根本原因分析法
根本原因分析法RCA-王玉刚
工 作 分 析
□ 实践式工作分析：是否按规定做——调查事件发生过程各环节中人的真 实活动。
□ 通过两者的比较确定人的故障或规定的不足。
□ 确定这些差异对事件后果的影响。
实践式任务分析：由当事人为未参与该任务的调查员重新一步步演绎一遍工作，将每一 步的实际做法记录下来，这种方式称为实践式任务分析。目的是确定工作人员是怎样“ 真正”执行任务的，并将之与书面式任务分析所得做法进行比较，寻找并记录差别，特 别是不当动作——即人为的故障。类似于犯罪现场指认
结论
目前有哪些需要知道，需要什么证据
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战
3、访谈策划
初定访谈人员次序：访谈要按照与事件相关程度，从小到大渐进行。（使自己渐处主 动，避免偏信） 确定访谈参加人员（非当事者） 选择访谈地点：地点（事发现场、对方工作地、特定地点）、布置
考虑从每个人那里获得什么信息？
根本原因（root cause）：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件不利条件 的重新发生。 ——必要条件
促成原因（ contributing cause ）：此原因的存在不会必然导致事件发生， 但它使事件更易发生，仅它被纠正并不能阻止事件重发。纠正它可以降低事件发 生的可能性，并提高工作过程的质量——充分条件。 原因因素（causal factor） ：包括了根本原因和促成原因、直接原因 ——充 分必要条件
在线文件包的准备白班值交接班化验水质合格后交早中班文件准备准备解除str隔离操作单早班遵守程序从检查再线准备开始执行操早班遵守程序按规程投运蒸气转换器2str001tx38中班遵守程序操作监视有无异知识技能现操处理异常的技信息记录str二次当值信息传递传解除隔str二次汽侧未动过的信息信息处理信息被正确处理38中班安全阀l2str010安l2str010vv憋在线文件包的准备白班值程序规str二次侧汽侧状态改变信息的传递当值值班日现操处理异常的技能在岗培培训程序提全面检查再线情况早班5继续分析各失效屏障为何会失效二rca在事故分析中的应用
根本原因分析法范文
根本原因分析法范文1.问题定义：明确问题的表象和具体的现象，将问题描述清楚。
2.数据收集：收集与问题相关的数据和信息，包括问题发生的时间、地点、频率，问题影响的范围等。
3.问题分析：将问题拆解为不同的部分，进行逐一分析，找出问题的各个方面。
4.根本原因识别：利用不同的工具和方法，如鱼骨图（也叫因果图）和5W1H法，找出问题的根本原因。
5.解决方案制订：根据根本原因的分析结果，确定相应的解决方案。
例如，如果问题的根本原因是人为因素，可能需要加强员工培训；如果问题的根本原因是设备故障，可能需要进行设备维修或更换。
6.解决方案实施：根据制订的解决方案，进行相应的实施操作。
需要明确责任人、时间计划和资源需求等。
7.结果评估：在解决方案实施后，评估解决方案的效果。
如果问题被解决，可以进行总结和分享经验；如果问题仍然存在，可能需要重新进行根本原因分析。
根本原因分析法的核心思想是从问题的根源入手，避免将问题局限于表面症状。
通过找出根本原因，可以对症下药，避免问题不断反复出现。
相比于简单地解决问题，采用根本原因分析法可以提高整体效率，避免重复工作，节省资源。
需要注意的是，根本原因分析法需要进行充分的数据收集和信息搜集，只有通过全面的分析才能找出真正的根本原因。
此外，根本原因分析法是一项系统性的工作，需要有组织、有计划地推进，确保每个步骤都得到充分的考虑和实施。
综上所述，根本原因分析法是一种有效的问题解决工具，通过分析问题的根本原因，可以找出解决问题的途径，提高工作效率，节约资源。
在实践中，需要灵活运用各种工具和方法，保持全面、系统的思考。
根本原因分析法
根本原因分析法根本原因分析法是一种问题解决方法，其主要是通过找出问题发生的根本原因，实现对问题的有效解决。
它可以把复杂的问题变成简单的，并且深入到根本原因上进行分析、推断。
这些原因可以分为内因和外因，也可以用时间序列的分析方法把问题分解开来，以便于一一分析。
根本原因分析法是根据专家经验而采取的一种简便有效的问题解决方法。
它主要由五个步骤组成：1.明确问题：确定问题的类型和范围，看它是一个技术的问题还是一个管理的问题，以及问题的具体描述。
2.收集信息：调查问题发生的前因、过程、历史和一般信息，以及现象背后的可能原因。
3.分析数据：对收集的信息进行分析和整理，归纳出关键原因，分解现象背后的本质。
4.确定原因：根据分析结果得出可能的原因，找出可能的调整目标。
5.做出决策：根据原因和最佳结果，提出方案和行动，实施解决方案。
