脑胶质瘤靶向治疗新进展_徐国政

DC 融合疫苗也存在不少问题，如其成瘤性（即 融合疫苗是否安全）、融合疫苗的纯化、体外融合疫 苗能否完全代表体内肿瘤细胞（即肿瘤特异性抗原 或者肿瘤相关抗原在融合过程中有无丢失）、过多应 用疫苗能够引起 T 淋巴细胞功能衰竭、临床试验中 疫苗对部分患者无效等[15]，都尚需进一步的研究。
2 分子靶向治疗
也有部分学者[12, 13]在瘤内输注未致敏的 DC 同时 辅以放、化疗，将放、化疗杀死的部分肿瘤细胞作为 抗原在体内致敏 DC，启动机体的免疫反应杀灭肿 瘤，可达到与 Dendritoma 相同的疗效，而且通过对比 发现瘤内注射 DC 诱导肿瘤特异性的细胞毒 T 淋巴 反应最强。该方法不需体外培养肿瘤细胞，但放化 疗杀死的肿瘤细胞与 DC 之间的相互作用的确切机 制还不明确，该方法尚待进一步研究。另外也有学 者[14]用超抗原（如金铺菌肠毒素 C 型）活化淋巴细胞 治疗胶质瘤也取得了一定疗效，该方法利用超抗原 可以不通过抗原提呈细胞加工而直接与 MHC-Ⅱ类 分子非限制性结合，然后与相应的细胞因子结合进 而激活 T 淋巴细胞形成杀伤力很强的细胞毒 T 淋巴 反应淋巴细胞及分泌多种细胞因子，达到抗肿瘤的 目的。但该方法目前国内外仅限于动物实验研究， 无临床相关报道，尚有待进一步研究。
脑胶质瘤涉及多个信号传导通路的缺陷及传导 通路之间具有复杂的交叉重叠作用，而且随疾病进 展，肿瘤细胞的分子缺陷和传导通路又有新的变化； 肿瘤的组织动力学和给药途径（血脑屏障的存在）等 均限制了靶向药物的应用；另外各靶点是否真正被 药物阻断、药物能否通过血脑屏障、各靶向药物的持 续时间及是否存在耐药性等仍需进一步研究。
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综 ●
述●
脑胶质瘤靶向治疗新进展
徐国政 综述 袁先厚 审校
【关键词】 脑胶质瘤；肿瘤疫苗；基因治疗；分子靶向治疗；免疫放疗；胶质瘤干细胞 【文章编号】 1009-153X（2011）09-0568-05 【文献标志码】 B 【中国图书资料分类号】 R 739.41
脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的、预后较差 的原发性恶性肿瘤，占颅内肿瘤的 50%~60%，即使 给予传统的手术联合放、化疗的综合治疗，低级别胶 质瘤病人的平均存活时间仅为 3~5 年，而高级别胶 质瘤为 1~2 年[1]。其治疗一直是神经外科领域的研 究热点，脑胶质瘤的传统治疗策略是在手术切除大 部分瘤体的基础上，采用多种手段杀灭残存瘤细胞 或抑制其增殖 。 [1] 但即使是相同病理类型和相同 WHO 级别的脑胶质瘤患者，其预后也存在很大差 异，治疗上的差异是一方面，但胶质瘤内在的生物学 特性，特别是分子水平（基因和/或蛋白质）的不同是 关键所在[2]。随着分子生物学、肿瘤免疫学、生物化 学和生物技术的发展，脑胶质瘤的治疗开始从传统 治疗逐渐深入到从分子水平针对细胞受体、关键基 因和调控分子为靶点进行治疗，即靶向治疗。本文 对脑胶质瘤的靶向治疗进行综述。
近年来人们发现脑胶质瘤中存在许多细胞因子 受体的过表达，而且这些受体介导的信号传导通路
的异常对胶质瘤的发生和发展有重要作用。针对肿 瘤细胞传导通路上的特异分子进行靶向治疗是目前 胶质瘤研究的热点。研究[16]发现 IL-13Rα2 在胶质 瘤的恶性增殖过程中起重要作用。Kunwar 等[18]将 IL-13Rα2 作为分子靶标，用 IL-13 介导细胞外毒素 治疗颅内多形性胶质母细胞瘤取得了一定的疗效。 但单一的分子靶向药物治疗的有效率不超过 10%~ 15% 。对 [18，19] 多个信号传导通路或者同一信号通路 上的不同靶点进行联合治疗已有部分研究取得了令 人鼓舞的成就。
