头痛的鉴别诊断(精)

结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等 慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等 颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等
反复性
慢性 （以月、年为单位） 持续性
神经系统异常（－） 偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等
神经系统异常（+）
家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、 症状性三叉神经痛等
神经系统异常（－） 神经系统异常（+）
(2) 基底型偏头痛(basilar migraine) 或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine)
♦ 儿童&青春期女性较多见 ♦ 头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木
&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干& 枕叶症状, 提示椎-基底动脉缺血 ♦ 多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆, 持续20~30min, 后出现枕部搏动性头痛, 常伴恶心\呕吐
(1) 先兆期: ♦ 视觉先兆常见, 视野缺损\暗点\闪光, 逐渐增大向
周围扩散及视物变形&物体颜色改变 ♦ 躯体感觉先兆, 如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,
运动先兆少见 ♦ 先兆持续数min~1h
临床表现
1. 有先兆的偏头痛
临床表现
(2) 头痛期: ♦ 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,
紧张型头痛、心因性头痛
脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、 脑肿瘤等
头痛疾病的鉴别诊断要点
1.头痛的发病形式和经过 • 突然发生的突发病(蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌
咽神经痛、枕大神经痛等) • 数小时~数日内进展的急性发病(细菌性/病毒性脑脊髓
膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等) • 在数周内进展的亚急性发病(结核性/真菌性脑脊髓膜炎、
临床表现
(3) 头痛后期 头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等, 1~2d即可好转
临床表现
有先兆偏头痛的临床表现
临床表现
2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) ----普通偏头痛(common migraine)
♦ 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% ♦ 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性 ♦ 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛
1）偏头痛 2）紧张性头痛 3）丛集性头痛和其它三叉 自主神经性头痛 4）其它原发性偏头痛
3.颅神经痛、中枢性原 发面痛以及其它头痛
13)颅神经痛、中枢性面痛 14)其它头痛、颅神经痛、中 枢性或原发性面痛
2.继发性头痛
5)因头颈部外伤的头痛 6)因头颈部血管病变的头痛 7)因非血管性颅内病变的头痛 8)因物质或其戒断的头痛 9)因感染的头痛 10)因内环境稳态失衡的头痛 11)因颅!颈、眼、耳、鼻、鼻窦、 齿、口以及其它面、颅组织病变的 头痛及面痛
100~150mg, p.o 恶心是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用 ♦ 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射) ♦ 严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪
治疗
2. 预防性治疗
♦ 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作
♦ 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者
治疗
1. 发作期治疗
(1) 曲普坦类： ♦ 琥珀酸舒马普坦(sumatriptan, 尤舒)25~50mg, p.o
& 6mg皮下注射 ♦ 佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg, p.o
副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等
治疗
1. 发作期治疗
(2) 麦角类 ♦ 二氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE)
临床表现
3. 特殊类型偏头痛
偏头痛发作期&头痛消退后 伴明显的神经功能缺损
(1) 偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):
♦ 临床少见, 多在儿童期发病 ♦ 偏瘫可为偏头痛先兆, 单独发生&伴偏侧麻木\失语 ♦ 偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等
临床表现
3. 特殊类型偏头痛
♦ 多有无先兆偏头痛病史
临床表现
4. 偏头痛持续状态(status migrainosus)
♦ 偏头痛发作持续时间>72h，可有<4h的缓解期
偏头痛的诊断
♦ 根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查 ♦ 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 ♦ 脑部CT\MRI\MRA检查正常 ♦ 排除颅内动脉瘤\占位性病变等可确诊
硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等) • 在数月内逐渐加重的慢性发病(脑肿瘤等) • 长期反复发作(偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张
型头痛等)
头痛疾病的鉴别诊断要点
2.头痛的部位、性质和程度 头痛的部位： • 一侧性(偏头痛!丛集性头痛) • 两侧性(紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎!脑肿瘤) • 局限性(颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、眼
2. 大多数患者有偏头痛家族史 3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑
郁\倦怠), 10%的患者有视觉&其他先兆 4. 发作频度不等, 偶有持续性发作病例
临床表现
1. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura)
2. ----典型偏头痛（classic migraine）
全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 ♦ 伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等 ♦ 颞动脉突出, 活动时（上楼梯或其它类似活动）头颈 部
头痛加重, 睡眠后减轻 ♦ 发作时间多为2h~1d, 儿童持续2~8h ♦ 频率不定, 50%以上不超过1次/week ♦ 女性在妊娠第2周或绝经后发作常缓解
• 神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的 有无,必须做太阳穴压迫试验,并观察有无视乳头 水肿。
偏头痛 Migraine
病因
病因
(1) 遗传: 约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式
(2) 内分泌与代谢因素: 女性易患，常始于青春期 月经期发作加频、妊娠期&绝经后发作减少／停止 5-羟色胺（5-HT)／去甲肾上腺素／P物质／花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生
