肩周炎课件

1.运动疗法
运动疗法可以改善血液、淋巴循环，牵伸挛缩组织，松解 粘连，扩大肩部活动范围，改善萎缩肌肉。
▪ 常用具体方法有：
(1)仰卧位，患肢外展并屈肘，作肩内旋和外旋主动运动或助 力运动。
(2)训练肩部活动度，利用规律的反作用行CODMAN环绕训 练和棒体操。
(3)双手持体操棒或利用绳索滑轮装置由健肢帮助患肢作肩各 轴位的助力运动。
颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发 病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶， 转变为真正的肩周炎。
主要病理改变
❖ 急性期表现为关节滑膜水肿。炎性浸润，组织液 渗出，肩部软组织痉挛、挛缩，局部血液、淋巴 液循环不畅，组织代谢障碍。
❖ 又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多， 肌腱细而长，自身血供较差，随年龄增长，常发 生退行性改变而发生本病。
❖ 冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的 上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方， 跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。
喙肩韧带连结于 喙突与肩峰之间， 形成喙肩弓架于 肩关节上方，可 防止肱骨头向内 上方脱位。
其功能是固定肱骨头与肩盂，使肩关节 外展、上举，活动频繁；又是肩部肌肉收 缩力量的交汇点，冈上肌肌纤维细长且跨 度大，运动中易受损。
❖2、肩部酸痛、钝痛，一般不能诉出关节痛 的固定部位，严重时可放射到同侧上臂， 夜痛明显，后期疼痛可减轻。
❖3、肩关节主、被动活动均受限，以外展、 上举及内旋为主，但拉锯运动时不痛。
❖4、肩峰外、肱骨结节间沟、肩峰及肩峰后 起码有一处以上压痛，后期伴三角肌萎缩， 无关节冲击痛。
六、鉴别诊断
最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肱二头肌长 头肌腱腱鞘炎”、“肩袖损伤”、 “颈椎病”、 “关节盂唇损伤”、“冈上肌钙化性肌腱炎”等 ，上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。
➢ 肱二头肌长头腱起于关节盂上方，经肱骨结节 间沟的骨纤维隧道，此段是炎症好发之处。肱二 头肌短头起于喙突，经肱盂关节内前方到上臂， 受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸。
❖ ②滑囊：有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下 滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、冈上肌腱、肱 二头肌短腱相互影响。
❖ ③关节囊：肱盂关节囊大多松弛，肩关节活动范 围很大故易受伤。上述结构的慢性损伤主要表现 为增生、粗糙及关节内外黏连，从而产生疼痛和 功能受限。后期黏连变得非常紧密，甚至与骨膜 黏连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以消失。
➢ 特点 • 针对性强，见效快 • 实用、有效 • 病人容易接受
➢ 治疗 • 关节功能障碍如活动受限或疼痛
❖ 其主要治疗机制为：
❖ ①促进关节液流动，增加关节软骨和关节内纤维软 骨无血管区的营养，预防因肿胀、疼痛以及关节活 动受限所引起的关节软骨退变；
❖ ②缓解疼痛，刺激关节的力学感受器，减少脑干和 脊髓致痛物质的释放，提高痛阈；
（2）粘连期（冻结期）：病期约4——12个 月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但 由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性 “冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被 动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动 ，出现“扛肩”现象。 （3）缓解期：有两种趋向；通过治疗，肩部 疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除， 功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不 敢进行功能锻练，致使肩关节周围肌肉萎缩 ，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节 部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至 僵化，此时痛反不明显。
❖ 严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部， 难以完成梳头、洗脸等动作
❖ 后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩， 肩关节活动严重受限，疼痛减轻。
疼 痛 程 度
病 程 时间（6月）
（二）临床与实验室检查
❖ 压痛点（肩周炎的压痛点往往在肌肉的起点或止 点，即肌腹与肌腱或肌膜的联结处附近，或者在 肌或肌腱常与骨突摩擦的部位。）
三、病因病理
引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关： 1.肩部原因 ①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，
对各种外力的承受能力减弱是基本因素； 肩周炎 ②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要
的激发因； ③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。
④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。 2.肩外因素
主要是使肩关节外展，其 前部肌纤维收缩可使肩关 节前屈并略旋内；后部肌 纤维收缩可使肩关节后伸 并略旋外
肱二头肌长头起于肩胛骨盂上 粗隆，短头起于肩胛骨喙突
肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这 四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部， 又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其 重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必须熟知 肩袖的解剖及其功能。
①冈上肌收缩时，使肩 关节外展、上举 ②冈下肌和小圆肌收缩 时，使肩关节外旋 ③肩胛下肌收缩时，使 肩关节内收和旋内
肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩关 节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴，且尚 有许多腱纤维编入关节囊壁，所以肩袖肌群的收 缩对稳定肩关节起着重要作用。此外尚有悬吊肱 骨，有协助三角肌外展肩关节的功能。
❖Brunnstrom评估分级： ❖0分：关节无运动； 1分：关节运动达正常活动范围的1／4； 2分：关节运动达正常活动范围的1／2； 3分：关节运动达正常活动范围的3／4； 4分：关节运动达正常活动范围的全范围。
(二)肩关节功能评定
根据患者肩疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)及 关节局部形态(F)等5个方面进行综合评定，总分(T) 为100分。
❖ P：患者自觉疼痛的程度和是否影响活动评分，最高30分；
❖ R：患侧肩关节ROM的大小评分，最高25分；
❖ A：穿上衣、梳头、翻衣领、系围裙、使用手纸、擦对侧腋 窝及系腰带7项日常生活活动评分，最高5分，共35分；
❖ M：Lovette 6级分类法对肩关节五大肌群(前屈、外展、后伸、 外旋及内旋肌群)的肌力进行综合评分，最高5分；
如果让肩袖损伤患者进行“爬墙”等功能锻炼、或人为地强行 牵拉，可能造成已损伤的肩袖的撕裂口增大，加重伤情。
七、康复评定
(一)肩关节活动度的评定 肩关节的活动度评定采用量角器测量患
者肩关节的屈、伸、外展、内旋和外旋 等活动度。 正常肩关节的活动度：前屈0°～180°， 后伸0°～50°，外展0°～180°，内 旋80°，外旋30°。
四、诊断
❖ （一）临床症状 ➢ 1、有肩部外伤、劳损、或感受风寒史 ➢ 2、肩部疼痛 ❖ 初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常
因劳累和天气变化后诱发 ❖ 初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐
步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐
❖ 肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛 ❖ 疼痛可向颈部或肘部扩散 ➢ 3、功能障碍 ❖ 肩关节各向功能均可受限 ❖ 早期多因疼痛，后期多因广泛粘连 ❖ 外展、内旋、后伸功能受限明显 ❖ 出现“扛肩”现象
病理分期症状
本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、 粘连期和缓解期三个阶段 （1）急性期：又称早期，病期约10~36周。初起为 肩部酸楚、疼痛，压痛范围广泛，多突然发生， 夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕 冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳 头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧 痛难忍，伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。但主 要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉 挛，但肩关节被动活动尚可。
❖ 肩关节是人体全身各关节中活动 范围最大的关节。其关节囊较松 驰，关节的稳定性大部分靠关节 周围的肌肉、肌健和韧带的力量 来维持。由于肌腱本身的血液供 应较差，而且随着年龄的增长而 发生退行性改变，加之肩关节在 生活中活动比较频繁，周围软组 织经常受到来自各方面的磨擦挤 压，故而易发生慢性劳损。
❖ F：肩关节有无脱位、畸形、假关节形成及其程度进行评分， 最高5分。其中P、R及A的总分占90％，M及F总分占10％。 在治疗前后分别进行评测，分值愈高，肩关节功能愈好。
肩关节功能评定量表
八、康复治疗
重点：重在功能的恢复 提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的 吸收，促进病变组织修复。改善肩关节活动为主， 松解关节粘连滑利关节，促进关节功能康复
➢ 压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间 沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌 及三角肌萎缩。
❖ 肩关节功能检查：两侧对比原则 1.主动活动 被动活动 2.肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋 、环转
检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用 动作判定。
❖ 1．摸口试验： 正常手在肩外展上举时，中指尖可触至 对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼； 中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。
盂小头大
二、肩周炎的解剖生理
❖ 肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围， 其中包括：
❖ ①肌和肌腱：可分两层。外层为三角肌，内层为 冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及 其联合肌腱。联合肌腱和关节囊紧密相连，附着 于肱骨上端如袖套状，称为肩袖或旋转肩袖。肩 袖是肩关节活动时受力最大的结构之一，易于损 伤。
①肱二头肌长头肌腱腱鞘炎:当上肢于外展位屈伸 肘关节时，肌腱在沟内不断摩擦受伤，肱二头肌 长头肌腱易被磨损，长期磨擦或过度活动引起腱 鞘充血，水肿增厚，导致粘连和肌腱退变，产生 症状，主动运动功能差，但被动运动可。
②肩袖损伤
➢有研究发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤 的比例高达60%，其发病率远远高于肩周炎。 ➢机制：可分为急性损伤和慢性劳损伤两种。 ➢急性损伤常见于提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等 ，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遭遇急刹车，就有 可能造成肩袖损伤。 ➢慢性劳损伤常见于60岁以上的老人；另外，在长期从事网球、 棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中也较 多见。（疼痛弧：60-120°） ➢肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因 为无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。