血管危象护理护理进展

一、血管危象的分类及发生原因 （一）血管危象的定义：血管危象是指断指再植或再造手 指手术吻合的血管发生血液通路受阻，从而危及再植或再造 指体成活的一种现象ＨＪ。 （二）血管危象的类型：动脉危象（包括动脉痉挛和动脉 栓塞）、静脉危象和静脉·动脉复合危象ＨＪ。 （三）导致血管危象的原因：除了患者离断手指损伤的严 重程度及医生手术操作等原因外，其他各种诱发血管受压或 血管痉挛的因素均可引起血管危象。探究患指血管危象的 原因，有利于在监护过程中及时发现血管危象信号，及时正 确处理，保证再植手指的成活。 １．导致血管受压的原因：（１）伤口敷料过紧或干结。伤 口敷料对血管的压迫来源于两个方面，一是敷料包扎过 紧”刮，二是敷料干结形成环形压迫‘？１。包扎过紧是因手术 后组织反应性水肿逐渐形成，敷料干结是由于使用抗凝解痉 药物使伤口渗血较多，加之局部使用烤灯照射保暖，敷料容 易干燥而对再植指形成较大面积的环形压迫，影响静脉回 流，这些均可导致血管受压。高泽芬等＂１临床观察发现，断
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．综述．
断指再植术后血管危象的护理进展
胡三莲毛昌淳
【摘要】 血管危象是影响断指再植成功率的根本原因。及时发现血管受压和血管痉挛的征象，并 给予正确处理，对于再植手指的成活至关重要。本文就血管危象类型、发生原因、观察方法及护理干预 进行了综述。
２．降低伤口张力，改善血液循环：及时使用消肿药物。 抬高患肢使其略高于心脏平面，在断指远端做向心性按 摩以促进血液回流，减轻伤指肿胀。如果伤口张力过大， 应间断拆开数针缝线，同时清除伤口内积血，解除对血管 的压迫‘引。
３．体位：患者术后应绝对卧床７—１０ ｄ。将患肢置于轻 度外展、略高于心脏水平的自然舒适位置，同时应避免使吻 合血管扭曲、受压或受到牵拉。患肢位置不能过高或过低。 因过高会影响动脉供血，过低则不利于静脉回流，引起或加 重指体的肿胀。严禁患侧卧位，以防止肢体受压，影响动脉 供血和静脉回流。刘晓芳¨酬通过对３８８例断指再植术后发 生血管危象的观察，发现夜间血管危象发生率高达７６．１％， 认为夜班护士应勤加巡视，及时调整入睡时患者的不当体 位。唐守真¨７１认为采用外展型石膏外固定患指于功能位可 防止患指处于不当位置。林桂华等¨副研制的“自动控温多 功能指体固定器”能够方便地将肢体置于合适的位置，从而 有效地减轻了患指的肿胀与疼痛，预防了血管危象的发生。
【关键词】断指再植术；血管危象；护理；综述文献
自１９６３年我国陈中伟教授实施第ｌ例断指再植成功至 今，断指再植术已有４５年的发展历程。随着显微外科技术 的不断发展，再植手指的成活率不断上升，但每年仍然有较 多断指再植术后再植手指坏死的病例报道，董丽娟…通过临 床观察显示断指再植术后血管危象发生率为２０％一２４％。 研究表明造成断指再植失败的主要原因系再植术后患指发 生血管危象旧１。然而临床实践表明，对引起血管危象的原因 给予早期的护理干预可有效预防再植指血管危象的发生，提 高再植手指的成活率。本文就断指再植术后血管危象的类 型、发生原因及护理干预进行综述。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉａａｎ．１６７４－２９０７．２００９．３３．０６２ 基金项日：上海交通大学医学院院级护理课题 作者单位：２００２３３上海交通大学附属第六人民跃院护理部（胡 三莲）；复旦大学护理学院（毛昌淳） 通信作者：胡三莲，Ｅｍａｉｌ：ｅｈａｒｇｅｎｕｒｓｅｈｕ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