根本原因分析法有很多优点：一是以简单粗暴的方式解决复杂的问题，有利于对复杂问题有效规划，从而提高效率和节省成本；二是可以节省时间和精力，可以很快的解决问题；三是可以根据解决问题的方法、思路，激发新的创造性思维，从而激活个体潜能；四是有助于形成团队凝聚力，并能更好的控制和弥补预期目标；五是可以寻求新的发展方向，在解决问题的同时，还可以发现新的机遇，从而提高绩效。
因此，根本原因分析法在许多领域中都被广泛使用，例如，在企业管理中，利用它可以帮助企业了解原因，实现企业的优化；在技术研究中，也采用它来发现问题的原因，以便对其进行有效的解决；在科学研究中，也借助它发现科学现象的根本原因。
总之，根本原因分析法是一种实用而有效的问题解决方法，它可以有效地处理复杂的问题，从而提高工作效率和绩效，有助于企业、团队等的发展。
质量管理工具之根本原因分析
质量管理工具之根因分析一、根因分析根本原因分析(rootcauseanalysisRCA)是一种回溯性失误分析方法。
适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。
使用的目标是降低解决问题的成本;找出问题的根本原因找到问题解决办法;制定预防措施。
最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。
导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。
根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。
根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程,广泛地收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
二、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的,着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。
RCA执行的基本方法包括如下步骤:①组成RCA团队。
一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。
②问题描述。
帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。
③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。
④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因:针对根本原因制订改进建议和行动计划。
⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。
⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。
⑦效果评价。
判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。
三、使用方法及注意事项1.根本原因分析法常常被用在护理不良事件讨论分析过程中，如根本原因分析法在住院病人压床管理中的应用、在减少输液外渗的应用、在住院病人压疮管理中的应用、在预防病人跌倒中的应用等。
根本原因分析法5个流程
根本原因分析法5个流程1了解问题根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）是基于深入探索、分析和研究以及实施应对措施来解决问题的一种重要方法。
了解问题是RCA过程的第一步，在这一步中需要把问题名称以及背景、详细信息等完整地记录下来，以便之后的研究、分析、归纳等活动都能够建立在同一起跑线上。
2收集信息收集信息需要不断地研究，从分析问题发生的情况，到挖掘受众的反馈，给出各种可能的解答，直至找出真正的解决之道为止。
这一步除了可以收集现有的文档材料信息外，还可以通过采访、实地考察等手段来了解问题的实际情况。
3根据事实确认原因在根据事实确认原因的过程中，从所获取的信息进一步提取有效要素，排除无效要素，并形成可能原因。
然后对可能原因进行交叉对比分析，再根据深入钻研论证和结合实际情况，最终归纳得出根本原因。
4制定行动计划制定行动计划的目的是为了避免这一问题再次发生，因此需要分析已经定出的根本原因，构建合理有效的应对措施，并将这些措施落实到分配任务、许诺礼遇、实施培训、重新调整标准等方面，之后对实施措施的结果进行定期监测和跟踪，推动整个实施计划的有效落实，从而防止问题的再次发生。
5跟踪评估根本原因分析的最后一步就是跟踪评估，也就是实施计划之后反馈回来的跟踪报告，以及对实施情况的一次评估。
跟踪报告上的信息可以帮助我们再次确认我们为了应对相关问题所有采取的措施，从重新定义标准到实施培训，都是否产生了负面影响，或者是否满足了预期效果，这些信息可以用来改善当前的实施效果。
