跟骨骨折的手术治疗要点及技巧
跟骨骨折的手术治疗-汤立新
通常是在跟骨侧位X光片上看到的两 个角改变。
跟骨的侧面观，显示骨小梁，Gissane (G) 角 和 Boehler (B)角。
跟骨骨折的力学机制
高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟 骨，使之骨折。 常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。
跟骨增宽（剪切力） 跟骨高度丢失（垂直暴力）
影像学的诊断
1、跟骨侧位片：Bohler角变小和Gissane角变 小； 2、足正位片：跟骰关节的受累情况和跟骨外 侧壁的膨出； 3、跟骨轴位片：跟骨的增宽，后关节面骨折， 载距突骨折及成角畸形的结节骨块； 4、跟骨CT扫描：跟骨骨折的部位及移位程度， 分型。 5、跟骨Broden位：看跟骨后关节面的后2/3
否则待肿胀明显消退后择期手术，以皮肤出现皱褶时手术；
一般为伤后7--10天，肿胀时手术会加重皮缘坏死的机会； 开放性伤口一般先清创闭合伤口、等待肿胀消退、软组织覆盖好、无感染 迹象后2周内手术； 损伤特别严重的，清创后皮瓣移植，根据情况决定固定或距下关节融合术 吸烟者术前禁烟一周。
关于早期距下关节融合术
有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)， 要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。 距下关节融合的指证: 1) 距下关节面严重破坏的Sander‘s IV型骨折； 2) 难以通过手术恢复距下关节面的平整； 3) 术中发现距下关节面软骨严重的损伤； 4) 骨折时间≥1月。
跟骨骨折ORIF指证（俞光荣）
复 位 要 领：
采用“一牵、二撬、三穿、四捶”
的手术操作。
还您一个满意的跟骨
临床病例分享
病例一
跟骨骨折的治疗
跟骨骨折切开复位内固定术——入 路选择
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结 构的机会少，显露清晰，目前最为常用。
自外踝上3～5cm、 跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中 点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水 平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
撕脱骨折——联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部 鸟嘴样骨折——直接暴力 无移位：跖屈位石膏固定4~6周或经皮空心螺钉固定 复位失败可切开复位固定
治疗————关节外骨折
（三）跟骨结节内、外侧突骨折
少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固 定
治疗————关节外骨折
（四）载距突骨折 有移位者予手法复位，石膏外固定6周 不要轻易切除骨折块
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路。
内侧入路。
载距突入路。
内、外侧联合入路。
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路较为符合根骨的解剖特点，能较为 方便地实现根骨内固定，显露较为清晰，也 有建议采用扩大的外侧入路
足外侧跟腱止点处， 弧形向前止于外踝前 下约２.５～３ｃｍ
带
外侧切口骨折的显露：
