护理安全文化建设与思考ppt课件
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《护理文化建设》课件
护理文化建设与护理实践
提升护理质量
通过护理文化建设，提高护理人员的专业技 能和服务质量
加强团队合作
建立良好的团队合作氛围，提高护理团队的 协作能力
改善护理环境
营造温馨舒适的护理环境，提升患者的满意 度和就医体验
推动护理研究
鼓励护理人员参与科研，促进护理实践的不 断创新和提升
护理文化建设与医患关系建设
护理文化建设有助于改善医患沟通，增强医患信任，建立和谐稳定的医患关 系，提高医疗质量。
《护理文化建设》PPT课 件
我们是护理文化建设方面的专家，本次PPT课件将介绍护理文化建设的重要 性、历史与现状、策略与方法以及实施步骤等内容。让我们一同探索护理文 化建设的奥秘！
什么是护理文化建设
护理文化建设是指通过制定和推动一系列具体措施，以培养和建立具有高度 护理素养的医疗文化为目标的一项工作。
护理文化建设的意义与价值
护理文化建设有助于提高医护人员的综合素质，增强医院的服务质量和竞争力，为患者营造舒适安全的 护理环境。
护理文化建设的历史与现状
护理文化建设起源于古代护理传统，经历了不断发展和改进，目标和原则
护理文化建设的目标是以患者为中心，通过改进护理理念和提高护理水平来提供高质量的护理服务。
护理文化建设的策略和方法
护理文化建设的策略包括加强培训、建立科学的管理体系、推广护理文化活 动等，以提升护理人员的专业素养和团队合作能力。
护理文化建设的实施步骤
1
调研分析
了解现状、收集数据并分析问题
制定计划
2
制定具体的目标和实施方案
3
组织实施
落实方案，培训护理人员，推动文化
评估总结
4
建设
评估效果，总结经验，持续改进
护理安全文化ppt课件
2、安全与效率的关系
医院管理层的思路和做法决定了医院的安全趋向， 反映出一个医院安全文化的高低。
第二十条 医疗卫生机构 配备护士的数量不得低于国 务院卫生主管部门规定的护
士配备标准。
.
护理安全文化的理念更新
3、患者安全与护士安全的关系
患者
护士
同等先决
.
护理安全文化的理念更新
3、患者安全与护士安全的系
世界工业企业事 故中，约有85%以上 直接或间接于源于人 的因素。在国内，工业 事故中约有70%与人 因有关。
差错并非由于人的 疏忽和无能所致，差错 是由于系统内潜在的缺陷 而早就了一个人产生差错 的环境。
把个人失误放到系统中考察！
.
护理安全文化的理念更新
1、系统与个人关系
“人因失误”
系统理论
根据该理念创建安全管理的公平文化
知识 老化、责任心差、业务差 高危时段 工作繁忙、交接班前后、中午和
夜班、节假日 高危意识 主观意识过强、安全意识淡薄、
法制观念不强 .
（一）加强安全基础质量管理
风险识别
人文风险
侵犯权益
人际沟通
侵犯患者权益，如知情权、 隐私权、选择权、肖像权等
言语不当，使患者精神 紧张、情绪低落、抑郁自杀
或突发心肌梗死等。
（区分惩罚与不惩罚的界限）
应
➢鲁莽行为
受
➢蓄意破坏
惩
➢滥用药物
罚
➢毁坏器物
不
应 ➢系统引起过失
受
➢系统造成违规 ➢偶尔疏忽失误
罚
.
护理安全文化的理念更新
2、安全与效率的关系
安全与效率，均为基本之价值取 向，但安全更为基本。以医疗活动而 言，安全乃效率之前提，无安全则效 率无从得之。
医院管理层的思路和做法决定了医院的安全趋向， 反映出一个医院安全文化的高低。
第二十条 医疗卫生机构 配备护士的数量不得低于国 务院卫生主管部门规定的护
士配备标准。
.
