青年科学基金申请书

青年科学基金申请

书姓名

性别

A.男

出生年月年月日民族名称

B.女

代码

专业技术职务名称

学位

A. 博士

B. 硕士

最终学位授予国或地区国（地区）名

代码

代码

电子邮箱

代码

工作单位

名称

代码

性质

A.高等院校

B. 科研单位

邮编

隶属关系名称

电话

代码

所在地省（自治区、直辖市）市（县）区街（路）所在实验室

A.国家重点；

B.部门开放

实验室编号

主要学术成绩（200 字以内）

主题词

1. 主题词数量不多于三个；

2. 主题词之间空一格申请金额万元

起止年月

年月至年月

报送科学部

申请者签名：

日期：

年月日申请者是否尚在国外国别

预定回国日期年月