3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯， 显露跟骨外侧面。
跟骨骨折切开复位内固定术— —围手术期关键问题的处理
7.手术切口是足背与足底皮肤交界，腓骨后院与跟腱 外缘连线后三分之一处，切口不能偏前或偏足背，宁 可偏足跟、足底一些
8.缝合：深筋膜一层是关键，缝好该层就好，然后直 接缝合皮肤
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
选用广泛外侧入路和术中软组织保护，能明显减少术 后切口愈合问题。感染及神经损伤的发生率也明显降 低。
了解跟骨骨折的手术治疗与后续注意事项
汇报人：
目录
Contents
01 跟 骨 骨 折 的 手 术 治 疗 02 术 后 恢 复 注 意 事 项 03 日 常 生 活 注 意 事 项 04 预 防 跟 骨 骨 折 的 措 施
01
跟骨骨折的手术治疗
手术适应症
跟骨骨折严重，无法通过保守 治疗恢复
骨折导致跟骨畸形，影响行走 功能
滑的地面上运动。
热身运动：运动前做 好热身运动，提高肌 肉和关节的灵活性和
稳定性。
运动量：根据自己的 身体状况和运动能力， 合理控制运动量，避
免过度疲劳。
避免高处跳下等高风险活动
避免参与高风险活动，如 跳伞、蹦极等
运动时注意安全，避免过 度拉伸和扭伤
保持良好的生活习惯，如 合理饮食、适量运动等
定期进行健康检查，及时 发现和治疗潜在的健康问
单击添加项标题
麻醉：局部麻醉或全身麻醉
单击添加项标题
暴露骨折部位：切开皮肤、皮下组织、肌肉等，暴露 骨折部位
单击添加项标题
固定：使用钢板、螺钉等内固定物固定骨折断端
单击添加项标题
术后处理：冰敷、抬高患肢、服用止痛药等，减轻肿 胀和疼痛。
01 02
03 04
05 06
07
单击添加项标题
切口：在跟骨外侧或内侧做切口
负重训练：逐渐增加负重，以 增强肌肉力量和关节稳定性
避免剧烈运动：术后6周内避免 剧烈运动，以防止再次骨折或 损伤
定期复查
复查内容：X光片、CT扫描、 MRI检查等
复查时间：术后1周、2周、 1个月、3个月、6个月、1 年
注意事项：避免剧烈运动， 保持伤口清洁，按时服药，
饮食均衡
跟骨粉碎性骨折必须手术吗？跟骨粉碎性骨折如何手术治疗
跟骨粉碎性骨折必须手术吗？跟骨粉碎性骨折如何手术治疗引言跟骨粉碎性骨折是一种严重的骨折，它会对行走和日常生活产生重大影响。
在治疗跟骨粉碎性骨折时，手术治疗常常是一个重要的选择。
本文将对跟骨粉碎性骨折是否必须手术和手术治疗的详细过程进行阐述。
跟骨粉碎性骨折是否必须手术？跟骨粉碎性骨折是一种严重的骨折类型，通常发生在跟骨的后部。
跟骨粉碎性骨折的特点是跟骨骨折的碎片较多，且容易造成跟骨的错位。
由于其骨折的特殊性，跟骨粉碎性骨折通常需要手术治疗。
手术治疗跟骨粉碎性骨折的主要目的是恢复跟骨正常的解剖结构和功能，减少并发症的发生，进而恢复患者的行走功能。
跟骨粉碎性骨折的手术治疗方式跟骨粉碎性骨折的手术治疗方式多种多样，根据骨折的具体情况和患者的年龄、健康状况等因素，医生会选择适合的手术治疗方式。
1. 外固定外固定是一种常用的手术治疗跟骨粉碎性骨折的方法。
在这种手术中，医生会通过皮肤切口将骨折的碎片复位，并使用金属钢针或骨钉穿过皮肤固定骨折片。
外固定具有手术创伤小、恢复快的优点，适用于一些不稳定或伴有软组织损伤的跟骨粉碎性骨折患者。
然而，使用外固定治疗可能会导致骨折处的感染和骨折未完全复位等并发症，因此，医生会根据患者的具体情况来决定是否采用外固定治疗。
2. 内固定内固定是另一种常用的手术治疗跟骨粉碎性骨折的方式。
在这种手术中，医生会通过皮肤切口将骨折的碎片复位，并使用金属板、钢钉、螺钉等内固定装置固定骨折片。