指再植术后敷料干燥所致环形压迫血管的发生率高达２１％。 提示断指再植术后监护期护理应该动态观察敷料包扎的松 紧程度和敷料干结的情况，如果出现包扎过紧或敷料干结压 迫血管的征象，应立即采取相应措施。（２）伤口张力过大。 与外科其他创伤相比，手指离断的创伤有其特点：相对手指 而占，断指创伤面积较大，伤口环型缝合所占相对面积也大。 由于离体手指缺血缺氧时间较长，再植手术后组织反应严 重，容易造成再植手指局部组织水肿。因此，术后伤口周围 组织水肿的程度相对严重，或由于术后扩血管、抗凝治疗等 易使伤口内形成血肿而出现伤口张力过大，在外形成“手术 缝合过紧”的现象，在内给吻合的血管造成压迫。提示对于 这种复杂伤口的监护，需要护理人员具备高度的责任心和业 务水平。（３）体位不当。断指再植术后患指的良好血液供 给，对于患指成活具有重要意义，因此必须保证患侧肢体采 取正确的体位。但是患者往往在熟睡等无意识状态中向患 侧侧卧，造成患肢受压，静脉血液回流不畅【９ Ｊ。术后患指位 置过高可影响动脉供血、过低则不利于静脉血回流；其他不 当的位置也可能使吻合血管受压或因牵拉而扭曲，影响血液 循环。提示护理应加强巡视，随时注意观察患指受压情况。
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生生理岱垃墨盘！釜！Ｑ塑笙筮！！鲞筮ｊ！翅￡ｈ堕』丛趔塑！堡，盟！！！坚采用口服止痛药物，对中、重度疼痛选用肌注或静脉 给药。目前临床上常用静脉留置镇痛泵止痛。陈淑琴等旧１ 对断指再植术后不同镇痛方法的镇痛效果进行了比较，认为 静脉留置镇痛泵的镇痛效果优于肌注与口服止痛药物，使用 镇痛泵后再植指血管危象发生率明显降低。为了减少疼痛 刺激，应避免对患肢进行各种不必要的操作，实在无法避免 的也应在镇痛药物起作用后进行。
４．心理护理：由于患者对再植手指预后和医疗、生活费 用等的担忧，断指再植术后患者普遍存在情绪紧张，因此应 做好患者的心理护理。顾志华Ⅲ］、钟立国等∞１采用有针对 性心理疏导的方法加强对患者的心理护理，收到了良好的效 果。断指再植患者多为文化层次较低、年龄较青的重体力劳 动者，应根据患者不同的文化程度、理解能力，应用通俗易懂 的语言，详细讲解断指再植的基本知识，同时介绍再植成功 的病例以增强患者的信心。耐心解答患者提Ｈ｛的疑问，并运 用“社会支持系统”帮助其解决实际问题。通过有效沟通，取 得患者的信任，使患者以积极、主动、乐观的态度接受治疗， 提高再植指体的成活率。
２．导致末梢血管痉挛的原因：（１）机体调节性血管收缩。 末梢血管痉挛是机体在各种刺激下，通过神经及体液调节所 引发的强烈血管收缩反应，足人体适应环境的保护性调节， 但是在断指再植术后，这种导致末梢血管痉挛的调节可造成 再植手术失败的严重后果。因此，断指再植术后诱发血管痉 挛的原因引起了护理同行的高度重视。造成末梢血管痉挛 的主要原因有：低血容量、室温过低或局部冷刺激、剧烈疼 痛、情绪紧张、尿潴留等因素，或者使全身血液重新分配；或 者引起交感神经兴奋、儿条酚胺释放，导致末梢或全身血管 收缩、痉挛。（２）吸烟。香烟中的尼占丁可使再植指血管痉 挛而造成血管危象。不少研究表明，吸烟可使血管危象的发 生率明显增高，李雪萍¨刨调查显示，患者每天吸烟≥１２支， 再植指血管危象发生率高达６０％，不吸烟者为１４．５％；救治 成功率明显降低，陈淑琴等…１调查显示：吸烟者术后发生血 管危象的救治成功率４７．２％，不吸烟者的救治成功率
（三）消除引发血管痉挛的因素 １．纠正低血容量：血容量不足使血液浓缩，易形成血栓。 护士应注意观察患者循环情况，一旦发现血容量不足，应及 时报告医生予以纠正。为防止夜间因进食、饮水减少而导致 的血容量不足，何斐英等¨刚认为术后３ ｄ内，需２４ ｈ持续 静滴。 ２．保暖：为了消除因寒冷刺激而发生的血管危象，断指 再植术后室温应控制在２５—２８℃，湿度保持在５０％一７０％。 无论是夏季使用空调降温或冬季开窗通风时均不能使冷风 直接吹向患指。在术后７—１０ ｄ内，通常使用烤灯持续照射 的方法对患指局部进行保暖，烤灯功率以６０一１００瓦为宜。 距离患指为３０～４０ ｃｍ。王迎丽和吕青Ⅲ１采用自制的“多功 能恒温指体保护架”为再植指体保温取得了满意效果。值得 注意的是，在患指血液循环较差的情况下，不宜使用烤灯等 装置进行保暖，以免增加局部代谢，加莺缺氧而影响再植指 的成活。