综上所述，根本原因分析法是一种有用而简单的解决问题的方法，它可以从现有信息中提炼出有效要素，查明根本原因，制定合理可行的行动计划，并跟踪评估措施的实施效果，从而解决问题的深层次发生机制，避免问题再次发生。
根本原因分析法的名词解释
根本原因分析法的名词解释在现代社会中，各种问题的产生和解决是一种日常的现象。
然而，为了有效解决问题，我们必须深入研究其根本原因。
根本原因分析法是一种方法，通过对问题进行细致的研究和分析，以找到问题产生的根源，从而采取切实有效的措施加以解决。
一、理论基础根本原因分析法在管理学、工程学和心理学等领域得到了广泛应用。
其基本理论基础是“鱼骨图”（也被称为“因果图”），由日本质量管理专家本田宗一郎首次提出。
这个图形被用来呈现问题的根本原因与其相关的因果关系。
通过将问题细分为不同的因素，根本原因分析法能够揭示问题的本质，并为解决问题提供指导方向。
二、方法步骤根本原因分析法采用逐渐深入的分析方法，以确保找到问题的根本原因。
以下是一般的分析步骤：1. 定义问题：明确要解决的问题，并对问题作出合理的界定。
例如，如果公司销售额下降，问题可能是由于市场竞争加剧或者产品质量下降。
2. 收集数据：通过收集各种数据和信息，了解问题的背景和相关因素。
这包括市场调研、销售数据、客户反馈等。
3. 制作鱼骨图：根据问题的定义和收集到的数据，制作出一个鱼骨图。
图中的“头骨”代表问题，其“鱼骨”代表可能的原因。
这些原因可以是人员、方法、材料、机器、环境或测量等。
4. 分析原因：对鱼骨图上的各个因素进行详细分析和讨论。
使用工具如5W1H （谁、什么、为什么、在哪里、如何）等来帮助深入了解问题的根本原因。
5. 确定根本原因：通过讨论和分析，找到最有可能导致问题的根本原因。
这可能是一个或多个因素的综合结果。
6. 提出解决方案：根据找到的根本原因，提出相应的解决方案。
确保解决方案能够切实有效地解决问题，并预防问题再次发生。
三、案例分析为了更好地理解根本原因分析法的应用，让我们以一个实际案例为例进行分析。
假设某公司的销售额持续下降，管理层决定采用根本原因分析法来找到问题背后的真正原因。
他们通过市场调研、销售数据以及销售人员的反馈，收集了大量的数据。
根本原因分析
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段
个案发生过程（What happened） 第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ） 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相 关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 个案发生过程 • 组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
RCA起源
RCA
根本原因分析法提倡建立“持续改进” 的企业文化，有效促进了企业内部对话与团 队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析 调查，找出事故发生的根本原因，以及会引 发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有 效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题， 实现“主动性维护”。RCA 既能用于作处理 突发的重大事故，又可用于处理长期出现的 异常状态。
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步
找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅 仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系 统化的问题处理过程，包括确定和分析问题 原因，找出问题解决办法，并制定问题预防 措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
瑞士奶酪理论
经验教训
要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产 中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能 走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关 键环节风险控制。 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而 是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。
措施：如何可预防再次发生类似事件?
