肝胆外科病人手术前后基本问题PPT课件
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充分估计到术中可能遇到的困难，可能发生 的问题和解决的办法。要做到心中有数。
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16Байду номын сангаас
因此，认真做好术前讨论 是保证手术质量重要的规章 制度。
绝对不准在忙乱中进行没 有准备的手术。
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17
五、手术中注意事项：
.
18
1、切口选择
.
19
腹腔解剖特点
.
20
胆囊切除术
✓ 右肋缘下切口是最 佳选择；
✓ 也可采用右腹直肌 切口。
肝胆外科病人手术前后基本问题
昆明医学院附属延安医院
.
高青
1
肝胆外科手术基本问题
.
2
一、手术前准备：
昆明医学院附属延安医院 高 青
.
3
二、 一般病人的准备
昆明医学院附属延安医院 高 青
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4
检查心、肺、肝、肾等重要脏器的功能； 检测凝血功能状态 ； 纠正水、电解质紊乱； 改善营养； 治疗感染；
➢ 对已经做了PTC及PTCD的病人，亦不 宜等待2－3周，而是在引流后1周内或数 天内施行手术。
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9
静脉内途径营养补给
➢ 改善梗阻性黄疸病人的营养状态对降低 手术并发症和死亡率有重要的意义。
➢ 术前1周左右的营养支持可以提高身体的 免疫能力和纠正身体内的能量匮乏。
➢ 静脉内途径营养补给常是必要的，如中 长链脂肪乳、全血、血浆。
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5
三、梗阻性黄疸
昆明医学院附属延安医院 高 青
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6
➢ 血清胆红素水平的高低，往往是反映胆 道梗阻持续的时间和其完全性及肝、肾 功能受累的情况，故是高危因素的指标。
➢ 术前胆红素水平与术后密切相关。血清 总胆红素在171umol/L以下者，术后并 发症无明显升高，而在此水平以上者， 则并发症率明显上升。
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36
昆明医学院附属延安医院 高 青
一般病情观察 外科营养 抗生素的应用 其它
.
37
肝胆外科病人围手术期中最常见 的主要问题
出血 感染 肝功能不全
.
38
氢化考地松的应用（静滴）
手术当天 200mg 术后第1天 150-200mg 术后第2天 150mg 术后第3天 100-150mg 术后第4天 100mg 在临床应用20余年来，尚未发现因应 用 氢化考地松而发生应激性溃疡引起上消 化道出血的问题
四、肝功能损害
昆明医学院附属延安医院 高 青
.
12
胆管狭窄合并门静脉高压症的外科治疗 的原则是： 通畅胆道引流、 保护肝脏功能、 降低门静脉压力、 彻底修复狭窄。
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13
❖ 胆管狭窄、梗阻合并肝硬化门静脉高压症的病 人，如果梗阻病变比较简单、门静脉高压明显 而肝脏功能代偿尚好者，可在一期手术的同时 处理胆道及门静脉高压的问题
❖ 肝功能损害严重者，可先做简单的肝内 胆管引流，避免在肝门部做复杂的手术， 不做术中胆道造影，以尽量减少肝脏的 负担。
.
15
总之，必须认真做到：
手术前除一般常规检查外，根据病人病情需 要，必须完成必要的检查，尽量避免不必要 的检查。
准确判断分析病情，明确诊断。选择对病人 最佳的手术治疗方案。
.
10
梗阻性黄疸病人手术后感染是常见并发 症，其与细菌肠道外移位和网状内皮系 统细胞功能减退有关。
手术后虽然解除了胆道梗阻，胆汁恢复 流通，血清胆红素水平下降，但身体免 疫能力并未有同步的恢复，从临床和实 验室观察说明，梗阻性黄疸手术后3周内 的免疫功能低下，是发生感染并发症的 高危时期。
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11
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33
T管引流
可能需要术后胆道镜取石的病人一般需 要放置18号以上的T型管；
胆管较粗的病人行胆肠吻合后，可以不 放置T管。
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34
三、术后处理：
昆明医学院附属延安医院 高 青
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35
术后应注意
手术后48小时，组织内液体回收，有一 个利尿高峰，此时不能因尿量多而过多 增加输液量；
手术后发生应激性溃疡和上消化道常见， 出血均发生在手术后10天内。应注意使 用胃粘膜保护剂、中和胃酸、H2受体拮 抗剂或氢离子泵抑制剂等。
显露。
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2、术中操作
昆明医学院附属延安医院 高 青
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28
电凝器的使用
电凝器的使用提高了手术速度； 可以用电切切开皮肤； 皮下脂肪层应减少使用电凝、电切； 切忌用电凝反复在皮下脂肪层止血。
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29
胆囊切除术中胆道损伤的防治
危险的疾病： 急性胆囊炎恢复期； 存在门脉高压症时 危险的解剖： 胆管的变异－潜在的危险 危险的手术： 大多数医源损伤来自危险的手术技巧
.