内固定具有复位准确、刚固度高的优点，适用于一些较为严重的跟骨粉碎性骨折患者。
内固定手术可能会导致术后感染、内固定物断裂等并发症，因此，术后需密切观察患者的病情。
3. 推拿内固定推拿内固定是一种较新的手术治疗方式，在近年来逐渐得到应用。
该方法结合了推拿和内固定，通过推拿的手法来复位并固定骨折片。
推拿内固定相对于传统的手术治疗方式，具有手术创伤小、恢复快的优点。
然而，该方法在技术要求上较高，需要医生具备一定的推拿技巧。
跟骨骨折手术治疗科普
跟骨骨折手术治疗科普跟骨骨折是一种较为常见的足部骨折，其发病率占跗骨骨折的60%，也占到全身骨折的2%，大部分情况下，跟骨骨折都会涉及距下关节。
若是在发生跟骨骨折后，没有对其进行早期处理或是早期处理不当，很大可能性会导致患者发生足跟变宽、扁平足、跟腓撞击疼痛等后遗症，甚至还会导致病人出现创伤性关节炎，对患者的患肢功能造成严重影响。
因此在病人出现跟骨骨折后，需要做好早期手术治疗，避免发生严重后遗症。
一、手术治疗方法根据患者发病的轻重缓急，可以选择在骨折后6~12小时内进行急诊手术，若是病人骨折时间超过12小时，就进行择期手术，一般在骨折后7~14天完成手术。
若是病人需要择期进行手术，就需要在手术之前进行石膏轻度内翻位固定。
同时若病人出现了较为严重的局部水肿、张力性水泡整张，就需要加用脱水药物。
①手术在止血带下进行，对病人实施硬膜外麻醉。
②麻醉后，在患肢外侧作一延长L形切口。
③其后将皮肤及皮下组织，直至骨膜下，将全层皮瓣又下向上从骨膜上掀起，同时主要将跟腓韧带切断，让他能够留在皮瓣中，使得腓骨长短腱鞘的完整性能够得到保存，其手术切口需要到达跟骰关节。
④使用克氏针钻入骰骨和腓骨，将其弯曲，其后对皮瓣进行牵拉，使患者的患处能够暴露在手术视野中。
⑤将骨折皮质掀起，将塌陷的关节面撬开，对向前下倾斜、旋转的跟骨后关节进行整理复位，让跟骨后关节面与距骨后关节面能够恢复到平行位置，其后对跟骨中、跟骨前的关节面进行整理复位。
⑥对结节块与距突的位置关系进行纠正，使其能够恢复Bhler角。
⑦在跟骨后侧方使用克氏针向前钻入，以此来达到稳定距下关节面的作用。
之后将外侧壁移位骨块复位，使用钛跟骨板进行固定。
在固定的时候需要将根骨板螺钉固定在跟骨结节、跟骨前突、跟骨丘部这“三极”位置。
⑧手术完成后，将引流管放置好，并逐层缝合手术切口，在经过X线检查确认骨折部位愈合之后可以循序渐进进行负重行走训练。
二、术中注意事项（1）将皮肤全层切开，骨膜下需要锐性切取，对皮缘进行保护；（2）使用克氏针钻入后弯曲进行皮瓣牵拉，而不使用拉钩；（3）对骨折块进行保护，不随意将游离骨块摘除；（4）在复位后使用克氏针进行固定，因此来使距下关节面及跟骨形态得到稳定。
跟骨骨折手术技巧课件
目录
• 跟骨骨折概述 • 手术指征与术前准备 • 手术技巧详解 • 并发症的预防与处理 • 典型案例分享
跟骨骨折概述
定义与分类
定义
跟骨骨折是指跟骨受到外力作用 导致的骨骼连续性中断。
分类
根据骨折的部位和类型，跟骨骨 折可分为关节内骨折和关节外骨 折，其中关节内骨折又可分为舌 形骨折和粉碎性骨折。
感染
感染是跟骨骨折手术后最严重的并发症之一，可以导致手术失败和患者长期疼痛。
预防感染的措施包括严格的无菌操作、手术室空气消毒、手术器械和敷料的消毒等。
一旦发生感染，应及时使用抗生素和局部引流等治疗措施，必要时需进行清创和再 次手术治疗。
骨折不愈合
跟骨骨折手术后，骨折不愈合是 一种常见的并发症，与患者的年 龄、骨折类型、手术技巧等因素
固定方法
根据骨折和脱位情况选择合适 的固定材料和方法，确保骨折 和脱位均得到牢固固定。
总结词
跟骨骨折合并距骨脱位需同 时 处理骨折和脱位，手术技巧要 求高。
复位顺序
优先复位距骨脱位，恢复踝关 节稳定性，再处理跟骨骨折。