中国临床神经外科杂志 2011 年 9 月第 16 卷第 9 期 Chin J Clin Neurosurg，September 2011，Vol. 16，No.9
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同种脾淋巴细胞的同种抗原反应明显升高，而且 DC 诱发的同种来源的脾淋巴细胞的同种抗原反应明显 强于异种来源的脾淋巴细胞。
1 胶质瘤疫苗治疗
树 突 状 细 胞（dendritic cells，DC）最 初 是 由 Steinman 和 Chon[3]于 1973 年在鼠的脾脏中分离出的 一类与巨噬细胞、淋巴细胞和粒细胞形态和功能不 同的细胞，依其形态被命名为 DC。研究发现，DC 高 表达主要组织相容性复合物（major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ类分子和共刺激分子（如 C80、 C86 等），具有摄取、加工和递呈抗原的功能，能促使 初始 T 淋巴细胞增殖活化，启动基础免疫应答。DC 在体内分布广泛（包括脑），但数量极少，只占外周血 细胞的 0.1%～0.5%[4]。
常用的分子靶向药物有酪氨酸激酶抑制剂、基 质金属蛋白酶抑制剂、细胞表面特异性受体抑制剂、 磷酸肌醇 3 激酶-苏氨酸蛋白激酶-哺乳动物雷帕霉 素受体信号传导通路抑制剂、法尼基转移酶抑制剂、 蛋白激酶 C 抑制剂、组蛋白脱乙酰酶抑制剂等[18]。
胶质瘤的免疫分子治疗在美国已进入临床试验 Ⅲ期，被认为是最有前途的治疗方法。其抗肿瘤的 特异性和免疫记忆是其他方法无可比拟的，在防止 肿瘤复发、转移方面免疫治疗地位也更为重要。
3 基因治疗
脑胶质瘤特别是恶性脑胶质瘤目前被认为是一 种基因病，抑癌基因失活和/或原癌基因激活是胶质 瘤发生和发展的关键。如原发性胶质母细胞瘤多有 表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor， EGFR）过表达、抑癌基因 10 号染色体丢失的蛋白酶 和张力蛋白同源体（phosphatase and tensin homolog， PTEN）基因突变、细胞周期依赖性激酶抑制基因的 丢失等；继发性胶质母细胞瘤常见 P53 突变等；少突 胶质细胞瘤患者 1p 和 19q 丢失的发生率高等[20]。在 脑胶质瘤中常见的基因改变有 EGFR 和血小板源性 生长因子基因的过表达，抑癌基因 P53 和 PTEN 的缺 失和突变，以及一些细胞因子受体如胰岛素样生长 因子-1、EGFR、增殖细胞核抗原等过度表达等 。 [21] 这些基因的异常表达使胶质瘤血供丰富、具备无限 增殖潜能、缺乏细胞凋亡信号、具有侵袭性以及促进 肿瘤发生发展等。自 1992 年基因治疗开始在临床
目前各种形式的 DC 疫苗已成为国内外对胶质 瘤进行免疫预防和治疗的一大热点。Aksaki 等 将 [10] 胶 质 瘤 细 胞 与 DC 制 成 的 疫 苗 ，加 入 白 介 素 -12 （interleukin-12，IL-12）联合治疗胶质瘤小鼠，发现 其生存期明显延长。Kikuchi 等 将 [11] 8 例胶质瘤患者 的自体胶质瘤细胞与自身 DC 融合制成疫苗，通过颈 部皮下注射入患者体内，发现患者外周血中 CD16+ 细胞、CD56+细胞比例增加，且体外自体单核细胞与 胶质瘤细胞共孵育后其上清液中γ-干扰素含量明显 增高，说明 DC 疫苗可促进 T 淋巴细胞分泌 Th1 型细 胞因子，使 Th1-Th2 平衡向 Th1 漂移，进一步促进细 胞毒 T 淋巴反应的细胞毒性作用，即疫苗通过细胞 免疫和体液免疫双重机制引起全身产生高效、特异 性的抗肿瘤免疫反应，但 CD8+T 淋巴细胞的细胞免 疫占主导地位。
