德国医疗卫生体制改革现状与启示

从1883年俾斯麦政府开始，德国经过将近200年的改革与努力，建成了完整成熟的医疗卫生体制，基本解决了德国公民的医疗保障问题。2014年中德两国关系有了很大提升，双方均有在医疗卫生领域的合作意向。中德两国在文化传统、价值观念、社会制度以及卫生国情等方面存在一定差异，但德国作为世界、欧洲大国和发达国家，在医疗卫生事业发展改革方面的经验和做法对我国具有借鉴意义。

1德国医疗保险制度及支付制度改革

医疗保险制度在德国的医疗卫生体制中处于枢纽地位，带动了医疗、医药、医师等各方面的改革与完善，发挥着“指挥棒”和“信号灯”的作用。较为健全的全民医疗保险制度，是德国医疗卫生体制中最基本、最重要也最具特色的制度。德国医改实质上也是围绕医保体系改革展开的。德国医疗保险制度的管理体制设计精密，形成了立法与监管并举的格局。医疗保险体系则公私兼顾，支付制度的改革则大大降低了资源损耗与资金浪费。

1.1医保管理体制和架构

德国在医疗保险制度的管理上建立了一套既相互制衡又相互配合的精巧机制（图1）。在联邦层面主要涉及卫生部、医保局、联邦联合委员会（Gemeinsamer Bundesaussehuss，GBA）、联邦医保最高联合会以及医保经办机构五个方面。

1.1.1联邦卫生部。联邦卫生部在医保方面的职责主要有三项：一是向联邦议会和联邦参议院提出立法建议，拟订法律草案；二是制订和完善相关政策；三是实施行业监管。卫生部“掌舵而不划桨”，具体的专业性、审批性以及经办性工作由相应的其他机构承担。

1.1.2联邦医保局。作为政府独立部门，其主要职责，一是负责医保基金的归集与再分配；二是负责医保基金的风险调节和运行监管。联邦医保局在业务上接受联邦卫生部的行业监督。

1.1.3联邦联合委员会。GBA是德国医疗卫生行业最

德国医疗卫生体制改革现状与启示

李滔①，张帆①

摘要德国医疗保险制度由管理体制和保险体系构成，管理体制设计精密，保险体系则公私兼顾，德国的支付制度改革为全世界提供了先进范式。德国的医疗服务体系分工明确，卫生资源得到合理规划，医师管理规范，公立医院改革进展明显，多项措施共同促进了德国的医疗服务体系高效运转。学习德国经验，全面了解其卫生体制及改革对中国深化医改工作有重要启示。

关键词医疗卫生体制；医疗保险制度；卫生服务体系；改革；德国

中图分类号R1-9；R197文献标志码A文章编号1003-0743(2015)04-0092-05DOI10.7664/CHE20150428 The Contemporary Situation and Enlightenment of German Health Care System Reform/LI Tao,ZHANG Fan//Chinese Health Economics,2015,34(4):92-96

Abstract German health insurance system is consisted of delicate-designed management system and health security system which is composed of statutory health insurance and private health insurance.German DRGs system reform has provided an advanced exam⁃ple for the whole world.The health care service system in Germany has clear institutional separation with reasonably distributed health resources.Public hospital reform and physician management guarantee the high-efficiency of health service system.A whole under⁃standing of German health care system could provide important enlightenment for the deepening of China’s health reform.

Key words health care system;medical insurance system;health service system;reform;Germany

First-author’s address China National Health Development Research Center,Beijing,100191,China

《中国卫生经济》第34卷第4期（总第386期）2015年4月

①国家卫生计生委卫生发展研究中心北京100191

作者简介：李滔（1967-），女，博士学位，教授，研究员；研究方向：卫生事业管理、社会医学及卫生经济学；E-mail: lt@。图1德国医保管理框架（联邦层面）

□借鉴

重要的社会组织，主要负责制定法定医疗保险报销目录以及门诊医疗服务技术标准等。医院、门诊和住院医师（包括牙医等）、医保等行业组织都是GBA成员单位。GBA作出的决策或决定，有关各方面必须遵守。

GBA制定的重大政策需报联邦卫生部审查（审查是否符合联邦法律和医疗卫生行为基本准则方面的要求），不审查具体的专业内容。GBA决策通过全体委员会议按照简单多数投票表决，作出决定。委员会议由13名委员组成，其中医保经办机构代表5人，医师代表5人（门诊医师2人，住院医师2人，牙医1人，其中住院医师代表含医院管理者），均由各自的行业组织选举产生；社会贤达等中立代表3人，由卫生部审查决定人选；委员任期6年。全体委员会议向媒体和社会公开，患者代表也可参加会议，但没有表决权。GBA下设9个部门，有专职工作人员约150人。GBA运行经费来源于医保经费，年均约为3000万欧元，一半用于专职人员的工资，一半用于委托外包研究论证服务。这种运作方式杜绝了医保目录制定等方面的贪腐和寻租行为。1.1.4联邦医保最高联合会。主要负责制定具体的医保管理政策，对医保经办机构实施具体监督管理，与医疗和药品服务涉及的利益方谈判价格，参与GBA的决策，反映行业诉求和争取行业利益。