术后处理
密切观察患者的恢复情况，及 时调整康复计划，促进患者早 日康复。
案例三：跟骨骨折术后感染的处理
05
04
固定方法
根据骨折类型和程度选择合适的固定 方法，如螺钉、钢板等，确保骨折部 位的稳定性和愈合。
展望未来研究方向
新型固定材料研究
探索更加先进、可靠的固定材 料，提高骨折愈合的质量和稳
定性。
手术技巧改进
针对现有手术技巧的不足，进 行改进和完善，提高手术效果 和安全性。
术后康复研究
深入研究术后康复的最佳方案 和方法，促进患者的功能恢复 和生活质量提升。
手术-跟骨骨折内固定术
软组织处理原则1、软组织损伤所有的跟骨骨折都有或多或少的软组织损伤。
不论骨折类型和治疗方案设计，休息、冰敷和抬高患肢有利于减轻软组织肿胀以便进行最后的治疗。
在最后的治疗计划执行前避免负重是最基本的。
筋膜室综合症发生发病率及适应症治疗目前不清楚。
如果错过了，之后重建是成功的。
软组织处理原则2、肿胀的程度是一个很好的软组织损伤的程度的指标。
当肿胀回落,皮肤皱纹开始在外侧、内侧面出现。
皮肤的皱纹是可以进行手术很好的指示灯。
通常,推迟8 - 14天手术不会有明显后果，最多可以延缓大约3周。
3周后，因为骨折的愈合复位增加困难。
软组织处理原则3、开放伤开放伤需要紧急手术清创及骨折复位。
开放伤口通常是在内侧。
通常，先按创口行经皮克氏针固定来复位骨折，当软组织损伤治愈后行在行骨重建。
这幅图展示的是一个严重的内侧软组织创伤病人，此创口关闭3天了。
病例分析（1）这个病例展示24岁的人AO 83 - C2型骨折，Sanders 2型，舌型骨折患者，可见骨折错位。
Bohler角在侧位X线是8°。
他没有医疗禁忌症做手术。
病例分析（2）“常数骨折”轴位X线可见巨大的“常数”载距突骨折块。
骨折线通过中间偏后面，存在错位。
“常数”骨折块是稳定的内侧载距突骨折块，此骨折块可以用拉力螺钉固定。
这个图片展示没有内翻或外翻的足。
病例分析（3）CT扫描：冠状位CT扫描显示骨折线进入后侧面并引起错位。
冠状位可提示丢失高度和骨折粉碎情况。
病例分析（4）CT扫描：轴位轴位显示“常数”骨折块和后关节面完整情况。
这个位置可以评估内侧骨折块（载距突），其完整性和尺寸。
复位技术上图演示跟骨5个典型需要复位骨折块。
手术的策略，用一个循序渐进的过程来复位骨折块。
一般来说，一开始就确定了“常数”骨折块，即支持骨折块（4），它仍然附着在距骨没有移位。
跟骨的重建依赖于这一稳定的折块，因此，首先重建前方和内侧骨折块，应用经皮固定技术从后方和外侧方固定折块（2）和（3）。
跟骨骨折ORIF的技巧课件
确保手术器械的消毒灭菌质量， 避免感染等并发症的发生。
准备必要的止血材料和药物，以 应对手术中可能出现的出血情况
。
手术室环境的准备
确保手术室的温度、湿度、清洁度等 符合手术要求。
检查手术室内的各种设备和仪器，确 保其正常运行和准确度。
对手术室进行空气消毒，保证手术环 境的无菌状态。
2023
对跟骨骨折ORIF手术进行长期随访研究，评估手术效果和患者 恢复情况。
对照实验研究
通过对照实验的方式，比较不同手术方法的治疗效果，为临床决 策提供依据。
并发症研究
对跟骨骨折ORIF手术的并发症进行深入研究，降低并发症的发 生率。
未来发展方向和挑战
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，提高治疗效果。
并发症的预防和处理
预防深静脉血栓形成
鼓励患者术后早期进行床上活动，定期进行下肢静脉彩超检查。
预防关节僵硬
定期进行关节松动术治疗，加强关节活动度训练。
预防骨折不愈合
定期进行X线检查，评估骨折愈合情况，及时调整治疗方案。
2023
PART 05
跟骨骨折ORIF手术的案 例分享
