呼出气一氧化氮测定与气道炎症

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诊断与治疗
诊断：支气管哮喘
治疗：布地奈德福莫特罗 （160+4.5） 1吸 BID
孟鲁斯特 10mg QN TID 复方可待因糖浆 10ml
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气道炎症的检测
气道炎症性疾病在临床十分常 见，通常表现为发烧、咳嗽和 气喘等；其特点呈急、慢性、反 复、不易治愈 气道炎症指标对其早期诊断和 指导用药有重要参考价值 长期以来，一直缺乏理想的气道炎症常规检测指标。
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气道炎症的监测方法
有创技术： 1、支纤镜镜下粘膜活检
2、支气管肺泡灌洗(BALF)
无创技术： 1、支气管激发试验-气道高反应性测定(BHR)
2、诱导痰检测(SI)
3、呼出气冷凝物检测(EBC)
4、呼出气一氧化氮测定（FeNO）
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气道炎症的监测方法-有创技术
支纤镜镜下粘膜活检 支气管肺泡灌洗(BALF) 优点： 可直接检测气道炎症, 是气道 炎症的“金标准” 缺点： 属于侵入性检测,可引起气道高反应。
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FeNOபைடு நூலகம்慢性咳嗽
大量基础研究和临床观察证实：一氧化氮呼气测定试 验(FeNO)可以替代诱导痰检查。
慢性咳嗽最常见的四大病因 嗜酸粒细胞性支气管炎 鼻后滴流综合征 咳嗽变异型哮喘 FENO测定 ↑ 正常 ↑
胃食管反流性咳嗽
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正常
FeNO与其它呼吸道疾病
囊性纤维化(CF)的FeNO低于正常值 原发性运动纤毛障碍（PCD） PCD患者FeNO比正常值低很多，而且FnNO (鼻呼出) 则更低，FnNO测定极有可能成为PCD筛查的首选（现已 被ATS/ERS正式推荐）。FnNO对PCD诊断的灵敏性与特 异性分别达到89%-100%与97%-100%。 接近PCD FeNO上限的测定值也可能表明支气管扩张症 或鼻窦炎等。 肺移植
可作为研究工具，但不可能作为临床常规技术开展
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气道炎症的监测方法-无创技术
支气管激发试验 - 气道高反应性测定(BHR) 优点： a.诊断气道炎症性疾病的依据之一； b.气道炎症疾病药物疗效的评价指标； c.长期随访与预后判断的理想指标。 缺点： a.不能直接反映气道炎症； b.对设备要求较高，操作复杂、费时； c.有一定的危险性； d.不适于肺功能较差以及急性发作的患者； e.敏感性高而特异性相对较低，具有滞后性。
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FeNO与COPD
COPD患者肺泡的FeNO随COPD严重程度而增加。肺泡FeNO可以作为COPD炎 症的生物标志物。 COPD发作早期诊断：COPD的发作通常是基于症状与痰液颜色，感冒通常可能 引发COPD发作，同时伴随FeNO的升高。监测FeNO变化，可能起到预警的作 用。 区分气道与肺部炎症：COPD患者的发作与恢复目前依靠症状、痰液与肺功能检 查来监测。发作后大部分患者不能完全恢复，表现为衰退的肺功能及健康状态。 肺泡FeNO可以监测恢复的程度，可以作为COPD发作与恢复的“指示剂”。 COPD小气道炎症监测：肺泡FeNO对COPD升高，表征的是肺结节气道炎症及 其严重程度。肺泡FeNO测定结果重复性高，且不受吸烟、支气管舒张、ICS及 昼夜等因素影响，适合COPD监测。
支气管哮喘 COPD 慢性咳嗽 支气管扩张 非囊性纤维化（CF） 原发性纤毛功能障碍（PCD） 鼻炎 间质性肺疾病：系统性硬化症、 IPF、结节病 肺癌 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 大气污染
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哮喘的定义
一种慢性气道炎症性疾患 由多种细胞及细胞组分参与 反复发作的喘息、咳嗽和呼吸困难为主要表现 以气道高反应性及可逆的气流受限为特征
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慢性咳嗽
