残疾人随访记录表(评估表、康复训练表)表

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肢休残疾人健康管理随访表

肢休残疾人健康管理随访表

学历 盲校 年级
聋校 年级
其他特殊学校
就业状况
○1 在岗 ○2 下岗 ○3 个体 ○4 务农 ○5 无业 ○6 不能就业 ○7 其他
工作单位
电话
收入来源 平均收入 劳动能力 能力来源
1 工资 2 分红 3 房地产租金 4 社会救济(低保) 5 其他
○1 无收入 ○2<500 元/月 ○3 500-1000 元/月 ○5 >2000 元/月
持续时间
○1 一年以内 ○2 二年以内 ○3 三年以内 ○4 五年以内 ○5 十年以内 ○6 大于十年
其它伴随疾病 1 无 2 智力残疾 3 听力言语残疾 4 视力残疾 5 精神病残疾
个人处理 ○1 自知力完全 ○2 自知力不全 ○3 自知力缺失
监护人
姓名
联系电话
文化程度 就业情况 个人收入 劳动技能 伤残部位
○1 正常 ○2 有 ○3 弱 ○4 无
劳动技能
○1 强 无
○4 1000-2000 元 ○2 一般 ○3 差 ○4
1 公办培训机构 2 民办培训机构 3 自学 4 他人辅导 5 其他
康复治疗情况
康复需求
本次随访蜞
随访医生下次随访日期Fra bibliotek姓名:
性别
肢休残疾人健康管理随访表
编号:
身份证号
出生日期
联系电话
家庭住址
婚姻状况 ○1 未婚 ○2 已婚 ○3 丧偶 ○4 事故 ○5 药物中毒
致残时间 残疾情况
残疾证号
致残原因
○1 遗传 ○2 生长发育 ○3 疾病 ○4 事故 ○5 药物中毒 ○6 老年 ○7 原因不明 ○8 其他
残疾程度 ○1 一级 ○2 二级 ○3 三级 ○4 四级 ○5 还末评定等级

最新残疾人康复指导记录表(精品收藏)

最新残疾人康复指导记录表(精品收藏)

残疾人康复指导记录表 康复指导记录 年 月 日 康复员签名□残存功能的训练指导. □协助和指导生活自理的训练.□辅助用具的使用训练及护理. □假肢的使用训练和护理。

□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练,指导训练器具的使用.□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。

□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。

□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。

姓名 性别 民族 出生年月 年 月 家庭住址户主姓名 与残疾人关系 联系电话残疾类别□肢体□视力□智力□听力□言语□精神□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。

□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复服务。

本次康复指导效果评价康复员签名康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。

□协助和指导生活自理的训练.□辅助用具的使用训练及护理。

□假肢的使用训练和护理。

□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练,指导训练器具的使用。

□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练.□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。

□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。

□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复服务.本次康复指导效果评价康复员签名康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。

□协助和指导生活自理的训练。

□辅助用具的使用训练及护理. □假肢的使用训练和护理.□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练,指导训练器具的使用。

残疾人康复服务记录表之欧阳理创编

残疾人康复服务记录表之欧阳理创编

残疾人康复服务随访记录表姓名:编号□□-□□□□□主要残疾:指一个人同时有多种残疾时,影响生活、工作最明显,等级最重的那一类残疾;如为单种残疾者,该类残疾即为主要残疾。

多重残疾:指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”,如为两种以上残疾者,则除主要残疾外,还选择合并其它类别的残疾,合并残疾可以多选。

例如:脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外,还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度:按残疾人证上的等级填写,如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况:按康复需求提供服务的情况,将所选的服务项目的编号填在“□”中,可多选。

转介服务:指在本社区解决有困难,需转到其它地方康复。

举例:精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因:患者症状加重,有明显伤人和自伤倾向。

转介去向:到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕:有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童,在开展康复功能训练的同时,要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案(14岁以下填)、智力残疾儿童康复训练档案(18岁以下填),并作以下随访。

1.功能训练:功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地:〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练;〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练,一般单选。

3.训练评估分数:指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标:指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中,可多选。

5.训练效果:按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为:按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类:根据此次随访时的分类结果,由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。

