立，并进一步做脐分泌物培养以明确病原。
（三）、新生儿败血症？本病患儿可有胎膜早破、产程延长、羊水混浊发臭、围产期窒息缺氧史、难产、生产时消毒不严或臀红、脐炎、皮肤粘膜破损的病史，表现为精神弱、体温不升、不吃、不哭、不动、面色不好，嗜睡、黄疸、肝脾肿大等感染中毒症状。
血常规:WBC<5×109/L 或>2.0×109/L，杆状核细胞>20%,CRP>8mg/L;血培养、分泌物培养阳性。
本患儿生后13天出现下呼吸道感染，并合并有脐炎，且有发热、血像增高等感染表现，应考虑本病，入院后进一步查CRP，血培养等协诊。
三、治疗计划：1、积极退黄，予蓝光照射使脂溶性胆红素变构为水溶性胆红素，利于排泄。
2、予水青10-20万u/kg/d,舒氨西林150mg/dl/d Bid静点抗感染，必要时更换抗生素。
3、加强呼吸道管理，超雾后拍背吸痰。
4、能量合剂静点改善细胞代谢。
5、完善各项检查；血尿便常规，血生化，监测胆红素的变化，血培养，CRP。
6、向家长交代病情：患儿“新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎、脐炎、败血症”诊断成立，入院后完善相应检查，观察黄疸进展情况，肺炎可能进行性加重发展成呼吸衰竭心力衰竭，败血症可合并化脓性脑膜炎。
家长表示理解。
新生儿缺氧缺血性脑病主诉: 精神反应弱13小时，抽搐一次现病历:患儿于入院前13小时(即生后复苏)即出现反应弱，少哭，少动，并于入院前4小时出现抽搐，表现为双眼凝视，双上肢呈划船样动作，无面色青紫，体温正常，持续约1分钟后自行缓解，当地医院未予特殊处理。
为进一步诊治，即来我院，于门诊查血常规白细胞2.9×1012/L,中性61%,淋巴39%，血色素207g/L，网织0.67%，血型“O”，胸片示“双肺纹理略粗，未见片影”，故以“新生儿缺氧缺血性脑病”收入院。
患儿生后4小时排尿，尿量、尿色正常，生后5小时排胎便，量正常。
无呕吐、吐沫等。
二、诊断及鉴别诊断：（一）、新生儿缺氧缺血性脑病本病发生主要与围产期缺氧窒息有关。
任何原因造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍引起血氧浓度降低的因素均可造成新生儿脑的缺氧缺血性损害，临床上出现脑病的表现。
据该患儿有明确的围产期缺氧史，有精神反应弱，少哭，少动，抽搐等神经系统症状，入院后查体有哭声略尖，四肢肌张力高，新生儿反射不完全等体征，应考虑新生儿缺氧缺血性脑病的可能，待入院后作头颅B超、头颅CT等进一步协助诊断及分度。
鉴别诊断：新生儿颅内出血：新生儿颅内出血多由产伤或缺氧所致，临床表现上与缺氧缺血性脑病不易鉴别。
该患儿有明确的围产期缺氧史，有精神反应弱，少哭，少动，抽搐等神经系统症状，入院后查体有四肢肌张力高，新生儿反射不完全等体征，目前新生儿颅内出血不能除外，进一步作头颅B 超、头颅CT等协助。
三、治疗计划：1、一般治疗：保持安静、吸氧、保暖2、加强监护：进行心、肺、血压、血气、血糖、血电解质、肾功及尿量等的监护，及时纠正酸碱、电解质紊乱，及时纠正低血压，必要时可应用多巴胺静脉滴注。
3、维持热卡和限制液量：一般生后3天之内液体量应限制在每日60～80ml/kg，以免加重脑水肿。
必要时可予20％甘露醇、速尿静脉滴注。
4、镇静止惊：该患儿有惊厥，予鲁米纳钠肌肉注射，首剂15～20mg/kg，12小时后给予维持量，5mg/kg.d，Q12h。
必要时予安定或水和氯醛镇静。
5、改善脑细胞代谢：能量合剂静点，因患儿有惊厥，暂不用脑活素。
6、VitK15mg/d静脉预防新生儿出血。
7、予舒氨西林150mg/kg/d Bid静点预防感染，必要时更换抗生素。
8、完善各项检查：血、尿、便常规，血生化，血气，头颅B超、头颅CT、EEG等。
9、向家长交代病情：患儿“新生儿缺氧缺血性脑病”诊断成立，入院后完善相应检查，观察病情进展情况，协助脑病分度，以估计预后，该患儿可能留有后遗症，家长表示理解。
新生儿母子血型不合溶血病主诉: 皮肤黄染29小时现病历:患儿于入院前29小时(即生后20小时)发现面部浅黄染,渐波及躯干四肢及手足心.于院外在7小时前测总胆红素20mg/dl,急来我院,于门诊查血常规白细胞 2.9×1012/L,中性71%,淋巴29%,血色素207g/L,网织0.67%,血型“B”，母血型“O”，以“新生儿高胆红素血症”收入院。
发病以来患儿精神反应好，无发热，无哭声尖直及抽搐，纳奶佳，无吐泻，无呛奶吐沫。
尿黄不染尿布，生后12小时排胎便。
二、诊断及鉴别诊断：新生儿高胆红素血症患儿于生后20小时出现皮肤黄染，进行性加重，入院查体：面部、躯干、四肢、手足心均黄染，查总胆红素22.1mg/dl,直接胆红素0.4 mg/dl,患儿为足月儿,总胆超过12.9 mg/dl,,故新生儿高胆红素血症诊断成立,以间胆升高为主,原因分析如下:1、溶血因素：本患儿生后24小时内出现皮肤黄染，母血型“O”，子血型“B”存在ABO血型不和溶血的条件。
黄胆进展较快，考虑ABO溶血的可能性较大，待入院后做母子交叉免疫试验进一步协诊。
因患儿为第二胎第一产，黄胆出现早，进展快，应考虑Rh溶血病的可能，但患儿一般情况尚可，无水肿、肝脾肿大，血常规显示无贫血、网织不高，故Rh溶血可能性不大，待母子交叉免疫试验进一步除外。