（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出 改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
医疗安全(不良)事件根本原因分析法活动指南的团体标准
医疗安全（不良）事件根本原因分析法活动指南的团体标准0.1 总则为指导医疗机构遵循科学的活动程序，规范、正确地运用根本原因分析法对不良事件进行有效管理，特制定本文件。
根本原因分析法是针对已发生的不良事件进行回溯性、结构化的问题处理方法。
该方法从不良事件发生的表征入手，通过对相关结构要素、过程要素的分析，探求导致不良事件的根本原因，进而采取有效的方法消除根本原因，以防止该类不良事件再次发生。
根本原因分析的重点在于某一警讯事件、有严重不良后果事件，或某些无严重不良后果事件、隐患事件发生后，针对组织体系和流程的改善。
根本原因分析的核心理念是分析组织机构系统层面及工作过程存在的问题，而非追究个人执行上的过错与责任，是组织加强不良事件管理，提高管理者及工作人员对不良事件的防范意识，营造组织安全文化氛围的有效手段。
0.2 目的查找导致不良事件的直接原因，探究其根本原因，找出治本之策，并以系统化方式、方法干预，进而杜绝或降低类似事件发生风险。
汲取教训，组织内或组织间分享改善经验。
0.3 基本前提使用根本原因分析法开展质量管理活动基本前提是非惩罚性制度。
根本原因分析法不以追责与惩罚为目的。
追责与惩罚性制度可能会导致部分员工隐瞒问题，开脱责任，甚至层层包庇问题，同时可能限制员工解决问题的思路和手段。
因而，建立非惩罚性制度，甚至激励制度，培育敢于暴露问题、勇于担当责任、决心自我纠错的质量与安全文化，是开展根本原因分析的制度性前提。
0.4 基本原则0.4.1 基于客观事实根本原因分析法活动中的每个环节、步骤均是基于客观事实、真实数据、可靠信息等。
0.4.2 应用科学方法根本原因分析活动中需正确使用调查、统计、分析、评价与决策方法，对收集的事实、数据和信息进行整理、分析、验证，并作出真实可信的结论。
0.4.3 遵循PDCA循环为了有序、有效、持续地开展质量管理活动，达到消除隐患、防范风险、提高质量、持续改进的目的，根本原因分析活动需遵循策划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处置（Action）程序开展。
根因分析法
如何用根因分析法应对护理不良事件什么是根因分析法根本原因分析法(root cause analysis,RCA)，是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。
简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA由美国能源部发展出来，在工业界已使用多年。
1997 年美国退伍军人署的病人安全促进机构开始推进、发展根本原因分析法，此后许多国家陆续将其应用于异常事件的分析，包括警讯事件、风险评估为1 级或2 级的造成严重后果的异常事件、缘于系统因素的事件。
为什么要用根因分析法临床护理工作是良心至上的行业，丝毫马虎不得。
但是，由于护理工作中充满着人为的判断与操作，因此人为的错误无法避免，需从构建安全的工作环境，包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备等方面着手，将可能发生的人为错误降至最低。
在平时的工作中，要注意警讯事件，若不幸发生护理异常事件，无须气馁，需本着根本原因分析的概念与精神，首先利用时间线、记流水帐、时间序列表等方法调查、收集资料，接着运用鱼骨图、因果图、5 why’s 等工具分析出其根本原因，再针对根本原因运用屏障分析和人因工程拟定改善方案。
在病人安全日益受到重视的大环境下，虽然根本原因分析法不能提早阻止错误发生，但仍能起到亡羊补牢的作用。
并且，可采用根本原因分析法检验高风险流程的潜在危险，从而更好地确保病人安全。
根因分析法到底如何用文献上对根本原因分析推行步骤目前仍未获得一致性的结论，美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO) 编撰的根本原因分析手册，将根本原因分析过程分为21 个步骤；英国病人安全组织(NPSA) 主张在进行事件报告并回顾整个过程后，着手进行调查，然后依 6 个步骤进行根本原因的探讨；澳洲的根本原因分析模式是从6 个方面，即人为因素－沟通、人为因素－训练、人为因素－疲倦、环境、规则/ 政策和屏障，研拟有必要查核的项目，通过进行会议，完成事件取证和原因探讨。
根本原因分析法的实施步骤
根本原因分析法的实施步骤什么是根本原因分析法根本原因分析法（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种系统性的问题解决方法，旨在找出问题背后的根本原因，以便采取有效的措施来防止问题再次发生。
采用根本原因分析法可以帮助组织有效地应对问题，提高问题解决的效率和质量。
根本原因分析法的实施步骤根本原因分析法主要包括以下步骤：1. 定义问题首先，明确问题的性质和范围。
清楚地定义问题有助于后续的分析工作。
2. 收集数据收集与问题相关的数据是进行根本原因分析的重要步骤。
可以通过观察、记录、访谈等方式收集到的数据，包括定性数据和定量数据。
3. 分析数据在这一步骤中，需要对收集到的数据进行仔细分析，以发现潜在的根本原因。
可以借助统计方法、质量工具等对数据进行分析和处理。
4. 识别根本原因根据对数据的分析，确定导致问题发生的根本原因。
在这一步骤中，需要综合考虑各种因素，并采用逻辑推理等方法进行判断。
5. 制定解决方案在确定了根本原因后，需要制定相应的解决方案来解决问题。
解决方案应当具体、可行，并能够从根本上防止问题再次发生。
6. 实施解决方案将制定的解决方案付诸实施，并确保实施过程中的有效性和可持续性。
在这一步骤中，需与相关人员密切合作，进行实施过程的监控和控制。
