(优选)呼吸机相关性肺炎指南

㈡微生物诊断
须在经验性使用抗生素前留取病原学标本。 非侵入性方法：经气管导管内吸引（endotracheal
aspiration,ETA） ≥105CFU/ml为阳性阈值 侵入性方法：进气管镜保护性毛刷
（ ≥103CFU/ml ）和经气管镜肺泡灌洗 （ ≥104CFU/ml ）。 气道分泌物涂片，革兰氏染色。
应当实施（1C）
四、治疗
抗菌药物 糖皮质激素 理疗
㈠抗菌药物治疗
1.初始经验性治疗原则： ⑴给药时机：临床诊断为VAP的24小时内开
始抗感染治疗；
⑵药物选择：重点考虑以下3各因素：
VAP发生的时间？4天内？5天后？
本地区（本病区）细菌流行病学监测资料（如病 原菌谱及耐药谱等）
（优选）呼吸机相关 性肺炎指南
二、VAP诊断
诊断困难，争议较大
㈠临床诊断：
1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴 影是VAP常见表现；
2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断： ⑴体温＞38℃或＜36℃ ⑵外周血白细胞＞10×109/L 或＜4×109/L ⑶气管支气管内出现脓性分泌物 需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
鲍曼：含舒巴坦的β-内酰胺类复方制剂或碳 青霉烯类或氨基糖甙类
产ESBLs肠杆菌： β-内酰胺类复方制剂或碳 青霉烯类
MASA:利奈唑胺、糖肽类（万古霉素）
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
抗菌药物敏感的G-杆 菌：肺克、变形、沙雷
甲氧西林敏感金葡
广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制 剂或
第二代/第三代头孢菌素类药 物或
喹诺酮类（儿科禁用）或
窄谱碳青霉烯类(厄他培南)
晚发VAP、存在高 上诉病原菌
MDR感染高危因 铜绿
素
产ESBL肠杆菌
MASA
头孢类或
碳青霉烯类或
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 复方制剂
7.肠内营养 机械通气选择鼻肠管进行营养支持科降低
VAP的发病率（2B） 8.控制外源性感染： Larson发现21%医护人员手定植有革兰氏阴
性菌，如肺克、鲍曼、阴沟等； Maki随机抽查ICU医护人员手，其中64%定
植金黄色葡萄球菌； 加强医护人员手卫生可降低VAP发病率！
9.口腔卫生
结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用 情况综合评估。
㈤血培养和胸腔积液的培养
血培养对VAP敏感性一般不超过25%，血培 养阳性，大部分来自肺外，来自肺内不超 过10%。
胸腔感染征象则行胸穿。
㈥临床肺部感染评分（CPIS）
1.体温 2.外周血白细胞计数 3.气管分泌物情况 4.氧合指数（PaO2/FiO2） 5.胸部X线示肺部浸润进展 6.气管吸出物微生物培养 2003年Luna等对CPIS修订，去除第六项，称
10.呼吸机相关性气管支气管炎
发热、脓性分泌物，标本阳性，但无X线改 变。
㈢药物预防
1.雾化吸入抗菌药物 不常规使用（2C） 2.静脉使用抗菌药物 不常规使用，应考虑细菌耐药问题。 3.选择性消化道去污染/选择性口咽部去污
染可考虑使用（2B） 4.益生菌不建议常规使用百度文库预防
㈣集束化方案预防
㈢感染的生物标志物
CRP PCT 1.3-β-D葡聚糖（BG） 半乳甘露聚糖（GM） 人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1）
㈣感染与定植的鉴别分析
临床征象
X线 病原菌阳性 阈值
VAP 发热、脓性 新发生或进 痰液、发热 展性浸润影
超过
定植
无
无改变
未超过
若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需
考虑G-杆菌耐药可联合喹诺酮 类或氨基糖甙类
G+耐药选利奈唑胺或稳可信
⑶单药或联合用药策略
多项RCT及Meta分析对单药和联合用药治疗 VAP效果及预后进行评估
美罗培南与头孢他啶联合阿米卡星的比较；
头孢吡肟与头孢吡肟联合阿米卡星的比较：
结果：
对绿脓、鲍曼或MDR，联合用药组初始经 验性抗感染治疗药物选择合理率更高，
式吸痰装置无需每日更换（1B）
㈡与操作相关的预防措施
1.气管插管路径与鼻窦炎防治： 经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B） 应用药物可预防鼻窦炎，但是不能降低VAP
发病率（2C）
2.声门下分泌物引流 3.气管切开的时机 4.动力床治疗 5.抬高床头使患者半坐卧位 6.俯卧位通气
简化CPIS
三、预防
目前已证实多种预防措施科降低VAP的发病 率
㈠与器械相关的预防措施
1.呼吸机清洁与消毒： 呼吸回路、传感器、内部回路、机器表面按照消
毒管理规定和呼吸机的说明规范进行。 2.呼吸回路的更换：无需定期更换呼吸回路
（1A），除非管路破损或污染需立即更换。 3.细菌过滤器：不常规使用（2C） 4.吸痰装置及更换频率：除非破损或污染，密闭
但两组病死率及临床治愈率无显著差异
因此，在初始经验性治疗时选择单药治疗 可减少抗菌药物使用量及医疗费用，降低 药物不良反应和诱发耐药菌产生；
若考虑病原体为MDR，则联合用药。
2.目标性治疗
一旦获得病原学证据，及时转为目标性治 疗；
绿脓：头孢类或碳青霉烯类或β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂或氨基糖甙类
患者是否存在多重耐药（multidrug-resistant，MDR） 病原菌感染高危因素，包括：90天内使用抗菌药 物、正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍、 住院时间5d以上、居住在耐药菌高发社区或特殊 医疗机构。
初始经验性治疗药物选择
可能的病原菌 可选药物
早发VAP、不存在 或存在低危MDR 高危因素