REPORTING
成功案例介绍
患者基本信息
患者年龄、性别、病因等基本信 息介绍。
手术过程
详细描述手术操作步骤，包括麻醉 、体位、切口选择、复位固定等。
术后恢复
描述患者术后恢复情况，包括疼痛 控制、功能恢复、并发症处理等。
失败案例分析
患者基本信息
患者年龄、性别、病因等基本信 息介绍。
手术过程
描述手术操作步骤，分析可能导 致失败的原因。
REPORTING
新技术和新方法的探索和应用
跟骨手术治疗技巧课件
病例二：术后康复经验分享
总结词
术后康复是跟骨骨折治疗的重要环节， 科学合理的康复计划有助于恢复关节功 能，避免并发症。
VS
详细描述
术后康复需根据患者具体情况制定个体化 方案，包括早期被动活动、中期主动活动 和后期抗阻力训练。被动活动主要在术后 2-3周进行，活动范围和力度需根据医生 指导逐步增加。主动活动在术后4-6周开 始，以锻炼肌肉力量和关节活动度为主。 抗阻力训练在术后8-12周开始，以增强 肌肉力量和关节稳定性为主。康复过程中 需密切观察病情变化，如有异常及时就医。
预防
严格无菌操作，正确使用抗生素，保持伤口清洁 干燥。
处理
及时发现并处理，重新清创缝合，使用抗生素等。
骨折不愈合
原因
骨折类型、手术操作不当、固定不牢固等。
预防
选择适当的手术方式，正确使用内固定物，定期复查X线片。
处理
重新手术复位固定，补充营养，功能锻炼等。
神经血管损伤
原因
手术操作不当、骨折移位等。
镇静剂
减轻患者的紧张情绪，利于手术进行。
止血药
减少术中出血，降低手术风险。
03
手术技巧
手术入路
01
02
03
切口
选择合适的手术切口，通 常采用外侧L型切口，注 意保护跟骨外侧动脉和腓 骨长短肌腱。
暴露
逐层切开皮肤、皮下组织 和筋膜，暴露出跟骨骨折 部位。
清理
清除骨折断端和周围血肿， 注意保护软组织。
手术治疗
对于有明显移位、开放性或闭合性跟骨骨折，以及伴有其他损伤（如跟距关节 损伤、跟腱损伤等）的跟骨骨折，手术治疗可能是必要的。手术方法包括切开 复位内固定、经皮穿刺内固定、外固定架固定等。
跟骨骨折诊疗常规及手术注意事宜课件
处理骨折不愈合的方 法包括再次手术、植 骨和固定等。
骨折不愈合的症状包 括疼痛、肿胀、活动 受限等。
创伤性关节炎
跟骨骨折可能导致关节面的不 平整，引发创伤性关节炎。
创伤性关节炎的症状包括关节 疼痛、僵硬和活动受限等。
处理创伤性关节炎的方法包括 药物治疗、物理治疗和手术治 疗等。
CHAPTER 06
和肌肉收缩练习。
被动关节活动
在骨折愈合初期，可在医生指 导下进行被动关节活动，以预
防关节僵硬。
主动关节活动
随着骨折愈合，逐渐过渡到主 动关节活动，促进关节功能恢
复。
康复护理
物理治疗
在康复过程中，可采用物理治 疗手段，如电刺激、超声波等，
促进骨折愈合和缓解疼痛。
康复训练
根据康复进度，进行有针对性 的康复训练，包括平衡训练、 步态训练等，帮助患者恢复日 常生活能力。
临床表现
跟骨骨折的典型症状包括足部肿胀、疼痛、压痛、淤血斑和足部活动受限等。
诊断
根据患者的病史、体格检查和影像学检查（如X光、CT或MRI），可以确诊跟 骨骨折。
CHAPTER 02
跟骨骨折的非手术治疗
手法复位
总结词
通过手法操作使骨折部位恢复到正常位置。
详细描述
手法复位是跟骨骨折非手术治疗的重要步骤，通常由经验丰富的骨科医生进行。医生会利用专业的手法技巧，将 骨折的部位重新对齐，使其恢复到正常的解剖位置。这一过程通常需要在X光或CT等影像设备的监视下进行，以 确保复位效果。
跟骨骨折诊疗常规及手术注意事宜 总结
提高诊断准确性
01
02
03
详细询问病史
了解患者受伤情况、疼痛 部位及程度，有无合并其 他损伤。
“跟骨骨折”怎么手术切口如何选择?