护理安全文化的理念更新
3、患者安全与护士安全的关系
患者
护士
同等先决
.
护理安全文化的理念更新
3、患者安全与护士安全的系
世界工业企业事 故中，约有85%以上 直接或间接于源于人 的因素。在国内，工业 事故中约有70%与人 因有关。
差错并非由于人的 疏忽和无能所致，差错 是由于系统内潜在的缺陷 而早就了一个人产生差错 的环境。
把个人失误放到系统中考察！
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护理安全文化的理念更新
1、系统与个人关系
“人因失误”
系统理论
根据该理念创建安全管理的公平文化
知识 老化、责任心差、业务差 高危时段 工作繁忙、交接班前后、中午和
夜班、节假日 高危意识 主观意识过强、安全意识淡薄、
法制观念不强 .
（一）加强安全基础质量管理
风险识别
人文风险
侵犯权益
人际沟通
侵犯患者权益，如知情权、 隐私权、选择权、肖像权等
言语不当，使患者精神 紧张、情绪低落、抑郁自杀
或突发心肌梗死等。
（区分惩罚与不惩罚的界限）
应
➢鲁莽行为
受
➢蓄意破坏
惩
➢滥用药物
罚
➢毁坏器物
不
应 ➢系统引起过失
受
➢系统造成违规 ➢偶尔疏忽失误
罚
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护理安全文化的理念更新
2、安全与效率的关系
安全与效率，均为基本之价值取 向，但安全更为基本。以医疗活动而 言，安全乃效率之前提，无安全则效 率无从得之。
医院文化中的护理文化建设课件
•认同感、归属感 •增强吸引力、向心力
我们用这种方法去 完成这个任务。
这样是对的。
导向
凝聚
激励 荣誉感、自豪感
激励热情、效率作用
你做的非常好, 大家感谢你!
护理 文化
调适 心理调适、人际关系调适 环境调适、氛围调适
学习交流PPT
15
目录
一、什么是护理文化
二、为什么建设护理文化
三、护理文化的作用
四、如何建设护理文化
医院文化中的 护理文化建设
学习交流PPT
1
目录
一、什么是护理文化
二、为什么建设护理文化
三、护理文化的作用
四、如何建设护理文化
五、我院护理文化建设之视角
学习交流PPT
2
• 文化哲学家兰德曼说： “谁想知道什么是人，那么也应该，而且首先应
该知道什么是文化。”
• “文化是个大箩筐，什么都往里面装”：如饮食文化、 企业文化……
• “OEC”内容——
• O——Overall
全方位
• E——Every
每人
• Everyday
每天
• Everything
每件事
• C——Control
控制
•
Clear
清理
学习交流PPT
28
（五）制度文化：公开、透明
制度建设始终是护理管理的重中之重。
护理质量 考评组
形成护理质量监控体 系，每月对护理质量 进行全面检查和监控。
医
院
文化理念
文
价值观念
化
员工精神
道德规范
行为准则
历史传统
制度建设
文化环境
医院品牌
……
《护理安全教育》ppt课件
培训结束后，医院应及时对学员培训成果进行评估，以便更好地指导长期培训工作的开展。学员完成培训后， 应向对应管理员提交培训信息及反馈，从而评估各个方面的成效。同时，通过外部专家评审和举办比赛等途径， 激励学员参与。
培训计划
培训目标 理论知识学习 操作技能实训 应急处理技能演练
培训方法 多媒体教学法 角色扮演法 病例交流法
严格考核标准
明确考核标准，端正考核态度， 考核合格者方可参与实习及职 业照顾。
提供实践机会
为学员提供丰富的实践机会， 学以致用，发挥护理的应用价 值。
定期复习巩固
定期开展护理技能培训，有效 促进学员练习，巩固学习成果。
推广和普及
宣传教育
通过发放宣传单、布置展板、电 子屏幕进行宣传。
举办培训班
针对新入职护士，定期组织开展 护理安全培训班。
2 加强宣传
医院管理部门应积极加强护理安全教育的宣传力度，提高全院医务人员的安全意识和安 全操作能力。
伦理和法律问题