30
防治
良好的显露 满意的腹肌松弛 正确辨认解剖关系和判定病理变化 手术操作的技术规格
.
31
再次胆道手术肝门部胆管的显露
分离原则：自上往下，自左向右 沿肝包膜下剥离，一直分离至肝门横沟
沟底，即达到左右肝管及肝总管分叉部。
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32
肝切除断面的处理
胆管、血管需要仔细缝扎； 断面较小时建议行褥式缝合；
❖ 如果胆道的病变复杂、黄疸深、门静脉高压症 明显、肝功能受损较重者，则以分期手术为宜。 至于如何分期，做什么手术，应该根据病人的 具体情况决定，不过，引流胆管、减轻肝脏受 损，常优先被考虑。
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14
❖ 胆管梗阻严重者，特别是当合并感染时， 应先引流胆管，然后在适当时期做门－ 体静脉分流手术，为最后的胆道修复手 术做准备。
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7
维生素K的使用
➢ 当肝细胞储备功能尚好时，注射维生素 K后，可使凝血酶原时间恢复正常；
➢ 但梗阻性黄疸的后期，因肝脏功能受到 严重损害，由肝细胞合成的凝血因子ⅴ 缺乏，此时，虽使用维生素K治疗后， 凝血酶原时间仍不能恢复至正常；
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8
PTBD的争论
➢ 高位梗阻性黄疸的病人，不宜采用术前 PTBD；
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21
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22
肝部分切除术
✓ 一般采用右肋缘下切口，向右下延长至 十一肋间隙，基本上可以完成大部分肝 脏外科手术；
✓ 肥胖的病人，位于肝脏右后叶位置深的 包块、可以选用反“L”型切口，可获得 良好的显露。
✓ 左肝包块的患者也可选用右腹直肌切口。
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23
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24
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25
胰十二指肠切除
✓ 多采用右腹直肌切口； ✓ 上腹部肋缘下弧形切口亦可获得良好的
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39
术后口服用量强的松的用量
5mg 3次/日 1-3周 5mg 2次/日 1-3周 5mg 1次/日 1-3周
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40
昆明医学院附属延安医院
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41
术中应注意
手术中应保持良好的供氧，维持稳定的 血循环动力学状态，避免发生低血容量 和低血压。
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No Image
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16Байду номын сангаас
因此，认真做好术前讨论 是保证手术质量重要的规章 制度。
绝对不准在忙乱中进行没 有准备的手术。
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五、手术中注意事项：
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18
1、切口选择
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19
腹腔解剖特点
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20
胆囊切除术
✓ 右肋缘下切口是最 佳选择；
✓ 也可采用右腹直肌 切口。
肝胆外科病人手术前后基本问题
昆明医学院附属延安医院
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高青
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肝胆外科手术基本问题
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一、手术前准备：
昆明医学院附属延安医院 高 青
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二、 一般病人的准备
昆明医学院附属延安医院 高 青
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检查心、肺、肝、肾等重要脏器的功能； 检测凝血功能状态 ； 纠正水、电解质紊乱； 改善营养； 治疗感染；
➢ 对已经做了PTC及PTCD的病人，亦不 宜等待2－3周，而是在引流后1周内或数 天内施行手术。
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静脉内途径营养补给
➢ 改善梗阻性黄疸病人的营养状态对降低 手术并发症和死亡率有重要的意义。
➢ 术前1周左右的营养支持可以提高身体的 免疫能力和纠正身体内的能量匮乏。
➢ 静脉内途径营养补给常是必要的，如中 长链脂肪乳、全血、血浆。
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三、梗阻性黄疸
昆明医学院附属延安医院 高 青
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➢ 血清胆红素水平的高低，往往是反映胆 道梗阻持续的时间和其完全性及肝、肾 功能受累的情况，故是高危因素的指标。
➢ 术前胆红素水平与术后密切相关。血清 总胆红素在171umol/L以下者，术后并 发症无明显升高，而在此水平以上者， 则并发症率明显上升。
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昆明医学院附属延安医院 高 青
一般病情观察 外科营养 抗生素的应用 其它
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肝胆外科病人围手术期中最常见 的主要问题