残疾人随访记录表(评估表、康复训练表)表

残疾人随访记录表(评估表、康复训练表)表
完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
评估日期
注:此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√
评估标准
本标准适用于肢体残疾人(偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后
遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者)在康复机构、社区和家庭进行
康复训练的效果评估,包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定
三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会
部分能 不能
评估计分 初中末 次期期
注:1、此表由康复指导员填写。 2、训练对象的初次、中期、末期三次评估,均需对三个领域 13 个项目进行整体评 分计分。 3、在进行训练评估时,肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
康复目标 训练对象经 6 个月训练后预期实现
1、运动功能:
9、洗刷 □ 10、入厕 □
训练指导材料
1. 《肢体残疾系统康复训练》 2. 《康复指导丛书》
(中国残疾编) □ (中国残疾编) □
3. 康复训练普及读物
(中国残疾编) □
4. 肢体残疾康复训练的音像制品
(中国残疾编) □
5.省残联认定的训练指导材料

训练场所
1.机构 □ 2.家庭 □
训练方法
1.使用器具训练□ 2. 徒手训练 □

残疾人康复指导记录表格模板

残疾人康复指导记录表格模板
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练,指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练,指导训练器具的使用。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。

残疾人随访记录

残疾人随访记录
随访医生签名
□□□□□□
1运动能力改善2感知能力提高
3认知能力提高4交往能力提高
5自理能力提高6适应能力提高
□□□□□□
训练效果
1显效2有效3无效□
1显效2有效3无效□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
康复治疗情况
1物理疗法2作业疗法
3言语疗法4心理治疗
5中国传统康复治疗□□□□□
工作单位
单位电话
个人收入
收入来源
1工资2分红3房地产租金4社会救济5其他□
平均收入
①无收入②<500元/月③500-1000元/月④1000-2000元/月⑤>2000元/月□
劳动技能
劳动能力
1有2弱3无□
劳动技能
1强2一般3差4无□
能力来源
1公办培训机构2民办培训机构3自学4他人辅导5其他□
随访时期
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
检查评估情况
视力
左眼右眼
左眼右眼
听力
1强2一般3弱4差□
1强2一般3弱4差□
沟通方式
1口语2手势语3口语手势语并用
4手语□
1口语2手势语3口语手势语并用
4手语□
智商
①≤20②21-34③35-49
④50-70⑤>70□
①≤20②21-34③35-49
④50-70⑤1强2一般3弱4差□
功能训练情况〔肢体残
疾及智障儿童功能训练者填〕
功能训练
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次

残疾人随访表

残疾人随访表
听力言语残疾人健康管理随访表
个人档案 身份证号致残时间 致残原因 致 残情况
性别 出生日期 本人电话 现居地
姓名 残疾证号 □遗传 □生长发育 □疾病□事故 □药物中毒 □老年 □原因不明 □其他 残疾程度 □还未评定等级 □一级 □二级 □三级 □四级 持续时间 □1年以内 □2年以内 □3年以内 □5年以内 □10年以内 □大于10年 □自知力完全 □自知力不全 □自知力缺失 电话: 联系电话 学历( ) □盲校 ( □聋校 ( )年纪( )年级( ) ) □其他特殊学校 ( )
劳动能力 □无 □正常 □有 □弱 劳动 技能 劳动技能 □无 □强 □一般 □差 能力来源 □公办培训机构 □民办培训机构 □自学 □他人辅导 □其他 能听见的环境声 听觉反应 能听见的言语声 听力 语言 残疾 检查 沟通能力 唇读能力 沟通方式 康复治疗情况 康复需求 本次随访日期:年 下次随访日期: 年 月 月 日 日 随访方式:□门诊 □家庭 □电话 随访医生 □拍手声 □汽车喇叭声 □锣鼓声 □鞭炮声 □打雷声 □什么声音都听不见 □要认真倾听 □大声说话时能听清 □知道在说话但听不清 □对面说话能听清背面听不清 □听不见说话 □完全不能自发言语 □可以简单模仿发单音节.双音节词 □只有熟悉的人才能听懂器言语 □一般人能听懂其言语内容 □完全不明白唇读 □可利用唇读明白简单的语句 □可利用唇读明白复杂的语句 ○口语( )手势语 ○ 口语手势语并用 ○手语
□无 □智力残疾 □肢体残疾 □视力残疾 □精神病残疾 伴随其他残疾 个人自理 监护人姓名 文化 程度 就业 情况 个人 收入
就业状况 □在岗 □下岗 □个体 □务农 □无业 □不能就业 □其他_____ 工作单位 电话:
收入来源 □工资 □分红 □房地产租金 □社会救济(低保) □其他______ 平均收入 □无收入 □≤500元/月 □500-1000元/月 □1000-2000元/月 □≥2000元/月