目前用于制备 DC 疫苗的肿瘤抗原主要有肿瘤 相关抗原、酸洗脱肿瘤细胞蛋白、肿瘤裂解物、肿瘤 抗原核酸、凋亡的肿瘤细胞/凋亡小体等[8，9]。还有基 因修饰的 DC 疫苗，即将各种细胞因子的基因修饰的 DC 与胶质瘤细胞融合而成的疫苗。已证实基因修 饰的 DC 疫苗具有更强的免疫功能，所以对 DC 进行 各种目的基因的多基因联合转染，同时对肿瘤细胞 进行相应的基因修饰，可能是胶质瘤疫苗治疗中最 理想的方法之一。文献[10]报道了各种形式 DC 疫苗 的优缺点。
1996 年，Hsu 等[5]首先报道用肿瘤抗原冲击致敏 自体 DC，静脉回输治疗 4 例淋巴瘤患者，获得了可
doi:10.3969/j.issn.1009-153X.2011.09.023 作者单位：430070 武汉，广州军区武汉总医院神经外科（徐国政）； 430071，武汉大学中南医院神经外科（袁先厚）
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上作为一种新的方式治疗脑胶质瘤开始，目前已发 展至通过反义寡核苷酸技术、RNA 干扰技术、核酶 技术、基因芯片等从基因水平上干扰胶质瘤细胞许 多 重 要 信 号 分 子 ，如 血 小 板 源 性 生 长 因 子 受 体 （platelet derived growth factor,PDGFR）[22]、凋亡抑制蛋 白存活素[23]、DNA 修复酶 6-甲基鸟嘌呤-DNA 甲基 转移酶、细胞周期蛋白 D1等的过表达，从而抑制肿瘤 细胞的信号传导通路，破坏其肿瘤特性，从而抑制肿 瘤的发生和发展[22]。但脑胶质瘤的发生不是单基因 改变的结果，而是众多癌基因[22（] Ras 基因、EGFR 基 因、血管内皮生长因子基因、myb 基因、myc 基因、 c-cis 基因、CDK 基因等）和抑癌基因[24（] p53 基因、Rb 基因、PTEN、p16 基因、MMAC1 基因等）复杂作用的 结果，而且胶质瘤细胞间的信号传导通路呈复杂的 网络式连接和交互调节作用，并且随疾病的进展，新 的基因或者信号传导通路的变异可能不断出现，所 以针对单个基因的靶向治疗并不能够起到完全抑制 肿瘤的效果。应全面、系统认识这些基因，认真研究 它们的表达方式及其产物，才有可能从源头上为治 疗脑胶质瘤提供新靶向和新策略。目前临床上运用 基因治疗脑胶质瘤的方式主要有以下四种[25]。 3.1 基因指导的酶前体治疗 将某种代谢酶基因转 入肿瘤细胞，该酶可将无细胞毒性的药物前体在体 内代谢成具有杀死肿瘤细胞能力的毒性产物，从而 消灭肿瘤细胞，如单纯疱疹病毒腺苷激酶的产物胸 苷激酶可将核酸类似物磷酸化为细胞毒性物质，从 而干扰肿瘤细胞 DNA 合成，抑制肿瘤生长。 3.2 免疫基因治疗 脑胶质瘤患者处于免疫抑制状 态，其原因主要有两个：一是胶质瘤细胞分泌免疫抑 制因子，如 IL-10、TGF-β等，可使 DC 凋亡或使其表 面的分子表达发生变化（如共刺激分子 CD80 等表达 降低、MHC-Ⅱ类分子表达下降等），且该作用与肿瘤 的恶性程度呈正相关；二是胶质瘤细胞免疫原性低， 或者说肿瘤细胞表面的 MHC 分子表达异常，肿瘤抗 原表达缺陷等，无法被 T 淋巴细胞识别。但胶质瘤 患者免疫障碍的机制十分复杂，很可能是多种机制 共同作用的结果。