临床上将咳嗽时间超过8周、以咳嗽为主要表现、胸部X 线检查无明显病变者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性 咳嗽； 不明原因慢性咳嗽是呼吸内科门诊最常见的病症， 由于 涉及呼吸和消化等多个系统，症状体征少，临床上存在 着大量误诊误治现象 。
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慢性咳嗽的病因
明确慢性咳嗽的病因，是有效治疗的关键所在* 明确区分对激素敏感的嗜酸细胞性气道疾病引起的咳嗽和对 激素不敏感的非嗜酸细胞性咳嗽对临床治疗十分重要* 在中国，慢性咳嗽的前四个病因依次是： 1、嗜酸粒细胞性支气管炎； 2、鼻后滴流综合征； 3、咳嗽变异型哮喘； 4、胃食管反流性咳嗽。
易操作、重复性更好
患者接受程度更高
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FeNO的流速依赖性
呼气流速较低，FeNO 主要源于支气管
呼气流速较高，FeNO 主要源于肺泡
Tsoukias N.M., George S.C. J Appl Physiol. 1998, 85(2): 653–666
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FeNO的临床应用
2、初步诊断为哮喘但肺功能正常者；
3、需做支气管激发试验但无法开展者
4、慢性咳嗽
FeNO哮喘诊断的灵敏性与特异性均为80%-90%，远优于肺功能测定方法。 FeNO结合肺功能测定，按照FeNO>33ppb与FEV1<80%的判断标准，可以使哮喘诊断
的灵敏性与特异性分别提高到94%与93%。
注：对非过敏性病人FeNO测定正常，FeNO 正常并不能排除哮喘，可能需要AHR测定。 病毒感染等其它引起FeNO升高导致假阳性结果
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体征与实验室检查
体征：神志清楚，咽部轻度充血，扁桃体不大，颈软，胸 廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音 实验室检查： 血常规：WBC 7.8*109/L， N 62%，E 8%
胸片：未见异常
肺功能：FEV1% 69.5%， 气道可逆实验：阳性 FeNO ：107ppb
呼出气一氧化氮测定 与气道炎症
病例--病史
患者：女性，32岁
就诊原因：
反复咳嗽三年余，再发1月
病史
患者3年前出现咳嗽症状，多于春秋季出现，以阵发性干 咳为主要表现，多以着凉感冒为诱因，闻刺激气味或雾霾 天可加重，用消炎、止咳药物治疗。近一个月来又有咳嗽， 干咳或少痰，伴有咽部及气管发痒，无明显诱因，夜间时 有轻喘，影响睡眠。间断服用消炎止咳药物效欠佳。 既往无病史，否家族遗传病史，无药物过敏史
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指导哮喘激素治疗
1、首次使用激素前，测定FeNO升高，提示对激敏感，
FeNO不高，提示可能对激素不敏感 2、使用激素治疗后4-5周测定FeNO，下降说明治疗有效， 不降甚至升高说明治疗无效，提示对激素不敏感、或用量 不够，或用药技术不佳 3、作为量化指标，在激素治疗调整剂量前(特别是经过治 疗虽症状消 失或改善，但肺功能检查正常者)，此时测 定FENO有重要参考价值； 4、需确定患者对激素治疗的依从性者； 5、指导难治性哮喘的治疗管理。
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哮喘气道炎症的标志物出现顺序
FENO→症状→肺功能检查→气道激发试验
呼出一氧化氮升高 (FENO) 出现症状
肺功能异常 (气道阻塞)
气道高反应性阳性 (支气管激发试验)
日
周
月
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年
(Piacentini et. al. JACI 1999)
FeNO在哮喘管理中的价值
FeNO是否有预后价值？
FeNO能否用于指导抗炎性药物治疗？
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哮喘患者用激素治疗后监测指标出现顺序
FENO
↓
症状
↓
肺功能检查
↓
气道激发试验
Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262. Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262.