在护理实践过程中，护士应始终遵循医德、医风、患者、医疗卫生机构、社 会公众利益等规范要求，遵守有关的法律法规，保障患者安全。
角色划分
领导
• 确定护理安全政策和护 理安全教育工作的重要 性和必要性。
• 将护理安全教育纳入企 业管理考核指标中。
教育者
• 制定教学大纲、教材、 教案及教学评价标准。
• 组织培训、讲座、研讨、 实践操作等教育活动。
学员
• 认真听课，积极参与课 堂互动，按时完成作业。
• 强化安全意识，自我保护。
成果评估
重要影响
提高医疗质量
有效预防医疗事故，提高医护质 量标准。
良好团队合作
增强协调沟通能力和合作意识， 拉近医护人员关系。
培训计划
培训目标 理论知识学习 操作技能实训 应急处理技能演练
培训方法 多媒体教学法 角色扮演法 病例交流法
严格考核标准
明确考核标准，端正考核态度， 考核合格者方可参与实习及职 业照顾。
提供实践机会
为学员提供丰富的实践机会， 学以致用，发挥护理的应用价 值。
定期复习巩固
定期开展护理技能培训，有效 促进学员练习，巩固学习成果。
推广和普及
宣传教育
通过发放宣传单、布置展板、电 子屏幕进行宣传。
举办培训班
针对新入职护士，定期组织开展 护理安全培训班。
2 加强宣传
医院管理部门应积极加强护理安全教育的宣传力度，提高全院医务人员的安全意识和安 全操作能力。
伦理和法律问题
在护理实践过程中，护士应始终遵循医德、医风、患者、医疗卫生机构、社 会公众利益等规范要求，遵守有关的法律法规，保障患者安全。
角色划分
领导
• 确定护理安全政策和护 理安全教育工作的重要 性和必要性。
• 将护理安全教育纳入企 业管理考核指标中。
教育者
• 制定教学大纲、教材、 教案及教学评价标准。
• 组织培训、讲座、研讨、 实践操作等教育活动。
学员
• 认真听课，积极参与课 堂互动，按时完成作业。
• 强化安全意识，自我保护。
成果评估
重要影响
提高医疗质量
有效预防医疗事故，提高医护质 量标准。
良好团队合作
增强协调沟通能力和合作意识， 拉近医护人员关系。
《医院护理文化建设》PPT课件
• 医院护理文化是随着时代的变迁而不断发 展的，不同时代，医院护理文化在内涵和 内容上都存在差异。现代护理的对象是全 体人群，人类文明的不断进步，向护理提 出了更高的要求，护理要适应和满足人们 不同的保健需求，并加以规范，便形成特 定的护理文化。因此，护理文化是医院文 化中的重要组成部分，是护理组织在特定
医院护理文化建设
宿州市立医院脑外科 徐淑华
医学PPT
1
一 医院文化建设的意义
• 在社会快速发展的今天，医院医护人员的 内心理念，外在形象和言行举止等医院文 化因子在一定程度上显得滞后、无序，有 的已经严重阻碍了医院的创新和跨越式发 展。因此，加强医院文化建设是医院自身
医学PPT
2
• 发展的需要，对现有的文化因子进行系统 的提炼，整理和扬弃，在广大的医护人员 中形成浓厚的文化底蕴，集中体现医院的 整体面貌、综合实力，对于建设现代化、 国际化、人性化的医院显得非常重要和迫 切。
医学PPT
7
二．医院文化建设的内容
• 医院文化建设的主要内容包括外显文化、 制度文化和精神文化等三个层面。
• 外显文化是展示在外部的各种有形物体和 行为，一般包括环境、行为等方面。
• 制度文化是具有医院文化特色的各种规章 制度、道德规范和行为准则的总和。它包 括组织制度、人事制度、医疗制度、管理 制度等。
医学PPT
13
• 医院文化的功能可以塑造医院的形象，我 们要确信，服务对象第一的信念是医院得 以发展所必需的，我们提供及时、有效、 有礼貌的高质量的服务，对病人公平坦诚， 坚持服务的专业化水准、诚信求实的行为 准则，竭尽所能帮助病人，满足他们的要 求。
医学PPT
14
五．医院护理文化建设内涵
• 护理文化定义：
医院护理文化建设
宿州市立医院脑外科 徐淑华
医学PPT
1
一 医院文化建设的意义
• 在社会快速发展的今天，医院医护人员的 内心理念，外在形象和言行举止等医院文 化因子在一定程度上显得滞后、无序，有 的已经严重阻碍了医院的创新和跨越式发 展。因此，加强医院文化建设是医院自身
