血液透析室运行数据收集流程.doc
血液透析医疗质量考核标准
4.不良事件无责上报资料并提问上报流程
5.相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。
6.数据显示持续改进
20
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
七、透析液配制
1．透析液和透析粉符合国家标准。
2．透析液配制有操作常规。
科室按照制度和流程落实监督检查并记录
查阅标准及操作常规.监督记录
设备维护.校验.运行记录.使用说明完整不合格每项扣1分
六、紧急意外情况与并发症的紧急处理
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
现场提问相关内容
5
提问不合格每人次扣1分
考核要点不合格每项扣1分
八、质量与安全管理
1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。
2．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
3.科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。
4.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。
5．有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。
6.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
现场提问相关应知会内容
查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料
查阅信息系统监测资料
查阅定期评价资料
查阅管理措施资料
3定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。
4科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。
12-血液透析医疗质量考核标准
4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6．按规定实施不良事件无责报告。
7对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1.查看相关预案并提问
2.查看紧急处理流程并提问
10
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3．病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
查阅相关制度
抽查相关病历3份
病例书写规范培训资料
3.演练相关资料
4.不良事件无责上报资料并提问上报流程
5.相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。
6.数据显示持续改进
20
提问不合格每人次扣0.5分
考核要不合格每项扣1分
七、透析液配制
1．透析液和透析粉符合国家标准。
2．透析液配制有操作常规。
科室按照制度和流程落实监督检查并记录
查阅标准及操作常规.监督记录
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定
1.现场查看透析室布局.房屋、设施.设备
2.现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备
3.查看问题反馈改进情况
10
考核要点每项不达标扣1分扣完为止
二、人员配备
1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
二级医院血液透析室质量评分标准
7.信息化设备：至少具备一台能够上网的电脑（1分）。
三、感染控制
（25分）
1．有医院感染管理的相关制度（1分）；有传染病患者隔离制度和具体措施（1分）；有医院感染紧急情况的处理预案（1分）。
2．各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备（1分），采用非手触式水龙头开关（1分）。
4.每月检查血常规（1分）；每3月查血液生化（1分）；有条件单位每3个月检查血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（1分），检查iPTH（1分）。
5.网上直报及时真实（1分），数据完整（1分）。
6.透析机保养检修记录完备（1分），水处理设备应建立独立的工作档案，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录设备的运行状态和维护保养记录（1分）。
检查人员签字：检查时间：
注：独立血透机构按此标准执行。
2.护士人数符合要求（2分），接受过血液透析专业培训（≥80%，2分；≥60%，1分）。负责护士：中级或以上职称（2分）
3.工程技术人员：专职工程师（2分），兼职工程师（1分）。
二、结构布局与设备配置
（20分）
1.布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。（2分）