7. 验证解决效果解决方案实施后，需要及时验证其效果。
通过对解决方案实施后的结果进行观察和评估，以确保问题得到有效解决。
8. 总结经验教训通过对问题处理过程的总结，总结经验教训有助于改进整个问题解决过程，并为将来遇到类似问题时提供参考。
9.制定持续改进计划在根本原因分析的基础上，制定持续改进计划以防止类似问题再次发生。
持续改进是一个循环过程，需要不断优化和改进。
示例下面通过一个示例来说明根本原因分析法的实施步骤：问题定义：生产线出现频繁停机现象数据收集：通过记录生产日志、观察生产现场等方式，收集停机记录、设备故障信息等数据。
数据分析：对收集到的数据进行汇总和分析，发现故障主要集中在某台设备上。
根本原因分析法
根本原因分析法根本原因分析法是一种用于解决问题和找出问题根本原因的有效方法。
它通过不断追溯问题的根源，找出问题的根本原因，并采取有针对性的解决措施来解决问题。
下面将详细介绍根本原因分析法的基本原理和应用方法。
根本原因分析法是源于Toyota生产方式中的“五个为什么”方法。
它通过反复提问“为什么”，逐渐深入实质问题的背后，找到最根本的原因。
这种方法强调不断追问和反思，以便抓住问题的本质。
在使用根本原因分析法时，首先需要明确问题的性质和表现，然后提出一个明确的问题陈述。
接着，追问“为什么”来研究问题的根本原因。
每次追问都要针对前一个答案，逐渐向上追溯，直到找到最根本的原因。
在整个过程中，需要保持冷静和客观，认真思考每个问题的答案，并通过逻辑关系找出问题的本质。
根本原因分析法的应用十分广泛。
它可以用于生产过程中的问题解决，如减少生产停机时间、提高生产效率等；也可以用于服务行业中的问题解决，如提高服务质量、优化客户体验等。
此外，根本原因分析法还可以用于个人问题的解决，例如提高工作效率、改善人际关系等。
根本原因分析法的优点在于它能够揭示问题的根本原因，并提供有针对性的解决方法。
通过逐步追问，可以逐渐排除非根本原因，将精力集中在最关键的问题上。
这样可以避免盲目行动和无效投入，从而更加高效地解决问题。
当然，根本原因分析法也存在一些挑战和限制。
首先，这种方法需要深入思考和分析，对问题有一定的了解和洞察力。
其次，问题的根本原因可能涉及多个方面，需要综合考虑，在找出最终原因之前需要花费较长时间。
最后，根本原因分析法需要有足够的耐心和毅力，因为它可能需要多次追问才能找到确切的答案。
总之，根本原因分析法是一种高效解决问题和找出问题根源的方法。
通过不断追问“为什么”，可以找到问题的根本原因，并采取有针对性的解决措施。
虽然该方法需要一定的思考和耐心，但它可以帮助我们更好地理解和解决问题，提高工作效率和生活质量。
所以，无论是在工作还是生活中，掌握根本原因分析法都是一种非常有益的能力。
根本原因分析法(RCA)
（评估改变根本原因的最佳方法，从而 从根本上解决问题。 一般被称之为 改 正和预防。当我们在寻找根本原因的时 候，必须要记住对每一个业已找出的原 因也要进行评估，给出改正的办法，因 为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
PART 03
RCA的具体步骤
RCA的具体步骤
Step1：确立问题 Step2：组成任务团队 Step3：还原现场 Step4：定义问题 Step5：找出近端原因 Step6：确认根本原因 Step7：设计并执行改善行动 Step8：衡量改善成效 Step9：后续行动
探讨病床
Q:为什么会发生老伯跌倒事件？ A：因为床栏设计不良，没有阻挡住在床上翻动的 老伯。
Q:为什么床栏设计不良仍会使用在现行的环境中？ A：因为医院没有淘汰换新。
Q：为什么医院没有淘汰换新？ A：因为院方没有将淘汰换新列为营运目标？
Q:为什么没有将淘汰换新列为目标？ A：……
也最
就后
是这
“个
不
• Q:为什么没人接着帮忙？ 4 • A:因为家属说没人告诉她要这么做。
• Q:为什么家属不知道？ 5 • A:因为有规定要说，但家属不清楚。
• Q:为什么对家属会讲不清楚？
6 • A: ……
最后这个 “……”通常就 是根本原因了， 也许是尚未建立 相关规范，或是 教育训练不足， 或原本的流程在 实际运作上有瑕 疵等。这些都表 示不是缺乏良好 的政策流程，就 是这个政策的执 行力不足。
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）
就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期
望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发
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Root Cause Analysis (RCA)
主要内容
RCA的概念 RCA的基本原理 RCA的四个阶段
RCA案例应用
当意外/事故发生后，您会面临什么选择？
§选择忽略未遂事件？
因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是 小处精明而大处愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会， 防止它们将来伤害到我们
§选择找出谁要为事故受责和受罚 ？
当你们组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告事故， 除非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成大问 题，实际上这是非常耗成本的方法
§关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件？
我们可以用行动表明，组织的目的是为了修正问题，而不是为了怪责。 当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域-整个团体的机能 将更完善。