“跟骨骨折”怎么手术切口如何选择?跟骨骨折是指跟骨断裂或破碎的情况。
跟骨是人体足部最大且最重要的骨骼之一，位于脚踝后侧，承担着身体的重量并起到支撑和平衡的作用。
跟骨骨折应该如何进行手术？在手术中如何选择切口呢？本文将详细介绍这些内容。
一、跟骨骨折的原因跟骨骨折通常是由外力暴露导致的，如从高处摔下，脚跟先着地，导致跟骨受到巨大的冲击力，造成骨折；车辆碰撞、摩托车事故和行人被撞等，这些意外的高速冲击常常引起跟骨骨折；参加高冲击性的活动，如跳跃、奔跑、滑雪和攀爬等运动时，如果落地方式不当或遭受外力冲击，可能引发跟骨骨折；在平稳的地板上失去平衡或踩到不稳固的物体时，可能出现跌倒并在着地时造成跟骨骨折；重物直接撞击或压迫到足部，如工业事故或建筑物坍塌等情况，可能导致跟骨骨折。
一旦发生跟骨骨折，及时就医是非常重要的。
医生将根据骨折类型和严重程度选择适当的治疗方法。
二、跟骨骨折的手术方式跟骨部位骨折是人们常见的骨科问题，一旦根骨部位骨折，则需及时修复。
在手术前，医生会详细研读患者的X光片，了解骨折状况，不能仅凭经验进行手术。
如，医生需考虑位移或翻转程度、骨折块位置以及是患者在根骨部位骨折时是否存在关节脱位等。
跟骨常常被形容为生鸡蛋，难以捏碎，但一旦骨折，则需要进行缝合手术，难度取决于骨折程度。
手术开始时，医生需全面了解患者跟骨骨折情况，取出碎裂的骨折碎片，观察跟骨在足弓中的位移和角度。
修复手术的首要任务是还原跟骨的位置，优先恢复高度，然后是宽度。
医生可使用小型骨膜剥离器利用向上的压力恢复患者跟骨的高度。
随后，向下推动结节使骨块向上移动，并最终通过向内推动来调整宽度。
这一系列的步骤可以有效地恢复患者跟骨的水平宽度及垂直高度。
使患者根骨与骨外侧壁达到平行。
跟骨宽度的判定标准是与骨外侧壁平行。
在完成复位后，医生会插入固定用的骨圆针以防止再次偏移。
随后，恢复后关节。
复位过程则需从内向外进行，以最里面的关节为基准，保持每个骨折碎块的关节面与其平行。
跟骨骨折ORIF的技巧课件
02
03
病史采集
了解患者受伤的原因、时 间、部位以及是否有其他 部位损伤，为手术制定合 适的方案。
身体状况评估
对患者进行全面的身体检 查，包括心、肺、肝、肾 等重要脏器，确保患者能 够承受手术。
影像学检查
拍摄跟骨X线片、CT等， 了解骨折的类型、程度和 位置，为手术提供参考。
手术前的心理准备与护理
要点二
处理神经血管损伤
若出现神经血管损伤，应立即采取相应的措施，如松 解压迫、修复损伤的血管和神经等，以减轻损伤带来 的影响。
骨折不愈合的预防与处理
预防骨折不愈合
应选择合适的内固定材料和方式，同时注意保护骨膜和 软组织，以促进骨折愈合。
处理骨折不愈合
若出现骨折不愈合，应及时采取相应的措施，如植骨、 更换内固定材料等，以促进骨折的愈合。同时应注意患 者的全身状况和骨质疏松等情况，以制定合理的治疗方案。
复位方法
采用牵引、撬拨等方法，将骨折块复位至正常的解剖位置。
复位技巧
注意恢复关节面平整，纠正角度畸形，确保骨折端稳定。
固定操作的步骤与要点
固定步骤
使用接骨板、螺钉等内固定材料，对骨折部位进行固定。
固定要点
确保内固定牢固可靠，避免术后并发症的发生。
03
手术前准备与手术后处理
手术前的检查与评估
01
06
总结与展望
ORIF手术在跟骨骨折治疗中的价值
恢复关节面平整
固定骨折块
降低并发症
提高患者生活质量
手术技巧的提升与培训
掌握手术适应症和禁忌症 术后康复指导
熟练掌握解剖学知识 提高手术操作技巧
未来发展趋势与研究方向
手术机器人辅助手术 生物材料与移植技术的改进
荐读：跟骨骨折微创手术技巧----跗骨窦入路内固定
荐读：跟骨骨折微创手术技巧----跗骨窦入路内固定▲跟骨骨折的治疗方式目前还存在争议。
大量文献报道跟骨骨折切开复位内固定治疗能够显著改善患者的功能和提高患者的满意度。
而跟骨骨折经保守治疗后，二期行距下关节融合的率是采用手术治疗跟骨骨折的6倍。
而且对于移位的跟骨关节内骨折经手术切开复位内固定，可以显著减少创伤性关节炎的发生。
鉴于跟骨外侧扩大切口并发症发生率较高，许多学者提出采用微创入路和经皮复位固定治疗跟骨骨折，并且得到广泛的应用。
而对于跟骨结节撕脱骨折和伴有脱位的跟骨骨折则需要进行早期固定，常用的手术入路包括：小切口或经跗骨窦入路。
本文主要对跟骨骨折的微创治疗技术进行综述。
跟骨骨折的早期固定（下）经跗骨窦切口微创治疗目前比较流行的是采用经皮或小切口微创技术治疗跟骨关节内骨折。
最好是在伤后早期（伤后1-2周的时间内），软组织条件允许的情况下采用微创技术进行治疗。