另外，在进行各种护理操作时，应避免用冰冷的手 指或物品直接接触再植指体；换药时，清洁伤口的生理盐水 应在４０～５０℃的热水中加热１０ ｍｉｎ后再使用旧’；低于室温 的液体或血液制品应置于３７～３８℃的恒温水浴箱内预热 ２０ ｒａｉｎ后再输入体内，以避免寒冷刺激引起患指血管痉挛。 ３．镇痛：由于惧怕镇痛药物的副作用，沿袭多年的临床 镇痛惯例是先让患者忍受疼痛，只有当难以忍受时才给予镇 痛药物。近年来的研究显示，长期使用阿片类药物镇痛时， 成瘾的发生率极低旧“。因此，人们对断指再植术后的镇痛 理念也发生了改变，目前普遍提倡预防性使用镇痛药物一１。 一般在术后早期，患指疼痛不甚明显的情况下，常规定时使 用镇痛药物¨４１。Ｂｒａｓｓｉｅｒ和Ｐａｒｋｅｒ∞１研究表明预防疼痛发 生可以使血管危象的发生率明显降低。术后对疼痛程度进 行评估，根据评估结果选择药物剂型与用药途径。一般对轻
５．预防尿潴留：断指再植患者多为年青人，由于术后环 境的改变及不习惯床上排尿，术后易发生尿潴留，而尿潴留 可引起反射性外周血管平滑肌收缩导致血管痉挛ⅢＪ。因此 再植术后应常规留置导尿，以保证术后排尿通畅，防止冈排 尿困难及尿潴留而引起血管痉挛。护士巡视病房时应注意 保持导尿管通畅，防止管道扭曲或堵塞。鼓励患者多饮水， 预防尿路感染。
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８１．８％；困外研究表明吸烟还可使血管危象发生的时间提 前¨“。术后１周内吸烟，即使是吸１—２支也会导致再植手 指缺血坏死。被动吸烟与主动吸烟同样有害【１“。总而言 之，凡是可能引起血管受压或血管痉挛的因素都应该作为血 管危象的信号，在临床护理过程中引起高度重视。
二、血管危象的护理 （一）观察 １．观察的时间：血管危象的发生机制主要是血管受压或 血管痉挛，进一步发展为ｍ栓形成而导致再植手指缺血性坏 死。其病情变化非常快，如果在病变早期没有发现，则町造 成难以挽回的后果。许多文献提到注意再植手术后护理的 时效性。李良荣等¨４１研究表明，血管危象在２ ｈ内发现并得 到处理，缓解率达８４．７％，而超过４ ｈ缓解率只有４３．６％，因 此，及时观察和发现血管危象对再植手术的成功非常重要。 在断指再植术后的护理过程中，要求每小时观察再植指的血 运情况１次，观察认真仔细。对每位在断指再植监护室工作 的护士应加强护理业务技能及工作责任心的培训和考核。 ２．观察的内容和方法：文献显示，大部分的观察指标仍然 沿用常规护理方法，即通过对再植指末端的肤色、皮温、组织 张力、毛细血管充盈时间的观察来判断患指血运的好坏。近 年来采用的在再植指末端针刺或小切口滴血试验不但能准确 地判断出是否存在血管危象，而且还能对血管危象的基本类 型作出判断；同时小切口滴血，滴血速度为３～５滴／ｌｌｌｉｎ，局部 用肝素棉球外敷，也是治疗再植指静脉血管危象的有效手 段¨“。动脉危象形成时，肤色由红润逐渐变为苍白或蜡黄色， 皮温下降低于正常２～３℃，组织张力降低、指腹瘪陷，毛细血 管充盈时间延长或充盈消失，针刺不出血或可挤出少量血。 血管痉挛的观测指标变化迅速而突然。静脉危象则表现为肤 色暗红，皮温Ｆ降（低于正常２—３℃），组织张力增高、变硬， 甚至有水泡形成，毛细ｍ管充盈时间可正常或缩短，针刺时快 速流出暗红色血液。观测时应与周同正常组织进行对照，两 者的观测条件应尽可能一致，以避免困观测条件不同而造成 的误差。 （－－）解除血管压迫的因素 １．防止敷料对血管的压迫：包扎过紧或干结的敷料容易 压迫患指血管而导致循环障碍发生静脉危象。因此，术后应 及时换药并清除干结血痂，宽松包扎伤口。应经常检查患指 血供，一旦发现再植指循环障碍，除及时向医生报告外，应立 即松开敷料并在断指远端做向心性按摩”Ｊ，以促进静脉回 流。按摩时动作要轻柔，防止损伤吻合的血管。为彻底解决 因伤口包扎过紧或干结的敷料对患指血管压迫的问题，有人 对再植手指的伤口采用暴露疗法进行处理，即在术后６—８ ｈ 拆除包扎伤口的敷料，将再植指置于双层无菌巾上，使其完 全暴露于烤灯下。实践证明，这种方法既方便了血运的观 察，又消除＿ｒ敷料对再植指形成的环行压迫，而且还能大大 减少医务人员的工作量，提高患者的舒适度。