2.血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括：符合面积要求的水处理间（1分），办公室和生活区（1分），清洁库房（1分）。
附件2
江西省二级综合性医院血液净化室评分标准
医院名称：总分100分得分：
检查项目
评分标准
得分
说明
一、组织管理与人员配备
（13分）
有独立的血液净化室，必须具有《医疗机构执业许可证》，不具备者一票否决。
全国血液透析病例信息登记系统
全国⾎液透析病例信息登记系统全国⾎液透析病例信息登记系统Chinese National Renal Data System(CNRDS)⽤户培训材料（各省级质控中⼼⽤户）2017 版【重要提⽰：】⽤户第⼀次登陆时务必请先修改登陆密码。
⽬录⼀、系统简介 (1)(⼀)系统介绍 (1)(⼆)登录系统 (1)(三)如何获得账户 (2)⼆、查看患者信息 (3)三、中⼼信息管理 (3)四、系统其它功能 (5)(⼀)公告与交流 (5)(⼆)个⼈设置 (6)(三)中⼼设置 (7)(四)⽤户管理 (7)五、技术⽀持联系⽅式 (10)⼀、系统简介(⼀)系统介绍2010年在中华医学会肾脏病学分会的牵头下，中国国家卫⽣部（现国家卫⽣和计划⽣育委员会）组织肾脏病专家建⽴了基于互联⽹平台的全国⾎液净化病例信息登记系统（Chinese national renal data system,CNRDS，/doc/5a99758a67ce0508763231126edb6f1afe00714c.html ），并于2010年5⽉正式在全国范围推⼴开展透析登记⼯作。
CNRDS系统是为全国⾎液净化病例信息资料库⽹络化专门定制的⼀套信息系统，能够⽀持在线结构化收集全国⾎液净化病历，以便进⾏统计分析，为病例共享、交换、分析和科研项⽬合作建⽴统⼀的信息学平台。
系统可以统⼀管理患者信息、⾎液净化病例信息等研究数据，具有⽅便的结构化查询、统计和规范化数据的导出功能。
全国⾎液净化病例信息登记系统的建⽴标志着我国肾脏病数据登记⼯作迈出了⼀⼤步。
通过全国⾎液净化⽹络登记⼯作的开展，得到了全国范围内、⽐较全⾯的透析患者的流⾏病⾎液资料。
对中国终末期肾病透析治疗的现状和存在的问题有了基本了解，为政府制定尿毒症防治政策提供了原始资料和科学依据，具有重要的意义。
CNRDS系统2010年正式上线以来已经在全国超过6000家透析中⼼实现落地应⽤，⾄2016年底CNRDS已经收集了我国6年完整的⾎液净化登记数据，⽀持了多项全国多中⼼临床研究课题，本系统数据量⼤、字段涵盖⼴，是⽬前世界范围内涉及内容最丰富的肾病数据库，业务规模居全国各专业前列。
输血护理管理制度采集血样操作流程
输血护理管理制度采集血样操作流程输血是一项重要的医疗治疗措施，而采集血样作为输血前的必要步骤更是至关重要。
正确的采集血样操作流程可以确保输血的安全性和有效性。
下面将介绍输血护理管理制度中的采血操作流程。
1. 术前准备1.1 确认患者身份：核对病历号、姓名、性别等信息。
1.2 检查医嘱：核对医嘱中输血相关信息，确认输血的种类和数量。
1.3 准备工具：准备好采血所需的穿刺针、采血管、消毒纱、胶布、手套等器具。
1.4 告知患者：向患者解释采血的目的和过程，取得患者的同意。
2. 采血操作步骤2.1 洗手：按照手卫生规范洗净双手，并戴上手套。
2.2 定位：选择采血部位，常见的部位有前臂内侧腕静脉和手背掌骨下动脉。
2.3 消毒：用消毒纱蘸取适量的酒精棉球或碘伏，对采血部位进行充分消毒。
2.4 固定：用一手轻轻拉紧采血部位的皮肤，用另一只手拿起穿刺针，角度约30度刺入皮肤，然后固定穿刺针。
2.5 采血管：将采血管插入穿刺针内，待血液自由流出。
2.6 采血：根据医嘱要求采集适量的血样，通常为2ml至5ml。
2.7 拔管：在采完血后，先拔管，再拔针，然后用胶布固定采血部位。
3. 术后处理3.1 转运：将采集的血样标注清晰的信息，并按规定转送至检验科室。
3.2 护理：观察采血部位有无出血、渗血等异常情况，如有异常及时处理。
3.3 记录：将采血的日期、时间、采样者等信息记录在病历中。
4. 注意事项4.1 在采血前应仔细核对患者身份信息，避免错误输血。
4.2 采血器械应符合无菌要求，操作人员应做好个人保护措施。
4.3 采血后应注意采血部位是否有异常情况，避免感染等并发症的发生。
以上即是输血护理管理制度中采集血样的操作流程，正确的操作流程可以确保输血安全和有效，保障患者的健康。
在实际操作中，医护人员应严格按照规定操作步骤进行，确保输血过程的安全顺利进行。
血液净化中心质量检查表
（4分）
1）有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有□；无□
2）锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有□；无□
3）医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有□；无□
1）2分
2）1分
3）1分
医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；
科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全
3）透析清洁区与污染区分开。是□；否□
4）每透析单元＞3.2M2。是□；否□
1）3分
2）3分
3）1分