医学PPT
2
• 发展的需要，对现有的文化因子进行系统 的提炼，整理和扬弃，在广大的医护人员 中形成浓厚的文化底蕴，集中体现医院的 整体面貌、综合实力，对于建设现代化、 国际化、人性化的医院显得非常重要和迫 切。
医学PPT
7
二．医院文化建设的内容
• 医院文化建设的主要内容包括外显文化、 制度文化和精神文化等三个层面。
• 外显文化是展示在外部的各种有形物体和 行为，一般包括环境、行为等方面。
• 制度文化是具有医院文化特色的各种规章 制度、道德规范和行为准则的总和。它包 括组织制度、人事制度、医疗制度、管理 制度等。
医学PPT
13
• 医院文化的功能可以塑造医院的形象，我 们要确信，服务对象第一的信念是医院得 以发展所必需的，我们提供及时、有效、 有礼貌的高质量的服务，对病人公平坦诚， 坚持服务的专业化水准、诚信求实的行为 准则，竭尽所能帮助病人，满足他们的要 求。
医学PPT
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五．医院护理文化建设内涵
• 护理文化定义：
护理安全ppt共75张PPT
护理安全ppt共75张PPT护理安全PPT第一张：护理安全的定义护理安全是指在医疗服务过程中，通过采取一定的措施和规范，确保患者在治疗、护理过程中不受任何意外伤害或损失，以达到最佳的医疗效果。
第二张：护理安全的重要性护理安全是医疗服务的重要组成部分，关乎患者的生命安全和健康，也关系到医疗机构的形象和信誉。
护理安全的保障不仅是一项法律责任，也是提升护理质量和医疗水平的必要条件。
第三张：护理安全的危险因素护理安全的危险因素包括患者自身因素、医疗操作因素、医疗设备因素、护理人员因素、医疗制度因素等等。
在实际护理工作中，我们需要对这些因素进行识别、评估和控制，减少潜在的风险隐患。
第四张：患者自身因素患者自身因素包括疾病的病情严重程度、年龄、生理状态、心理状态等等。
例如，老年人、婴幼儿、孕妇、残疾人等特殊人群需要特殊护理支持和保障。
同时，患者的感知和态度也会影响护理安全，例如对药物的过度依赖或拒绝治疗等。
第五张：医疗操作因素医疗操作因素包括医疗操作的流程、技术、操作环境等等。
在实践中，医疗操作人员需要掌握专业技能和操作规范，遵守操作流程和操作要求，确保医疗操作的正确性和安全性。
同时，医疗操作的环境和设施设备也需要满足相应的标准和要求。
第六张：医疗设备因素医疗设备因素包括医疗仪器设备的安全性和有效性。
在使用医疗设备时，需要对设备的性能、操作要求、信号及报警等进行充分了解和掌握，同时还需要注意设备的维护和日常检查，及时排除设备故障或隐患，确保设备的安全和可靠性。
第七张：护理人员因素护理人员因素包括护理人员的素质、技能、工作态度、工作疲劳状态等等。
在实际护理工作中，护理人员需要注重职业道德和规范，强化专业能力和素质。
同时，还需要注意确保充足的休息和健康体检，避免劳累和疲劳状态下进行护理工作。
第八张：医疗制度因素医疗制度因素包括医疗机构的管理制度、流程、制度框架等等。
在实践中，医疗机构需要遵循相应的规范和要求，建立科学合理的管理制度，保障患者的权益和安全。
护理安全教育PPT课件
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
目标二、提高用药安全
主要措施：
• 建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存 放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。
• 病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质 制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与 细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。