康复患者康复评价表及康复记录单

康复患者康复评价表及康复记录单

残疾人根本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表仰卧:、残疾人目理水平评估三、指数评定细那么1、进食用适宜的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程.10分:可独立进食〔在合理的时间内独立进食准备好的食物〕;5分:需局部帮助〔前述某个步骤需要一定帮助〕;0分:需极大帮助或完全依赖他人.2、洗澡5分:准备好洗澡水后,可自己独立完成;0分:在洗澡过程中需他人帮助.3、修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等.5分:可自己独立完成;0分:需他人帮助.4、穿衣:包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等.10分:可独立完成;5分:需局部帮助〔能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等〕;0分:需极大帮助或完全依赖他人.5、大便限制10分:可限制大便;5分:偶尔失控;0分:完全失控.6、小便限制10分:可限制小便;5分:偶尔失控;0分:完全失控.7、如厕:包括擦净、整理衣裤、冲水等过程.10分:可独立完成;5分:需局部帮助〔需他人搀扶、需他人帮助冲水或整理衣裤等〕;0分:需极大帮助或完全依赖他人.8、床椅转移15分:可独立完成;10分:需局部帮助〔需他人搀扶或使用拐杖〕;5分:需极大帮助〔较大程度上依赖他人搀扶和帮助〕;0分:完全依赖他人.9、平地行走15分:可独立在平地上行走45m;10分:需局部帮助〔需他人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助用具〕;5分:需极大帮助〔行走时较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动〕;0分:完全依赖他人.10、上下楼梯10分:可独立上下楼梯;5分:需局部帮助〔需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等〕;0分:需极大帮助或完全依赖他人.、精细动作评估表备注:———代表观察工程———代表观察或直接评估工程———代表同时考察幼儿模仿水平的工程工程号前面没有任何标注的为直接评估工程评分方法:通过〔P〕——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能单独完成某工程中间反响项〔E〕——不计分,表示儿童虽然未能完成某工程,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某工程不通过〔F〕——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项题数级别通过中间项未通过总分四、上肢徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表五、Fugl-Meyer平衡功能评定结果分析:最高平衡评分为14分,对练习后平衡水平变化进行比拟.注:1、无支撑坐位时双足应着地;2、检查健侧伸展防护反响时,术者要从患侧向健侧轻推患者接近失衡点,观察有无反响,同理,检查患侧,要从健侧轻推.1.坐到站:尽量不用手支撑. ()1监护下向前伸手()4不用手扶持独立稳定地站起()0尝试向前伸手时失去平衡()3用手扶持独立地站起9.站立时从地板捡起物体:物体放在双脚前方()2经过几次努力用手扶持站起()4轻松平安地捡起物体()1需要较少的帮助站起()3监护下捡起物体()0需要中度或最大的帮助站起()2离物体3-5厘米不能捡起物体但能单独保持平衡2.无支撑站立:没有扶持下站立2分钟()1不能捡起物体,尝试时需要监护()4平安站立2分钟()0不能尝试或需要帮助维持平衡以防摔倒()3监护下站立2分钟10.站立时转身往左、右肩后看.()2无扶持下站立30秒()4看到双侧前方,重心转移良好()1经过几次努力无扶持站立30秒()3看到一侧前方,另一侧缺乏重心转移()0无扶持不能站立30秒()2只能稍微侧身,可维持平衡3.无靠背的坐位:双足稳定支撑于地板,手臂交叉维()1监护下尝试侧身持2分钟()0帮助下尝试侧身()4平安坐2分钟11.360度转身:顺时针、逆时针两个方向()3监护下坐2分钟()4平安地360度转身:4秒内两个方向()2坐30秒()3平安地360度转身:4秒内一个方向()1坐10秒()2平安地360度转身但速度较慢()0没有支撑不能坐10秒()1口头提示或监护下转身4.站立到坐. ()0帮助下转身()4少量用手帮助平安地坐下12.站立时交替抬腿置于小矮凳上:连续4次共8步()3用手帮助限制身体下降()4独立平安地站立,20秒内完成8步()2前方的腿靠着椅子限制身体下降()3独立站立,超过20秒完成8步()1独立地坐但不能限制身体下降()2没有监护下完成4步()0扶持下坐()1少量帮助下完成2步或以上5.