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
根本原因分析RCA
• 是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改 善方面，而非仅限于个人执行上的检讨
根本原因分析法（RCA）的起源
• 根本原因分析法（RCA）起源于美国海军 核部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随 之而来的国家实验室对核反应堆操作研究 的审查，促使RCA在核工业及政府核武器 研究领域得到广泛的传播。经过30年的发 展，根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
RCA的基本原理——瑞士乳酪理论
防线上的空洞可根据 原因区分为前端诱发 性失误和后端潜在性 失误。前端诱发性失 误主要发生于工作人 员的不安全行为、仪 器设备失常等状态， 其错误容易被发现。 后端潜在性失误归因 于流程设计不当、管 理错误、不正确的操 作、组织问题等。潜 在性失误相对于诱发 性失误更容易造成安 全上的威胁，因此， 修复潜在性更为重要。
RCA的进行阶段
第一阶段 个案发生过程
●组织RCA小组 ●定义要解决的问题 ●资料收集
第二阶段 近端原因为何
●寻找所有和事件可能的原因 ●时间及流程确认 ●操作人为设计等因子分析
第四阶段 设计并执行行动计划
●发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
●问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
• 步骤一：组成RCA团队 • 对于严重异常事件 • 组织一个小组
根本原因分析法（RCA）的起源
• 在医疗界运用起步较晚，美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件调查。经过 根本原因分析，可以了解造成医疗不良事 件的过程及原因，进而检讨并改善流程以 减少失误再次发生。根本原因分析法强调 找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追 究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本 原因。近年来，国际医疗界已认同RCA是 提升病人安全的重要方法之一，但国内还 没有得到有效推广。
• 符合情理吗? • 是否完全?
从 末分支到主分支再到鱼头 来说 “….引起….”
• 符合情理吗? • 是否完全?
4 可按特性绘制多张鱼骨图
BD公司制造的输液鱼骨图
根本原因分析（RCA）案例应用
• 案例资料：患儿，郭某，男，5岁，入院诊 断：先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6 月30日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水， 于9点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上 跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。 此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷 水袋冷敷后约30 分钟，眼睑处微红，继续 观察。于12：00病人前往手术室时，眼睑 下微红面积3cmx2cm，其中有 0.2cmx0.4cm颜色较深。
• 事件发生流程中的一线人员
• 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 • 最好不超过十个人 • 成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧 • 组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关专业
知识并能主导团队运作）
第一阶段：进行RCA前的准备
• 对于轻微之异常事件： • 可考虑由单一个人进行，如护士长或质量
• 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验 及知识得以被同行业间参考，可先做事前的防范， 预防未来不良事件的发生。
• 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括学 要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完 整的资料库。
• 护理不良事件的防范是一个比较复杂的过程，它 与人为因素、设备因素、可控制度及不可控制的 外在环境因素等密切相关
• 头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通 过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找 出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四 大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便 车。
鱼骨图绘制
• A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述）， 画出主骨
• B、画出大骨，填写大要因 • C、画出中骨、小骨，填写中小要因 • D、用特殊符号标识重要因素 • 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度
夹角，中骨与主骨平行
1 对于每一个主分支问5次 “为什么”… 找 出潜在的根本原因使鱼骨丰润起来…关注 实际发生的事情 ，不要想当然.