4、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、 用 药 前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手 段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）
5、职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能， 有记录
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
5. 在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配 伍禁忌。
6. 病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护 师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊 药品要建立用药前的学习制度。
7. 药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应 的服务指导。
8. 进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关， 控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程 序，预防输液反应
目标一
严格执行查对制度，提高医务人员对患者 身份识别的准确性
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
• 主要措施
• 进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或 输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号 作为识别依据。开展请病人说出自己名字后再次核对的确 认病人姓名的方法。
护理安全ppt课件
02 提高护理质量
培训有助于护理人员掌握正确的护理技能和操作流程， 提高护理质量和患者满意度。
03 保障患者安全
培训的目的是确保患者在接受护理过程中得到安全、有 效的护理，保障患者的生命安全和身体健康。
护理安全培训的内容与方法
01
02
03
培训内容
涵盖护理知识、护理技能以及护 理安全意识等方面的内容。
06
护理安全监管与 评估
护理安全监管的机制与流程
护理安全监管机 制
建立护理安全监管体系，制定护理安全管理制度， 明确各级护理人员的职责和权限。
护理安全监管流 程
实施护理安全风险评估，定期进行护理质量检查和 评估，发现问题及时整改并追踪效果。
护理安全监管效 果
通过护理安全监管机制的建立和实施，提高护理质 量，保障患者安全，降低医疗事故发生率。
02
护理安全管理制 度
护理安全管理制度的建立
制定护理安全标准
确立护理安全的具体标准和要求， 明确护理人员的职责和操作规范。
建立监督机制
设立专门的监督机构或人员，对 护理过程进行全程监控，确保安 全标准的执行。
加强培训与教育
对护理人员进行安全知识和技能 的培训，提高护理人员的安全意 识和应对能力。
量的提升。
定期评估
定期进行护理安全评估，及时 发现和解决安全隐患，保障患
者安全。
谢谢
汇报人：XXX
护理安全管理制度的执行
01
执行的重要性
执行护理安全管理制度是保障患者安全的 关键措施。
02
执行方法
通过制定详细的执行计划、加强培训、落 实责任等方式，确保护理安全管理制度得 到有效执行。
03
执行效果
培训有助于护理人员掌握正确的护理技能和操作流程， 提高护理质量和患者满意度。
03 保障患者安全
培训的目的是确保患者在接受护理过程中得到安全、有 效的护理，保障患者的生命安全和身体健康。
护理安全培训的内容与方法