转移:从椅到椅或床到椅()0帮助下以防摔倒或不能尝试()4少量用手帮助下平安转移13.一只脚放在另一脚前方站立:步长必须超过脚的长()3大量用手帮助下平安转移度, 步宽与该儿童平时步宽相似.()2口头提示或监护下转移()4双脚一前一后独立保持30秒()1需要一人帮助下转移()3一只脚在另一脚稍前方独立保持30秒()0需要二人帮助下转移()2更小的步长独立保持30秒6.闭眼无支撑下站立:站立10秒()1帮助下迈步保持15秒()4平安站立10秒()0站立或迈步时失去平衡()3监护下站立10秒14.单脚站立()2站立3秒()4独立单脚站立超过10秒()1站立稳定但闭眼不超过3秒()3独立单脚站立5—10秒()0需要帮助以防摔倒()2独立单脚站立3秒或以上7.双脚并拢无支撑站立()1尝试抬腿不能保持3秒但能独立站立()() () () () 8.() ()4自己并拢双脚平安站立1分钟3自己并拢双脚监护下站立1分钟2自己并拢双脚站立不超过30秒1帮助下并拢双脚站立15秒0帮助下并拢双脚站立不超过15秒站立下向前伸手:双手向前抬高90度,尽可能向前伸手指4向前伸超过25厘米3向前伸超过12.5厘米()0不能尝试或帮助下预防摔倒()2向前伸超过5厘米Berg平衡量表总分Berg平衡量表评价记录表二、平衡功能评定平衡功能对于人的转移,活动水平是一个根底,临床进行转移及其他运动练习前,一定要先对平衡功能进行评价,必要的话,进行练习后再进行其他运动练习.静态平衡〔i级平衡〕:是指人体或人体的某一部位处于某种特定姿势.例如:坐或站时保持稳定状态的水平,肌肉的等长收缩.动态平衡:分为2级平衡:指人体进行各种自主运动,例如由坐到站或由站到坐等姿势时保持稳定状态的水平.3级平衡:是指人体对外界干扰,例如推、拉等产生反响、恢复稳定状态的水平.Berg平衡量表是常用的评价平衡功能的定量化工具.六、疼痛评估量表疼痛强度〔视觉模拟评分法〕0无痛4-6中度疼痛〔睡眠受影响〕1-3轻度疼痛〔睡眠不受影响〕 7-10重度疼痛〔严重影响睡眠〕241-6a一10@@1无病轻陵疡痛中度疼痛重度疼痛回病疼痛性质口刀割痛口酸胀痛口闷胀痛口撕扯痛口压榨痛口牵拉痛口烧灼痛口针刺痛口电击痛口切割痛口暴裂痛口绞痛□其他伴随病症口恶心口呕吐口便秘口腹泻口瘙痒口口干□眩晕口麻木□抑郁口焦虑□抑郁口发热口其他疾病诊断:臃戏战施积的比闺25^26,270150 4,5"6LOO&&9,他IE 汕Z\t 总33L5O I,2,422,2121,44,451.75 6.7,I2i13,aa36t3710038,39250 14,15100 19,20,42t 43150 34,%100 17,此他414.75+号表示感觉障碍部位【评分标准】:〔1〕每个区无论大小均定为1分,即使只涂盖了一个区的一小局部也是1分,总评分反映疼痛区域的数目.表示轻度痛;横线表示中度疼痛;竖线表示重度疼痛.〔3〕最后计算病人疼痛占体外表积的百分比. 【考前须知】〔1〕测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤.〔2〕老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛.01345678910〔2〕用不同记号表示不同的疼痛强度,分别为:斜线〔3〕皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响.〔4〕不适用于头痛病人. 疼痛得分:百分比:康复治疗评定汇总表姓名:性别:年龄:联系:诊断:病程:利手:左〔〕、右〔〕主诉〔主要病症〕:根底病/并发症:一、Fugl-Meyer运动功能评价:上肢:下肢:二、自理水平评估:三、精细动作评估:题数级别通过总分中间项未通过四、肌力评定:肌级、肌级、肌级肌级、肌级、肌级五、Fugl-Meyer平衡功能评定:六、疼痛评估:疼痛得分:百分比:深感觉:浅感觉:巴氏征:左—右—踝阵挛:左—右其它:康复目标:目前要解决的主要问题:康复方案〔举措〕病例讨论意见:康复初期功能评估日期:治疗师签字治疗师签名:康复中期功能评估日期:治疗师签名:一、Fugl-Meyer运动功能评价:上肢:下肢:二、自理水平评估:三、精细动作评估:题数级别通过总分中间项未通过四、肌力评定:肌—级、肌—级、肌—级朋级、_ J几级、J几级七、Fugl-Meyer平衡功能评定:八、疼痛评估:疼痛得分:百分比:深感觉:浅感觉:巴氏征:左—右—踝阵挛:左—右.其它:康复目标:目前要解决的主要问题:康复方案〔举措〕:残疾人〔家属〕签名:治疗师签名:康复末期功能评估日期:一、Fugl-Meyer运动功能评价:上肢: 下肢:二、自理水平评估:三、精细动作评估:题数总分级别通过中间项未通过四、肌力评定:肌_级、肌_级、肌_级朋级、J几级、_J几级九、Fugl-Meyer平衡功能评定:十、疼痛评估:疼痛得分:百分比:深感觉:浅感觉:巴氏征:左—右—踝阵挛:左—右.其它:康复目标:目前要解决的主要问题:康复方案〔举措〕残疾人〔家属〕签名:康复治疗记录。