4）3分
湿库房：开包装的透析液不能直接放地上，必须离地离墙；
1规章制度是否健全、是否能保障质量安全管理
（13分）
1）医疗制度。有□；无□
2）护理制度。有□；无□
3）病历管理制度。有□；无□
4）消毒隔离制度。有□；无□
有查护理组长落实消毒隔离情况2现场理解医生手卫生3查护理排班表落实分区护理情况4查看护士血管通路准备中心静脉留置导管连接操作5了解病人是否按规定更换卫生装备查透析治疗记录单每次透析结束后是否对透析机等设备表面物品表面进行擦拭消毒对透析机进行有效的内部水路消毒透析技术是否规范是否有紧急意1医护人员完成卫生部规程2010版培训并熟练掌握
各项设备数据、指标出现异常时，有无整改措施，有持续改进成效
抽工程师（20台机以下可由护长或护理组长代替）现场操作，检测水电导度软水硬度等
感染控制措施是否落实，监测管理是否规范，并保障医疗质量安全管理
（13分）
1）对于进行血液透析的患者（包括转入的）规范进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查（首透前、“0、3、6”原则及每半年），保持原始记录并登记。有□；无□
1)2分
三级医院涉及的相关流程
4．18．1．3
1．有紧急意外抢救预案流程
44
4．18．1．3
2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
45
4．18．4．3
2．有辐射损伤的具体处置流程和规范。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ46
4．18．5．1
6．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。
47
4．19．3．2
3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
7
5．5．2．3．1
1．科室有规章制度、工作流程及应急预案。
8
5．5．2．3．1
【B】1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。
9
5．5．3．1．1
有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
第六章医院管理
序号
条款
内容
1
6．6．4．2
2．有明确的价格管理工作流程。
（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程
40
4．17．6．1
5．有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。
41
4．17．6．7
（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操作规定与流程。
42
4．17．6．10
（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。
15
4．8．2．2
3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
16
4．8．4．1
1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术/
介入）与规范。
17
4．8．4．1
血液透析中心病历档案管理制度
血液透析中心病历档案管理制度是一项系统性、全面性的管理工作，涉及病历书写、归档、保管、使用、质量控制、隐私保护、应急处理、法律责任等多个方面。通过实施以上各项措施，确保病历档案的完整性、安全性和可靠性，为患者提供高质量的服务，同时促进医疗质量和效率的提升。血液透析中心将持续改进病历档案管理制度，以适应不断变化的医疗环境和行业发展需求，为构建和谐、安全的医疗环境贡献力量。
3.建立病历档案管理奖惩制度，对表现优异的医护人员给予奖பைடு நூலகம்，对违反规定的人员进行处罚。
十一、病历档案培训与宣传
1.开展病历档案管理知识培训，提高医护人员对病历档案管理的认识。
2.通过内部宣传栏、会议等形式，加强病历档案管理政策的宣传和解读。
3.鼓励医护人员积极参与病历档案管理改进和创新，提高病历档案管理水平。
2.定期接受上级卫生行政部门的检查和指导，及时整改存在的问题。
3.建立内部监督机制，鼓励员工相互监督，共同维护病历档案管理的合规性。
十八、病历档案的伦理审查
1.建立病历档案伦理审查机制，确保病历档案的收集、使用、保管和处理符合伦理要求。
2.对涉及患者隐私的病历档案项目进行审查，确保患者权益不受侵犯。
血液透析中心病历档案管理制度
一、病历档案管理原则
1.血液透析中心病历档案管理遵循保密性、完整性、连续性、及时性原则。
2.严格执行国家有关病历档案管理的规定，确保病历档案的规范化和标准化。
二、病历档案归档范围
1.住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、检查检验报告、治疗记录、护理记录、医嘱执行情况、费用清单等。
3.病历档案不得随意携带出血液透析中心，确需携带时，应经中心主任批准，并采取安全措施。
终末期肾病血液透析治疗质量评价基本标准-重庆医疗质量控制中心
权力。
血透数据
制定血液透析室运行数据收集的流程；有运行 80
中的数据库，做到实时记录。
消 毒 隔 离 管 理 每月进行空气、物体表面和医务人员手培养