鉴别诊断、明确病因；尤其适用无法进行诱导痰检测者。
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慢性咳嗽
谢谢！
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FeNO监测气道炎症指导哮喘治疗
1、可减少激素用药量40%*； 2、可减少哮喘发作率46%*； 3、和传统的肺功能检查和激发 试验比较，患者所花总费用 (门诊检查费+治疗费+ 住 院费)降低#，患者治疗依从 性增加。
* Smith et al. NEJM, 2005
# Heishow et al.Respiratory Medicine, 2008
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哮喘患者呼出气一氧化氮(FENO)
含量显著升高，并与气道炎症严重程度呈高度正相关
正常人气道上皮细胞 产生少量NO(一般低于25ppb)
哮喘时气道炎症细胞 产生大量NO(高出正常人2-10倍)
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FeNO在哮喘诊断中的价值
作为哮喘筛选、早期诊断和鉴别诊断的工具
1、怀疑为哮喘的初诊患者；
COPD严重程度与发展：肺泡FeNO随COPD、但并非与肺气肿的严重程度增加。 按全球COPD创议定义的II类COPD病人的肺泡FeNO与哮喘严重患者的FeNO几 乎一致。这表明两者的病理或者气道/肺泡的炎症程度类似，可能可以采取同样 的治疗方案。
Serge A et al.CHEST .2006
阳性 (或比基线值升高60%以 上)
哮喘
协助诊断：1、怀疑为哮喘(特别是以咳嗽为主诉)的初诊患者；2、初步 诊断为哮喘但肺功能正常者；3、需做支气管激发试验但无法开展者。 指导治疗：1、首次使用激素前：测定FENO升高，提示对激素敏感，FENO 不高，提示可能对激素敏感；2、作为量化指标：在调整激素剂量前或停 药前，测定FENO；3、使用激素治疗后4-5周测定FENO，下降说明治疗有 效，不降甚至升高说明治疗无效或恶化，提示对激素不敏感，或用量不 够，或用药技术不佳；4、经过治疗虽症状消失或改善，但肺功能检查正 常者：此时测定FENO有重要参考价值；5、确定患者对激素治疗的依从性 者；6、预测哮喘恶化或发作；7、作为难治性哮喘管理的有效手段。
无统一方法和标准、无法质量控制；仅在极少数单位开 展，尚处未普及。
* 《临床技术操作规范 -呼吸病学分册》, p22-29, 中华医学会编著, 人民 军医出版社, 2008年。 # 《咳嗽诊断与治疗指南》，中华医学会呼吸分会，2007年7月。
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气道炎症的监测方法-无创技术
呼出气一氧化氮（FeNO） 优点：直接、客观、精确、量化气道炎症
Page 27 肺移植后如果肺功能不好或不稳定通常表现为升高的
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一氧化氮呼气测定试验* (FENO) 指标
测定值(ppb) 儿童(＜12岁) 成人 气道炎症 (嗜酸粒性) 偏低 ＜5 ＜5 无 正常 5～19 5～24 无 偏高 20～34 25～49 可疑 (结合症状和sIgE等判断) 升高 ≥35 ≥50
《临床技术操作规范》- 呼吸病学分册, p62-67, 中华医学会编著, 人民军医出版社, 2008年。
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气道炎症的监测方法-无创技术
诱导痰检测(SI)* – 慢性咳嗽诊断常规测定项目#
a. b. c. d.
影响因素较多； 个体差异大； 会出现一定副作用； 约40%患者诱导不出痰。
呼出气冷凝物检测(EBC)
FeNO是嗜酸性气道炎症标志物，可用来区分炎症的嗜酸 性病理，结合肺功能测定鉴别诊断非特异性呼吸系统疾病。 嗜酸性气道炎症适于糖皮质激素药物治疗，FeNO测定可 用来识别与监测糖皮质激素治疗，指导气道疾病诊断与管 理并确定糖皮质激素剂量。 FeNO测定技术可用于常检。
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FeNO在呼吸系统疾病的应用
中华医学会《咳嗽的诊断与治疗指南 》已将诱导痰列为常 规检查项目。
* Pavord ID, et al. Lancet 2008; 371(9621):1375-1384.
# 马洪明,朱礼星，赖克方等.不明原因慢性咳嗽的诊断探讨。《中华结核和呼吸杂 志》. 2003; 26 (11):675-678.