残疾人随访记录表

残疾人随访记录表
训练场地:
1康复站2家庭
康复目标:
1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高
5自理能力提高6适应能力提高7其他
训练效果:
显效有效无效
遵医行为:
良好一般差
用药情况:
药物名称:
用法用量:
此次随访分类:
满意一般不满意
转诊
原因:
机构及科别:
服务对象或家属签名:
随访医生签名:
下次随访日期:
居委会:
其他:
体质指数(BMI)Kg/m
吸烟:从不吸烟已戒烟吸烟平均支
饮酒频率:从不偶尔经常每天平均两
视力:
左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)
康复服务情况
1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理服务5知识普及6转诊服务7其他
功能训练(肢体残疾及智障
儿童功能
训练者填)
功能训练:
次/月分钟/次
功能训练目标:
次/月分钟/次
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话
主要残疾
1视力残疾2听力残疾3语言残疾4肢体残疾5智力残疾6精神残疾
多重残疾
否1视力残疾2听力残疾3语言残疾4肢体残疾5智力残疾6精神残疾
残疾程度
一级二级三级四级未评定
体征
血压(mmHg):
/
体温℃脉率次/分钟
体重(KG):
/
呼吸频率次/分钟
心率:
次/min
身高CM腰围CM
残疾人随访服务记录表
姓名:电话:身份证号:

残疾人随访工作表

残疾人随访工作表
残疾人随访记录
个人档案号 性别 出生日期 居住地址 残疾时间 姓名 ○未知性别○男性○女性○未 身份证号 说明的性别 联系电话 婚姻状况 残疾证号 致残原因 ○遗传○生长发育○疾病○事故○药物中毒○老年○原因不明○其他 残疾程度 ○一级○二级○三级○四级○还未评定等级 残疾情况 持续时间 ○1年以内○2年以内○3年以内○5年以内○10年以内○大于10年 其它伴随 ○智力残疾○听力言语残疾○视力残疾○精神病残疾 残疾 个人自理 监护人姓名 文化程度 ○肓校 就业情况 ○聋校 ○自知力完全 ○自知力不全 联系电话 ○其他特殊学校 ○下岗 ○个体 ○务农 ○无业 ○不能就业 ○其他 ○自知力缺失 ○未婚○已婚○丧偶○离婚○未说明 婚姻状况
○70以上
就业状况 ○在岗 工作单位 收入来源 ○工资
○分红
○房地产租金
○社会救济(低保)
○其他
个人收入
平均收入 劳动能力 能力来源 视力
○无收入○<500元/月○500-1000元/月○1000-2000元/月○>2000 元/月 ○有 ○弱 ○无 劳动技能 ○强 ○自学 ○一般 ○差 ○无
劳动技能
○公办培训机构 左眼:
○民办培训机构
○他人辅导
○其他
右眼:
Байду номын сангаас
○强 ○一般 ○弱 ○差 听力 检查评估情 ○手语 沟通方式 ○口语 ○手势语 ○口语手势语并用 况 ○20以下 ○21-31 ○35-49 ○50-70 智商 生活能力 ○强 伤残部位 复康治疗情 况 康复需求 本次随访日 期 下次随访日 期 随访医生 建意 随访医生 姓名 ○一般 ○弱 ○差