2 继续挖掘鱼骨图分支直到得到可验证的， 特定的，可对之采取行动的根本原因为止， 集合全员的知识与经验：脑力震荡法
3 检查逻辑
从 鱼头到主分支再到末分支 来问“为什么？”
错误发生模式
进行RCA的主要目标
是要发掘
• 问题：发生什么事？ • 原因：事情为什么会到地步？（提问为什么发生当前情
况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，把问 题引向深入，直至发现根本原因）
• 措施：如何可预防再发生类似事件？（找出改变根
本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估， 找出改正的办法，也有助于改善和提高）
• 原因之二：护工清点病服。离开患儿时未把床挡 上到最高，以致患儿可以下床；
• 原因之三：未对家属进行安全宣教，以致家属在 探视时自行插上饮水机的电源；
• 原因之四：交接班时未把安全列入交接班内容， 以致未发现饮水机接电源；
• 原因之五：患儿术前水杯仍留在床头桌上，导致 患儿口渴时有容器盛水。
患儿烫伤案例鱼骨图
• 再收集资料以佐证近端原因，针对近端原 因做即时的介入措施。
第二阶段 找出近端原因
• 此步骤的工作重点是确定发生什么事以及 发生该事件最直接相关的原因。
• 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树” 和“推移图”等工具来找出近端原因。
第三阶段 确认根本原因
• 从系统因素中筛选出根本原因： • 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ • 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ • 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？ • 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因 • 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、资讯
• 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责。
• 找出预防措施上的工具。 • 避免未来类似事件再发生。 • 最终成果要产出可行的“行动计划。 • 营造安全文化的过程之一。
RCA成功要素
• 领导阶层的支持与参与 • 团队运作的实际功能发挥 • 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化
• 医疗护理工作环环相扣！ • 医疗护理安全人人有责！ • 任何阶段、任何工作人员都是关键！
时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间 表”“时间表”“时间序列表”等工具来 确认事件发生的先后顺序。 • 做错什么事 • 造成什么结果 • 不是直接放在“为什么会发生”
第二阶段 找出近端原因
• 列出可能造成事件的护理程序、执行过程 是否与设计相一致，另一方面评估设计的 操作程序是否有问题；
• 列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、 设备因子、可控制及不可控制的外在环境 因子、其他因子)；
设备
饮水机插电源 床挡未上到最高
护工人员短缺
人
重视不够
护理人员
安全隐患意识差
年龄小
为
什
病人
么
无自我防护意识
患
无相关的健康宣教
预防烫伤相关措施不健全
儿
水杯放在床头桌
Байду номын сангаас
会
患儿监护责
无人看护
烫
制度
任不明确
环境
伤
确认根本原因
• 根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 看护患儿的职责没有明确规定； 未对相关人群进行安全防范的针对性教育；
• 根本原因分析法可对护理不良事件形成的多种因 素进行分析，从而达到以系统改善为目的，而非 将问题归结于个人行为，使护理人员能够更加深 入而且广泛地了解造成失误的过程和原因，从而 改进工作程序以减少失误的发生
• 所以通过根本原因分析可以制定出切实可行的工 作流程，不断提高护理安全质量。
RCA的核心价值
管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)； • 从系统因子中筛选出根本原因； • 确认根本原因间的关系。
第四阶段 制定和执行改进计划
鱼骨图分析法
• 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过 头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起， 按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚， 并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形 状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图）， 它是一种透过现象看本质的分析方法。
管理人员 • 要求：具有独立调查能力、客观性、有优
秀的分析技巧
第一阶段：进行RCA前的准备
• 步骤二：事件调查与资料收集 • 事件调查主要是为了能给后续分析提供佐
证，避免重要细节随着时间而淡忘。 • 资料收集：访谈人员、设备调查、书面记
录、发生地点和方法流程等内容。
第一阶段：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件还原并确认问题 • 首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、