微创入路包括经跗骨窦入路切开复位内固定，有限切开复位内固定，经皮螺钉固定，关节镜辅助内固定以及最近新提出的跟骨髓内钉固定等。
扩大外侧切口伤口并发症的发生率较高，包括：感染（20%）和伤口相关并发症（37%）等。
微创小切口技术可以降低相关并发症的发生率，缩短手术时间。
尤其适用于吸烟以及合并内科疾病的患者，可以减少伤口相关并发症的发生风险。
与扩大外侧切口的治疗目的相同，微创小切口技术同样需要恢复跟骨的形态。
首先需要对跟骨的三维解剖形态非常熟悉，这是采用微创入路进行解剖复位内固定的必备前提。
舌型骨折和简单的2部分关节内骨折通常采用经跗骨窦切口进行治疗。
但是随着手术医生经验的增加，跗骨窦切口的适用范围也逐渐增大。
跗骨窦切口结合经皮固定，对周围软组织损伤较小，可以直视下对跟骨后关节面、跟骨前突以及跟骨的相关角度进行复位固定，有助于恢复跟骨的解剖形态，并改善患者的功能。
一项纳入117例跟骨骨折患者的随机对照研究发现，与扩大的外侧入路相比，经跗骨窦入路具有手术时间短、伤口并发症发生率低，而且足部功能评分高等优点。
跟骨骨折的微创手术治疗-上篇
跟骨骨折的微创手术治疗-上篇跟骨骨折的治疗方法很多，对于关节内骨折的治疗，最常采用的是切开复位内固定的手术方式。
这种手术采用跟骨外侧延长切口，可以取得良好的骨折复位效果，但术后切口并发症的高发生率一直是困扰手术医师的主要问题。
跟骨骨折的微创手术技术跟骨骨折的微创手术经历了一个多世纪的发展变化。
1855年出现了使用跟骨牵引的方法，1935年出现了撬拨复位的方法，之后又出现了使用撬拨复位结合空心螺钉固定的方法治疗跟骨骨折。
通过闭合撬拨复位可以获得良好的骨折复位，切口并发症的发生率低，但由于使用克氏针或螺钉进行固定，稳定性差，容易出现复位的丢失。
近几年出现了微创复位后结合接骨板进行固定的手术方法，这主要包括跗骨窦切口和后外侧纵切口两种。
跗骨窦切口可以直视下对跟骨关节面进行复位，使用经过特殊设计的接骨板对骨折进行固定，适用于Sanders II型和一部分III型的骨折。
后外侧纵切口主要使用牵引撬拨等闭合复位的方法进行复位，接骨板无需特殊设计，经皮置入接骨板和螺钉进行固定，适用于Sanders II型、III型和一部分IV型的骨折。
今天我主要介绍后外侧纵切口的手术方法。
手术时患者取俯卧位或侧卧位，应用下肢气压止血带。
首先在跟骨结节处用1枚直径为4.0 mm的斯氏针行跟骨牵引，牵引时助手握住患肢小腿进行对抗，通过牵引恢复跟骨的长度，牵引结束后拔出斯氏针。
在跟骨结节的跟腱附着处的下方，将2枚直径为3.0 mm的克氏针沿跟骨纵轴方向平行置入，克氏针达到跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线。
术者一手握住足背将踝关节跖屈，一手握住克氏针持续撬拨跟骨后关节面，助手用两手持续挤压跟骨两侧，通过撬拨和挤压恢复跟骨的Böhler角、Gissane角和跟骨宽度，同时纠正跟骨内翻。
通过C型臂X线机透视观察复位满意，用2枚直径为2.0 mm的克氏针自跟骨结节下方平行置入，克氏针穿过骨折线和跟骨关节面到达距骨以维持复位。
跟骨骨折诊疗技术
跟骨骨折诊疗技术一、解剖特点1.跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。
2.跟骨形态不规则，有6个面和4个关节面。
其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。
三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。
中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。
3.跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。
跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。
4.跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。
其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。
5.跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。
中1/3有一扁平突起，为载距突。