肢体残疾随访记录

肢体残疾随访记录

签名
姓名
电话
住址
致残时间 残疾证号 致残原因 致残程度 持续时间
年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年
2 0 1 3 年
一、致残原因 1 遗传2 生长发育 3疾病 4事故 5药物中毒 6老年 7原因不明 二、残疾程度 1 一级 2二级 完全 2自知力不全 3自知力缺失 六、就业状况 1在岗 2下岗 3个体 4务农 5无业 6不能就业 7其他
随访日期
月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日
2 0 1 3 年 XX 镇
村 肢 体 残 疾 随 访 记 录
残疾程度 1 一级 2二级3 三级 4四级 5还未评定等级 三、持续时间 多少年 四、其它伴随残疾 1无 入来源 1 工资 2 分红 3房地产租金 4 社会救济(低保) 5其他 八、平均收入
监护人 文化程度 伴随其他 个人自理 监护人姓 监护人电 残疾 学历 学校
名 话
就业情况
个人收入
就业状况 工作单位 收入来源
1无 2 智力残疾 3听力言语残疾 4 视力残疾 他 八、平均收入
5精神病残疾五、个人自理
1自知力
个人收入
劳动技能 伤残部位
月平均收 劳动能力 劳动技能 能力来源 入
康复治疗 情况

(完整word版)残疾人康复指导记录表

(完整word版)残疾人康复指导记录表
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复服务.
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练.
□辅助用具的使用训练及护理.□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练,指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动"四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练.
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练.
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
残疾人康复指导记录表
姓名
性别
民族
出生年月
年月
家庭住址
户主姓名
与残疾人关系
联系电话
残疾类别
□肢体
□视力
□智力
□听力
□言语
□精神
康复指导记录年月日康复员签名

康复服务随访记录表

康复服务随访记录表

康复服务随访记录表姓名:编号□□-□□□□□填表说明:主要残疾:指一个人同时有多种残疾时,影响生活、工作最明显,等级最重的那一类残疾;如为单种残疾者,该类残疾即为主要残疾。

多重残疾:指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”,如为两种以上残疾者,则除主要残疾外,还选择合并其它类别的残疾,合并残疾可以多选。

例如:脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外,还常合并言语残疾,智力残疾。

残扶程度:按残疾人证上的等级填写,如未办证者选“未评定”。

康复服务情况:按康复需求提供服务的情况,将所选的服务项目的编号填在“口”中,可多选。

传介服务:指在康复服务点解决有困难,需转到其它地方康复。

学例:精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因:患者症状加重,有明显伤人和自伤倾向。

转介去向:到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况(在社区开展功能训练者需填写此项):有康复训练需求的肢体残疾人、儿童和智力残疾儿童,在开展康复功能训练的同时,要相应建立肢体残疾康复训练档案、脚体残疾儿童康复训练档案(14岁以下填)、智力残疾儿童康复训练档案(18岁以下填),并作以下随访。

1.功能训练:功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地:“社区”指在社区卫生服务中心(站)或康复站进行训练:“家庭”指指导残疾人在家中进行训练,一般单选。

3.训练评估分数:指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标:指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中,可多选。

5.训练效果:按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6.遵医行为:按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随该今类:根据此次随访时的分类结果,由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为“满意”、“一般”、“不满意”。

残疾人康复服务记录表

残疾人康复服务记录表

残疾人康复服务随访记录表填表说明:主要残疾:指一个人同时有多种残疾时,影响生活、工作最明显,等级最重的那一类残疾;如为单种残疾者,该类残疾即为主要残疾。

多重残疾:指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”,如为两种以上残疾者,则除主要残疾外,还选择合并其它类别的残疾,合并残疾可以多选。

例如:脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外,还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度:按残疾人证上的等级填写,如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况:按康复需求提供服务的情况,将所选的服务项目的编号填在“□”中,可多选。

转介服务:指在本社区解决有困难,需转到其它地方康复。

举例:精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因:患者症状加重,有明显伤人和自伤倾向。

转介去向:到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕:有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童,在开展康复功能训练的同时,要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案(14岁以下填)、智力残疾儿童康复训练档案(18岁以下填),并作以下随访。

1.功能训练:功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地:〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练;〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练,一般单选。

3.训练评估分数:指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标:指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中,可多选。

5.训练效果:按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为:按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类:根据此次随访时的分类结果,由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。

残疾人社会工作接案、预估、服务、访谈、评估、结案、督导记录表

残疾人社会工作接案、预估、服务、访谈、评估、结案、督导记录表

附录A (资料性)接案记录表接案记录表见表A.1。

表A.1 接案记录表(样表)编号: 日期: 年 月 日姓名性别出生日期年 月 日家庭住址工作单位视力残疾: □一级 □二级 □三级 □四级听力残疾: □一级 □二级 □三级 □四级言语残疾: □一级 □二级 □三级 □四级肢体残疾: □一级 □二级 □三级 □四级智力残疾: □一级 □二级 □三级 □四级精神残疾: □一级 □二级 □三级 □四级残疾分类及等级多重残疾: 在上述内容中分别选定1.个案来源□服务对象主动救助 □社工发现服务对象 □转介转介来源: 转介原因: 2.家庭成员姓名关系出生日期职业是否同住联系方式3.面临的问题和需要社会工作者(签名):河南省地方标准公共服务平台附录B (资料性)预估记录表预估记录表见表B.1。