01
02
03
培训内容
涵盖护理知识、护理技能以及护 理安全意识等方面的内容。
06
护理安全监管与 评估
护理安全监管的机制与流程
护理安全监管机 制
建立护理安全监管体系，制定护理安全管理制度， 明确各级护理人员的职责和权限。
护理安全监管流 程
实施护理安全风险评估，定期进行护理质量检查和 评估，发现问题及时整改并追踪效果。
护理安全监管效 果
通过护理安全监管机制的建立和实施，提高护理质 量，保障患者安全，降低医疗事故发生率。
02
护理安全管理制 度
护理安全管理制度的建立
制定护理安全标准
确立护理安全的具体标准和要求， 明确护理人员的职责和操作规范。
建立监督机制
设立专门的监督机构或人员，对 护理过程进行全程监控，确保安 全标准的执行。
加强培训与教育
对护理人员进行安全知识和技能 的培训，提高护理人员的安全意 识和应对能力。
量的提升。
定期评估
定期进行护理安全评估，及时 发现和解决安全隐患，保障患
者安全。
谢谢
汇报人：XXX
护理安全管理制度的执行
01
执行的重要性
执行护理安全管理制度是保障患者安全的 关键措施。
02
执行方法
通过制定详细的执行计划、加强培训、落 实责任等方式，确保护理安全管理制度得 到有效执行。
03
执行效果
《护理安全》ppt课件
02
CATALOGUE
护理安全的核心要素
人员素质与培训
01
02
03
专业素质
护理人员应具备专业的医 学知识、技能和护理经验 ，确保准确判断和处理患 者病情。
安全意识
强化护理人员对护理安全 的重视，提高警惕性，防 范医疗差错和事故。
持续培训
定期组织护理人员参加培 训，提高业务水平，更新 医疗护理知识。
设备与设施安全
设备维护与更新
定期维护和检测医疗设备，确 保其正常运转，及时淘汰老旧
设备。
设施安全
保持病房、走廊等区域清洁整齐， 防止患者跌倒、滑倒等意外事件。
急救设备与药品
确保急救设备和药品齐全、有效， 以便在紧急情况下迅速救治患者。
护理流程与管理
规范化流程
制定并执行严格的护理流程，确保各 环节顺畅衔接，降低医疗差错风险。
概述可能面临的突发事件 ，如病人突然恶化、设备 故障、火灾等。
应急预案
详细介绍针对不同突发事 件的应急预案，包括人员 疏散、紧急抢救等。
事后处理与学习
解析在突发事件后，如何 进行事后处理，并通过事 件学习，完善应急预案， 提升应对能力。
04
CATALOGUE
护理安全文化与持续改进
护理安全文化的建设
护理安全的持续改进
问题分析与改进
护理流程优化
对发生的护理差错和事故进行深入分析， 找出根本原因，制定针对性的改进措施。
新技术与方法应用
持续优化护理流程，减少不必要的操作步 骤，提高工作效率，降低差错发生的风险 。
护理人员培训与发展
积极引进先进的护理技术和方法，提高护 理工作的科学性和安全性。
加强护理人员的专业培训和能力提升，提 高护理人员对安全问题的认识和应对能力 。
护理安全ppt课件
理技巧。
护理安全事故的防范与处理
防范策略
制定安全规范
通过制定明确的护理安全规范，确保护理人员在工作中遵 循标准操作。
提升安全意识
通过培训和宣传，提高护理人员的安全意识，增强其对护 理安全的认识。
建立监督机制
建立护理安全监督机制，及时发现和纠正护理工作中的安 全隐患。
应急预案
01
02
03
建立应急小组
应急反应不足
面对紧急情况时，技能不足的护 士可能无法迅速有效地应对，威 胁患者安全。
护理管理不规范
01
02
护理流程不明确
不明确的护理流程导致护理人员操作混乱， 增加护理安全事故的风险。
培训不足
护理人员接受培训不足，专业技能和知识 不全面，难以应对复杂多变的护理情况。
03
资源配备不当
护理资源配备不当，如人员配备不足、设 备配备不全等，影响护理工作的正常开展。
促进护理专业发 展
护理安全是护理专业的重要组成部分，其水平的提 高有助于推动护理专业的发展和进步。
减少医疗纠 纷
01
提高患者满意度
通过确保护理安全，可以 减少医疗事故和纠纷，从 而提高患者的满意度和信 任度。