出血 感染 肝功能不全
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氢化考地松的应用（静滴）
手术当天 200mg 术后第1天 150-200mg 术后第2天 150mg 术后第3天 100-150mg 术后第4天 100mg 在临床应用20余年来，尚未发现因应 用 氢化考地松而发生应激性溃疡引起上消 化道出血的问题
四、肝功能损害
昆明医学院附属延安医院 高 青
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胆管狭窄合并门静脉高压症的外科治疗 的原则是： 通畅胆道引流、 保护肝脏功能、 降低门静脉压力、 彻底修复狭窄。
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❖ 胆管狭窄、梗阻合并肝硬化门静脉高压症的病 人，如果梗阻病变比较简单、门静脉高压明显 而肝脏功能代偿尚好者，可在一期手术的同时 处理胆道及门静脉高压的问题
❖ 肝功能损害严重者，可先做简单的肝内 胆管引流，避免在肝门部做复杂的手术， 不做术中胆道造影，以尽量减少肝脏的 负担。
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总之，必须认真做到：
手术前除一般常规检查外，根据病人病情需 要，必须完成必要的检查，尽量避免不必要 的检查。
准确判断分析病情，明确诊断。选择对病人 最佳的手术治疗方案。
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梗阻性黄疸病人手术后感染是常见并发 症，其与细菌肠道外移位和网状内皮系 统细胞功能减退有关。
手术后虽然解除了胆道梗阻，胆汁恢复 流通，血清胆红素水平下降，但身体免 疫能力并未有同步的恢复，从临床和实 验室观察说明，梗阻性黄疸手术后3周内 的免疫功能低下，是发生感染并发症的 高危时期。
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T管引流
可能需要术后胆道镜取石的病人一般需 要放置18号以上的T型管；
胆管较粗的病人行胆肠吻合后，可以不 放置T管。
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三、术后处理：
昆明医学院附属延安医院 高 青
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术后应注意
手术后48小时，组织内液体回收，有一 个利尿高峰，此时不能因尿量多而过多 增加输液量；
手术后发生应激性溃疡和上消化道常见， 出血均发生在手术后10天内。应注意使 用胃粘膜保护剂、中和胃酸、H2受体拮 抗剂或氢离子泵抑制剂等。
显露。
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2、术中操作
昆明医学院附属延安医院 高 青
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电凝器的使用
电凝器的使用提高了手术速度； 可以用电切切开皮肤； 皮下脂肪层应减少使用电凝、电切； 切忌用电凝反复在皮下脂肪层止血。
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胆囊切除术中胆道损伤的防治
危险的疾病： 急性胆囊炎恢复期； 存在门脉高压症时 危险的解剖： 胆管的变异－潜在的危险 危险的手术： 大多数医源损伤来自危险的手术技巧
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防治
良好的显露 满意的腹肌松弛 正确辨认解剖关系和判定病理变化 手术操作的技术规格
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再次胆道手术肝门部胆管的显露
分离原则：自上往下，自左向右 沿肝包膜下剥离，一直分离至肝门横沟
沟底，即达到左右肝管及肝总管分叉部。
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32
肝切除断面的处理
胆管、血管需要仔细缝扎； 断面较小时建议行褥式缝合；
❖ 如果胆道的病变复杂、黄疸深、门静脉高压症 明显、肝功能受损较重者，则以分期手术为宜。 至于如何分期，做什么手术，应该根据病人的 具体情况决定，不过，引流胆管、减轻肝脏受 损，常优先被考虑。
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❖ 胆管梗阻严重者，特别是当合并感染时， 应先引流胆管，然后在适当时期做门－ 体静脉分流手术，为最后的胆道修复手 术做准备。
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维生素K的使用
➢ 当肝细胞储备功能尚好时，注射维生素 K后，可使凝血酶原时间恢复正常；
➢ 但梗阻性黄疸的后期，因肝脏功能受到 严重损害，由肝细胞合成的凝血因子ⅴ 缺乏，此时，虽使用维生素K治疗后， 凝血酶原时间仍不能恢复至正常；
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PTBD的争论
➢ 高位梗阻性黄疸的病人，不宜采用术前 PTBD；
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肝部分切除术
✓ 一般采用右肋缘下切口，向右下延长至 十一肋间隙，基本上可以完成大部分肝 脏外科手术；
✓ 肥胖的病人，位于肝脏右后叶位置深的 包块、可以选用反“L”型切口，可获得 良好的显露。
✓ 左肝包块的患者也可选用右腹直肌切口。
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胰十二指肠切除
✓ 多采用右腹直肌切口； ✓ 上腹部肋缘下弧形切口亦可获得良好的
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术后口服用量强的松的用量
5mg 3次/日 1-3周 5mg 2次/日 1-3周 5mg 1次/日 1-3周
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昆明医学院附属延安医院
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术中应注意
手术中应保持良好的供氧，维持稳定的 血循环动力学状态，避免发生低血容量 和低血压。
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