其骨皮质厚而坚硬。
载距突上有三角韧带、跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。
跟骨内侧有血管神经束通过。
6.跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。
其跖侧面有2个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。
7.跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的2组，即压力骨小梁和张力骨小梁。
2组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X线片呈三角形，称为跟骨中央三角。
8.跟骨骨折后常可在跟骨侧位X线片上看到2个角改变。
跟骨结节关节角（Bohler角），正常为25°～40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。
跟角交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°。
二、损伤机制跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
有时外力不一定很大，仅从椅子上跳到地面，也可能发生跟骨压缩骨折。
跟骨骨折中，关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差。
所有关节内骨折都由轴向应力致伤，如坠伤、跌伤或交通事故等，可能同时合并有其他因轴向应力所致的损伤，如腰椎、骨盆和胫骨平台骨折等。
跟骨骨折的手术治疗
在切口的纵向部分，腓肠皮神经在腓骨 长肌腱的后缘,距外踝后侧约1-1.5cm行走。 在外踝尖与第五跖骨基底的连线上，切 口远侧与之相交处往往为腓肠皮神经的 走行点。为此，在该切口的近侧和远侧 显露时，要钝性分离、显露和避免损伤 腓肠皮神经。
腓肠皮神经显露和保护好后，用电刀紧 贴跟骨外侧壁和在腓长肌腱鞘深面将整 块皮肤等软组织向上切剥
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外侧切口 避免神经 损伤
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在跟骨的外侧壁继续锐性的向上切剥并 切断切口上方的腓骨肌下支持带、距跟 外侧韧带和跟腓韧带，显露距下后关节 面，后关节面的整个后侧和外侧面都可 以清楚的显露。 在少数情况需显露跟骨前关节面的时候， 可以锐性切断分歧韧带和距跟骨间韧带。 切口的解剖向远直至显露跟骰关节，如 跟骰关节无脱位，不要切断跟骰背侧韧 带。
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外侧切口的复位内固定
跟骨外侧壁外膨的复位
目的：主要对外侧壁骨块复位、恢 复跟骨的正常宽度；消除跟腓撞击 征、腓骨肌腱的卡压和穿鞋困难。 复位方法：用拇指向内推跟骨外侧 壁或用专用工具敲击外侧壁
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跟骨外侧壁复位之一
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跟骨外侧壁复位之二
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外侧切口的复位内固定
有关异常指标复位的关键技术
Gissan角的恢复：向前倾斜和下沉的后关 节面正确复位 Bohler角的恢复：上移短缩的跟骨粗隆骨 折块的复位和下沉的后关节面的向上抬 高复位 距下关节面的对合：骨折块正确的复位
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跟骨骨折的手术时机的选择
急诊手术：（张力性水泡出现前） Fermandez 和 Koella
优点： ➢ 骨折界线清楚 ➢ 复位准确性较高 ➢ 住院时间短
缺点： ➢ 手术出血较多 ➢ 皮肤准备较差
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注意点： 伤后要尽早的手术，最好在严重的肿 胀或张力性水泡出现之前手术 适应证 ➢ 跟骨严重的粉碎性骨折 ➢ 骨折后就诊较早的病人。