02
维护医院声誉
护理安全是医院质量管理 的重要组成部分，减少医 疗纠纷有助于维护医院的 声誉和形象。
由经验丰富的医护人员组成，负 责快速响应和处理护理安全事故。
制定应急流程
明确应急处理步骤，包括事故报 告、现场处置、患者救治等，确
保快速有效应对。
进行应急演练
定期组织模拟演练，提高应急小 组的处置能力和反应速度。
事故处理流程
01 立即报告
发生护理安全事故后，护理人员应立即 向护士长或主管部门报告。
护理安全事故的防范与处理
防范策略
制定安全规范
通过制定明确的护理安全规范，确保护理人员在工作中遵 循标准操作。
提升安全意识
通过培训和宣传，提高护理人员的安全意识，增强其对护 理安全的认识。
建立监督机制
建立护理安全监督机制，及时发现和纠正护理工作中的安 全隐患。
应急预案
01
02
03
建立应急小组
应急反应不足
面对紧急情况时，技能不足的护 士可能无法迅速有效地应对，威 胁患者安全。
护理管理不规范
01
02
护理流程不明确
不明确的护理流程导致护理人员操作混乱， 增加护理安全事故的风险。
培训不足
护理人员接受培训不足，专业技能和知识 不全面，难以应对复杂多变的护理情况。
03
资源配备不当
护理资源配备不当，如人员配备不足、设 备配备不全等，影响护理工作的正常开展。
促进护理专业发 展
护理安全是护理专业的重要组成部分，其水平的提 高有助于推动护理专业的发展和进步。
减少医疗纠 纷
01
提高患者满意度
通过确保护理安全，可以 减少医疗事故和纠纷，从 而提高患者的满意度和信 任度。
02
维护医院声誉
护理安全是医院质量管理 的重要组成部分，减少医 疗纠纷有助于维护医院的 声誉和形象。
由经验丰富的医护人员组成，负 责快速响应和处理护理安全事故。
制定应急流程
明确应急处理步骤，包括事故报 告、现场处置、患者救治等，确
保快速有效应对。
进行应急演练
定期组织模拟演练，提高应急小 组的处置能力和反应速度。
事故处理流程
01 立即报告
发生护理安全事故后，护理人员应立即 向护士长或主管部门报告。
护理安全管理的思考(PPT51页)
（3）危险品管理及使用不当也是潜在的不安全因素，如： 氧气筒检查不及时或操作不当，造成氧气泄露或火灾等潜 在的安全问题。
（4）病区的治安问题：如放火、防盗、防止犯罪活动等。
5、物资隐患
护理物品、设备与药品是构成护理能力的重要 组成部分，质量好坏直接关系到护理技术的正 常发挥，影响护理效果，形成护理不安全的因 素。 （1）药品质量差、失效、变质； （2）护理药品数量不足、质量不好； （3）设备性能不好、不配套。如电源失灵，微 泵输液的病人造成不良后果。
儿科患者未注意上床栏保护。
患者输液处肿胀疼痛，未能及时拔针并给予相应处理，也不 解释和安慰患者。
பைடு நூலகம்织落实
1、即健全护理部—科护士长—责任护士三级质量控制网络， 分层落实各级质量控制人员的职责、范围、要求，使各级 管理人员明确护理安全质量方针及目标，充分发挥各级护 理管理人员的职能作用。
2、完善各项规章制度、考核标准、风险预案、工作流程等， 使护士在工作中有章可循，有据可依。
药品管理：静脉用药未能现配现用、输液滴数与医嘱不符； 同时使用2个输液泵无标识卡；一次发完全天的口服药品； 高危药品无标识、无清点登记、与其他药品混放；P-G皮 试结果未在一览表及床头卡标识；发药杯上只有床号。
病区仪器设备损坏未及时报修，未能保持在备用状态；用后 不归回原位，血压计不关水银阀门。心电监护仪失灵仍在 使用。
护长查房发现问题不进行讲解和指导。
一级护理病人护理措施落实不到位，手术后病人体位不对， 护士不能经常巡视病人。患者鼻饲由陪人完成。
护士对分管患者情况未做到“八知道”要求。
4、工作环境管理不到位
操作间和护士站物品杂乱，未分类放置，地面不清洁。
急救设备管理：抢救车卡物不符、药品过期、无菌物品失效、 没有胸外按压板、呼吸囊无外包装、物品数量和品种不全、 未做到“四定”、车上放杂物、器械生锈、缝线霉变、推 动不灵。