10
制度及落实
每次上下机后必须进行机器表面消毒，并有记
录
10
每班间机器消毒，每天结束后机器消毒与紫外
线消毒空气半小时，并有记录
10
医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操
HCV-RNA
定期 HBV、HCV、HIV、梅毒检查至少每半年
一次
10
医 疗 信息上报
已经开展全国血液净化病例信息登记。
30
质 量 管理小组 管理
有血液透析室质量与安全管理小组，小组成员
至少 3-5 人，包含医生护士。
30
（150 质控员
血液透析室设质控员，履行职责。
30
分） 科室质控会议 定期开展质控会议，记录完善。
水处理系统自来水供给量和压力满足设备的 10
要求
透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制 10
备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌
清洁区与污染区严格区分
20
污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品， 20
两者分开存放，单独处理
干湿库房分开
20
三通道分别设置
20
由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职 30
求
透析单元的面积 3.2M2 以上
10
设立乙肝及丙肝、急诊及梅毒的独立治疗区域 30
或专用的机器，配备乙肝或丙肝的专用操作物
品
备有治疗车、抢救车及抢救设备（供氧装置， 10
负压吸引装置，除颤器），急救药品齐全
水处理区面积及地面承重符合设备要求
血液透析室院内感染监测计划
血液透析室院内感染监测计划背景血液透析室是一种重要的医疗设施，为患者提供血液透析治疗。
然而，由于透析室内存在各种感染源，院内感染成为一个严重的问题。
为了确保患者的安全并减少感染风险，制定一个院内感染监测计划是非常重要的。
目的本计划的目的是监测血液透析室内的院内感染情况，迅速发现和控制感染源，提高透析室的卫生状况，保护患者和医护人员免受感染。
监测内容1. 感染源监测：定期对血液透析室内的各种感染源进行监测，包括透析治疗设备、水质、环境卫生等。
2. 患者感染监测：对血液透析患者进行感染监测，包括感染发生率、感染类型、感染部位等。
3. 医护人员感染监测：监测医护人员的感染情况，包括感染发生率、感染类型、感染途径等。
监测计划1. 定期开展感染源监测：每季度对透析室内的感染源进行检测，包括透析治疗设备的清洁消毒情况、水质检测等。
2. 每月进行患者感染监测：每月对透析患者进行感染监测，包括感染发生率的统计、感染类型的记录以及感染部位的追踪。
3. 建立医护人员感染监测制度：建立医护人员感染监测制度，包括定期体检、感染报告等。
数据收集和分析1. 感染源监测：对感染源监测结果进行记录和分析，及时发现异常情况，并采取相应的控制措施。
2. 患者感染监测：每月对患者感染情况进行统计和分析，并追踪感染的原因和变化趋势。
3. 医护人员感染监测：对医护人员的感染情况进行统计和分析，及时发现和处理感染事件，保护其他医护人员和患者的安全。
控制措施1. 定期培训医护人员：加强对医护人员的院内感染防控知识的培训，提高他们的防护意识和操作技能。
2. 加强透析设备的维护和清洁：定期检查和清洁透析设备，确保设备的正常运行和卫生状况良好。
3. 加强环境卫生管理：定期清洁透析室内的环境，保持室内卫生和消毒的标准。
沟通与报告1. 定期召开院内感染监测会议：定期召开会议，对监测结果进行交流和汇报，并制定相应的改进措施。
2. 及时报告感染事件：发现感染事件后，要及时向相关部门报告，并采取紧急措施，遏制感染的传播。
血液透析管理系统课件
血液透析管理系统通常包括以下几个功能模块，患者信息管理模块、 透析治疗计划模块、设备监控模块和数据统计模块。
系统的重要性与应用领域
重要性
血液透析管理系统对于提高血液透析 中心的管理效率、保障患者治疗安全 和提高医疗服务质量具有重要意义。
应用领域
血液透析管理系统广泛应用于各级医 院、诊所和社区医疗机构等，为需要 进行血液透析治疗的患者提供全方位 的管理和服务。
数据展示技术
包括前端技术和后端技术，前端技 术如HTML5、CSS3、JavaScript等 ，后端技术如Python、Java等。
技术实现难点与解决方案
03
数据采集的稳定性
数据处理的效率
数据安全与隐私保护
由于血液透析设备种类繁多，数据采集的 稳定性成为一大挑战。解决方案包括采用 多种通信方式、建立数据校验机制等。
成功案例分享
01
02
某大型医院血液透析科室，通过实施血液透析管理系统，提高了工作 效率，减少了医疗差错，提升了患者满意度。
某社区医院血液透析科室，采用血液透析管理系统后，实现了精细化 管理，降低了运营成本，为患者提供了更好的服务。
系统效益评估与持续改进
效益评估
通过对比实施前后的数据，评估血液 透析管理系统的效益，包括工作效率 、医疗质量、患者满意度等方面的提 升。
患者病史记录
详细记录患者病情、透析历史、用药情况等信息 。
3
患者档案更新与维护
及时更新患者信息，确保档案的准确性和完整性 。
透析治疗计划制定
01
评估患者病情
根据患者具体情况，评估透析 需求和治疗方案。
02
制定治疗计划
根据评估结果，制定个性化的 透析治疗计划。