1.1.5医保经办机构。主要负责经办事务，属非营利性机构，相互之间存在竞争关系，根据市场法则优胜劣汰。近年来，德国允许投保人自由调换医保经办机构。通过竞争与合并，全国医保经办机构从1994年的1221家减少到目前的131家。医保经办机构运行经费从医保基金中支付，提取比例最多可达5%，但不能营利；有结余时，可对投保人返还部分保费或给予适当优惠；亏损时，可以向投保人追缴保费，但医保经办机构出于竞争考虑很少这样做。医保经办机构不得以任何理由拒绝任何人投保，不得经办私人医疗保险，也不得充当“掮客”，把投保人以任何形式介绍给其他的保险机构。

目前，德国最大的医保经办机构AOK（AOK Versi⁃cherung）市场占有率约1/3，有11家分公司，近5.5万名员工，设立了1250个地区服务中心，而最小的医保经办机构投保人不到10万人。政府鼓励经办机构兼并、重组，预计机构数目还将进一步减少。在内部治理上，医保经办机构设立管理委员会和理事会，管委会由雇主、雇员以及投保人代表组成，主席由中立人士担任，任期4年。管委会协商研究机构预算、制定中长期战略发展规划以及选举理事等重大事宜，按简单多数的原则作出决策。理事会负责执行管理委员会的决策，成员属于医保经办机构专职人员。

医保经办机构在竞争中有活力、有动力，主动对医师、医院和零售药店等“保险签约对象”运用信息化等手段实时监控，对违规行为按照规定予以处罚，引导和规范其行为。同时，医保经办机构还积极在偏远地区配置医务人员，提供移动和远程式医疗卫生服务，改善医疗卫生服务的公平性和可及性，以争取和吸引更多的投保人。

医生、医院等行业自治组织也参与医保管理相关工作。这些组织分别代表相关利益群体，在联邦卫生部的宏观管理和政府提供的平台上就医疗保险制度具体内容进行协商，促进制度不断完善。

1.2医疗保险体系设计

德国医疗保险体系主要分为法定医疗保险（Statu⁃tory Health Insurance，SHI）和私人医疗保险（商业保险），两者相互补充。其中，法定医疗保险为主干，始于1883年，经过1998年和2000年的SHI改革，基本形成今天的格局[1-2]。SHI强制性要求雇员参加，覆盖全国91.5%的人群；私人医疗保险覆盖8%左右的人群，主要是自由职业者和收入比较高的人参加，公务员因历史沿革等原因也参加私人医疗保险。按照德国法律规定，医保基金征缴上体现共济性，年收入低于53550欧元以下的雇员必须参加法定医疗保险，超过这一收入标准的，可自主选择参加SHI或私人医疗保险。SHI实行与个人经济收入水平相挂钩的缴费机制，总的缴费比例是15.5%，大体上由雇主和雇员各缴一半。SHI人均筹资约2200欧元（约合人民币17030元）。家庭中有工作的人按规定缴费参保，没有收入来源的家属可以免费联保，“一人投保，全家受益”，所需经费由政府财政补助，目前财政专项补助每年达到104亿欧元。退休和失业人员个人继续缴费，雇主缴费部分分别从养老保险基金和失业保险基金中支付。2009年起，医保改革建立了不同人群间的医保基金风险调节机制，医保经办机构收取医保资金后统一上缴到联邦医保局，由医保局根据风险平衡计算后将资金再分配给各医保经办机构。对于小于20人的企业，当其雇员因病假或产假误工时，医保经办机构可返还部分保费，为小企业减负。

1.3医保支付制度改革与待遇

早期德国医院由于竞争和监督机制差，效率低下，不同的医院提供的服务也是参差不齐。德国的支付制度改革一方面降低医院的运营成本，另一方面也在促进医院进行有效竞争，提高服务水平[3]。2003年起，德国在全国范围内逐步对法定医疗保险推行按疾病诊断相关组付费（Diagnosis Related Groups，DRGs）支付制度改革，这是德国医改的重要内容。DRGs将医院从按日付费改为按病种付费，目前制定了1000多个病种的给付方式和编码分类，将每一种病分成不同等级，费用给付标准得到明确，支付的固定费率统一，这就从实质上规定了医疗服务的具体德国医疗卫生体制改革现状与启示——李滔等