表B.1 预估记录表(样表)编号: 日期: 年 月 日姓名性别出生日期年 月 日服务对象陈述其亲属/介绍人陈述服务对象的优点服务对象的弱点有利的外在因素不利的外在因素对问题的初步分析、评估及建议督导建议社会工作者(签名):河南省地方标准公共服务平台附录C (资料性)服务计划表服务计划表见表C.1。

表C.1 服务计划表(样表)编号: 日期: 年 月 日姓名性别出生日期年 月 日问题描述预期目标具体策略和方法执行者预计执行时间执行状况社会工作者(签名):河南省地方标准公共服务平台附录D (资料性)访谈记录表访谈记录表见表D.1。

表D.1 访谈记录表见(样表)编号: 日期: 年 月 日被访谈者访谈地点访谈时间年 月 日 时 分至 时 分,访谈时长: 小时目标主要内容评估及反思跟进计划及下次面谈安排(需说明本次面谈需跟进的事项及下次面谈时间、议题)督导意见社会工作者(签名):河南省地方标准公共服务平台附录E (资料性)评估记录表评估记录表见表E.1。

表E.1 评估记录表(样表)编号: 日期: 年 月 日姓名性别出生日期年 月 日个案描述服务目标服务起止日期自 年 月 日至 年 月 日提供的服务及进展情况目标达成情况服务对象意见获得的帮助:□没有提供帮助 □提供有用资料 □生活适应 □行为矫正□学习辅导 □人际关系支持 □家庭关系调适 □健康服务□经济援助 □情绪辅导 □就业辅导 □转介服务□其它(请注明)是否达到预期:□比预期好得多 □比预期好 □和预期一样□比预期差 □比预期差得多结案情况□顺利结案 □转介 □其它(请注明)介入工作反思跟踪服务计划督导意见社会工作者(签名):河南省地方标准公共服务平台附录F (资料性)结案记录表结案记录表见表F.1。

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效果判定
说明 依据肢体残疾人末期评估与初次评估分 值之差,判定训练效果:
训练效果=末期评估分-初次评估分
完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
9、洗刷 □ 10、入厕 □
训练指导材料
1. 《肢体残疾系统康复训练》 2. 《康复指导丛书》
(中国残疾编) □ (中国残疾编) □
3. 康复训练普及读物
(中国残疾编) □
4. 肢体残疾康复训练的音像制品
(中国残疾编) □
5.省残联认定的训练指导材料

训练场所
1.机构 □ 2.家庭 □
训练方法
1.使用器具训练□ 2. 徒手训练 □
记录日期 年 月 日
康复员签名
注:此表由康复员每月将训练内容、次数、时间、训练中出现问题及解决办法等
情况填写一次。
评估与总结
中期评估 评分 初次分数___中期分数提高分数___(初次至中期)___小结训练 对象当前的主要功能障碍和困难,训练中存在问题以及训练计划哪些调整:
康复指导员签名
评估日期
末期评估与总结
评分 末期分数
提高分数(初期至末期)
训练效果
显效□
有效□
无效□
实现康复目标情况
1、运动功能:
明显改善□
改善□
2、生活自理能力:
明显提高□
提高□
3、社会适应能力:
明显增强□
增强□
进一不康复意见
1、康复医疗□
5、参与社会生活□
2、继续训练□
6、转介□
3、学习康复知识□
7、其它□
4、用品用具服务□
康复指导员签名
明显改善□
2、生活自理能力:
明显改善□
改善□ 改善□
3、社会适应能力:
明显改善□
改善□
训练项目 针对训练对象的主动功能障碍和困难,依据“训练评估”表
确定的训练项目为
1、翻身 □ 2、坐 □
6、上下台阶 □ 7、进食 □
11、交流 □ 12、做家务 □
3、站 □
8、穿脱衣服 □
13、参加社会生活 □
4、移动 □ 5、布行或驱动轮椅 □
需他人部分帮助 完全依赖他人