耳鼻喉齿科疾病) 在性质和程度方面： • 与脉搏同步的搏动性跳痛(偏头痛!丛集性头痛) • 非搏动性头痛(紧张型头痛) • 刀剜样或者锥刺样痛(丛集性头痛) • 从未经历过的剧烈疼痛(蛛网膜下腔出血)"
头痛疾病的鉴别诊断要点
3.持续时间、频率和日内变化 • 头痛的持续时间： • 瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛) • 持续数小时(偏头痛、丛集性头痛) • 持续数日(反复发作性紧张型头痛!脑膜炎) • 持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛) • 每日几乎定时反复发作(丛集性头痛) • 1个月2~3次发作(偏头痛) • 午后至夜间有加重倾向(紧张型头痛) • 清晨疼痛加重常被痛醒(脑肿瘤)
4) 发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项 5) 无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质
性疾病, 但偏头痛初次发作与该病无密切关系
偏头痛的诊断 国际头痛协会(2003) 诊断标准
(2) 有先兆的(典型)偏头痛诊断标准
1) 至少有2次下述 2)项发作 2) 先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:
0.25~0.5mg肌肉&静脉注射 ♦ 麦角胺(ergotamine) 0.5~1.0mg, p.o,
& 2.0mg舌下&栓剂直肠给药
副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩 大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死
麦角生物碱&曲普坦类是强力血管收缩剂 严重高血压&心脏病患者禁忌
治疗
1. 发作期治疗
(3) 镇静药： 苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡 麻醉止痛剂如哌替啶100mg, 肌肉注射 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂, 如哌替啶
5) 不归因于其他疾患
治疗
治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发 包括发作期治疗&预防性治疗
治疗
1. 发作期治疗
为取得最佳疗效，通常应在出现症状时立即服药
急性偏头痛发作单用止痛剂 对乙酰氨基酚(acetaminophen) 萘普生(naproxen) 布洛芬(ibuprophen) 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效
临床表现
3. 特殊类型偏头痛
(3) 复杂型偏头痛(complicated migraine)
指伴先兆延长的偏头痛 ♦ 症状与有先兆的偏头痛相同 ♦ 头痛发作过程中先兆仍持续存在, 延续1h~1w ♦ 神经影像学检查排除颅内器质性病变
临床表现
3. 特殊类型偏头痛
(4) 偏头痛等位症(migraine equivalents)
偏头痛的诊断
☻ 根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准
(1) 无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准
1) 符合下述2~4项, 发作至少5次以上 2) 每次发作持续4~72h(未经治疗&无效者) 3) 具有以下特征, 至少2项：
①单侧性; ②搏动性; ③中至重度(影响日常活动); ④上楼&其他 类似日常活动使加重
头痛疾病的鉴别诊断要点
6.家族史和既往史 • 偏头痛有家族史者较多 • 既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、
高血压以及代谢内分泌性疾病等
头痛疾病的鉴别诊断要点
7.查体时的注意要点 • 在问诊基础上,进行一般体格检查和神经系统查
体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、 结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和 浮肿等；
①完全可恢复的视觉症状 ②完全可恢复的感觉症状 ③完全可恢复的言语困难
3) 至少符合以下2条
①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 ②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆
症状接连出现超过5min ③每个先兆超过5min并且少于60min
4) 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛
12)因精神疾病的头痛
发病形式
头痛的鉴别诊断
神经系统检查
病因
急性
（以小时、天为单位）
脑膜刺激征（+） 局灶神经体征（+） 神经系统异常（－）
蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等 脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等 血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等
亚急性
（以日、周为单位）
脑膜刺激征（+） 局灶神经体征（+） 神经系统异常（－）
头痛疾病的鉴别诊断要点
4.先兆和伴随症状 • 先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆偏头
痛); • 伴随症状包括： • 一侧上肢或下肢的无力(偏瘫性偏头痛) • 与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、
颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛) • 发热(脑膜炎) • 呕吐、光或气味过敏(偏头痛) • 风湿性多发性肌痛或视力障碍(颞动脉炎)等
病因
病因
(3) 某些食物可诱发 ♦ 奶酪(含酪胺) ♦ 热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂) ♦ 巧克力(含苯乙胺) ♦ 谷氨酸钠(味精) ♦ 红酒&葡萄酒
➢ 禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发 (如口服避孕药, 血管扩张剂如硝酸甘油)
临床来自百度文库现
1. 女性占2/3以上, 10岁前\20岁前\40岁前发病分别 25%, 55%, 90%
头痛疾病的鉴别诊断要点
5.诱发因素和加重因素 • 偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等 • 丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂
所诱发 • 脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,会在咳嗽用力时疼痛
加剧 • 脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在
坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失 • 三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛"
头痛
Headache
河北北方学院附属第二医院
概念
头痛(headache) 指局限于头颅上半部即眉弓\耳轮上缘和枕外
隆突连线上部位的疼痛 面痛(Facial pain)
指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛
头痛的分类
国际头痛分类第二版（ICHD-Ⅱ）（2004年）（三类14组）
1.原发性头痛
•有头痛家族史主要见于老年人和少数儿童 •常有典型或普通型偏头痛发作 •出现反复发作症状（如眩晕／呕吐／腹痛／腹泻／肢 体&关节痛） •一般持续数小时
临床表现
3. 特殊类型偏头痛
(5) 眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine)
♦ 偏头痛发作时&发作后头痛消退之际, 头痛侧出现 眼肌瘫痪, 动眼神经最常见, 可同时累及滑车&外展 神经, 持续数h~数w后恢复