分 说明

对言语、手势、文字、 2
11 交流 图示等任意一种方式
1

的理解和表达
0

2

从事日常家务劳动
应 12 做家务
任意一种
1

0

2
13 参加社 上学、劳动、外出
会生活
活动任选一项
1
0
整体评估分数
评估时间 康复指导员签名
评分依据
能 部分能
不能 能
部分能 不能 能
适应能力三个领域,共 13 项,说明如下(表 1)。
表 1 评估项目
领 项目
域 1 翻身
说明 在仰卧和侧卧间的体位变化过程
运 2做 动 3站 功 4 转移 能 5 步行或驱动轮椅
6 上下台阶
生 7 进食 活 8 穿脱衣物 自 理 9 洗漱 能 10 入厕 力 社 11 交流 会 适 12 做家务 应 能 13 参加社会生活 力
保持独立坐位 3 分钟 全脚掌着地站立 1 分钟 在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动 在平地连续走 20 单步,或驱动轮椅 50 米 连续上、下每级高度约 15 厘米的 12 级台阶 将食物送入口中 穿脱衣物 洗脸、刷牙、梳头、洗澡任意一项 使用便器、便后清洁
对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理 解和表达 从事日常家务劳动任意一种
0 完全依赖他人才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求
三、效果判定
通过对肢体残疾人康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体 评估、计分,判定末期训练效果(显效、有效、无效,效果判定具体方法如下表3
训练效果
标准
显 效 评估分值提高 8 分以上 有 效 评估分值提高 1—7 分
无 效 评估分值无提高
手 术□ 药物治疗□ 传统方法□
四、既往医疗、康复情况
康复训练□
使用假肢、矫形器及辅助用具□
理疗□
其它□
五、随 访 记 录
六、需要说明的情况
随访人员签名
日期 年 月 日
注:1、此表由康复员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√。 2、“需要说明的情况”栏,填写表中需进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相
1
驱动轮椅
或驱动轮椅 50 米
0
2
6 上下 连续上下每级高度约 15
1
台阶
厘米的 12 级台阶
0
2
7 进食
将事物送入口中
1

0
2
活 8 穿、脱
穿、脱衣物
1
衣物

0
2

洗脸、刷牙、梳头、洗澡
9 洗澡 能
任意一项
1
0

2
10 入厕 使用便器、便后清洁
1
0
评分依据
评估计分
初中

次期

独立完成 需他人部分帮助
评估日期
注:此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√
评估标准
本标准适用于肢体残疾人(偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后
遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者)在康复机构、社区和家庭进行
康复训练的效果评估,包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定
三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会
部分能 不能
评估计分 初中末 次期期
注:1、此表由康复指导员填写。 2、训练对象的初次、中期、末期三次评估,均需对三个领域 13 个项目进行整体评 分计分。 3、在进行训练评估时,肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
康复目标 训练对象经 6 个月训练后预期实现
1、运动功能:
肢体残疾随访记录表
一、基 本 信 息
姓名
性 别 男□ 女□ 出生年月
住址
致残时间
户主姓名
与残疾人 关系
联系电话
二、肢体残疾类型

瘫□
儿麻后遗症 □
是否伴有其它残疾

瘫□
骨关节疾病□
视力□ 智力 □
脑 瘫□ 其 它□ 听力语言□
三、致 残 原 因
先天□ 疾病 □ 意外伤害□ 中毒□ 其它□
年月 年月
截肢□ 精神□
上学、劳动、外出活动任选一项
二、评分依据
依据肢体残疾人完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围,分为 3 个等级评估计分,说明如下(表 2)。
表 2 评分依据
计分


2
不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求(可以 使用辅助器具)
1 需他人部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求
关的内容。 3、“肢体残疾类别”栏中脑瘫特指 14 岁以上的脑瘫残疾人。
康复训练评估

领域
项目
说明


2
在仰卧和侧卧的体位变
1 翻身
化过程
1

0
2
2 坐 保持独立坐位 5 分钟
1
0

2
3 站 全脚掌着地站立 1 分钟
1
0

2
在床、轮椅、椅子、便器
4 转移
等之间的移动
1
0
2
5 步行或 在平地连续走 20 单步,
4.理疗 □ 5.社会适应训练 □
3. 传统方法 □
6. 其他 □
康复指导员签名
康复员签名
制定计划日期
注:此表由康复指导员在相应栏目的“□”中打√。
训练记录
记录日期 年 月 日
康复员签名
记录日期 年 月 日
康复员签名
记录日期 年 月 日
康复员签名
记录日期 年 月 日 记录日期 年 月 日
康复员签名 康复员签名
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