（4）病区的治安问题：如放火、防盗、防止犯罪活动等。
5、物资隐患
护理物品、设备与药品是构成护理能力的重要 组成部分，质量好坏直接关系到护理技术的正 常发挥，影响护理效果，形成护理不安全的因 素。 （1）药品质量差、失效、变质； （2）护理药品数量不足、质量不好； （3）设备性能不好、不配套。如电源失灵，微 泵输液的病人造成不良后果。
儿科患者未注意上床栏保护。
患者输液处肿胀疼痛，未能及时拔针并给予相应处理，也不 解释和安慰患者。
பைடு நூலகம்织落实
1、即健全护理部—科护士长—责任护士三级质量控制网络， 分层落实各级质量控制人员的职责、范围、要求，使各级 管理人员明确护理安全质量方针及目标，充分发挥各级护 理管理人员的职能作用。
2、完善各项规章制度、考核标准、风险预案、工作流程等， 使护士在工作中有章可循，有据可依。
药品管理：静脉用药未能现配现用、输液滴数与医嘱不符； 同时使用2个输液泵无标识卡；一次发完全天的口服药品； 高危药品无标识、无清点登记、与其他药品混放；P-G皮 试结果未在一览表及床头卡标识；发药杯上只有床号。
病区仪器设备损坏未及时报修，未能保持在备用状态；用后 不归回原位，血压计不关水银阀门。心电监护仪失灵仍在 使用。
护长查房发现问题不进行讲解和指导。
一级护理病人护理措施落实不到位，手术后病人体位不对， 护士不能经常巡视病人。患者鼻饲由陪人完成。
护士对分管患者情况未做到“八知道”要求。
4、工作环境管理不到位
操作间和护士站物品杂乱，未分类放置，地面不清洁。
急救设备管理：抢救车卡物不符、药品过期、无菌物品失效、 没有胸外按压板、呼吸囊无外包装、物品数量和品种不全、 未做到“四定”、车上放杂物、器械生锈、缝线霉变、推 动不灵。
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•8吨多强辐射物泄漏，放射污染 相当于广岛原子弹爆炸放射污染 的100倍 •6万多平方公里土地受直接污染 •30公里以内的地区被辟为隔离区
18
安全文化的来源
30人当场死亡 320万人受到核辐射侵
害 9万多人死于核辐射引
起的癌症
19
安全文化的定义
最先由国际核安全咨询组(INSAG)于1986年针 对核电站的安全问题提出。1991年出版的(INSAG4)报告即《安全文化》给出了安全文化的定义：
7
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金
8
患者安全活动的发起
20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究 研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在 有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免
5
全球关注病人安全
澳洲医疗质量专题调查委员会报告
澳洲医院每10个患者中就有一个患者遭受应可 预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果
加拿大不良事件发生率约10%
6
全球关注病人安全
我国文献显示
护理不良事件发生率 ：2.9～16.6％
给药差错：14.9 ～28.2% 跌倒坠床：20% 皮肤压伤：2.5 ～11.6％ 非计划性拔管： 1.胸腔引流管拔脱率3.8% 2.气管插管拔脱率3 ～22.5%
9
《To Err is Human》
创建更加安全的医疗卫生保健系统
2005.美国
人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人 犯错误是人之常情
内容：改善病人安全的综合方法、 差错为什么发生、建立病人安全的 管理机构和学科体系差错报告系统
•医疗保健人员是好人而不是坏人 •犯错误是不可避免的 •要创造一个更加安全的医疗环境 •追求“零差错”理想 •正视、改正、加强、提高
护理安全文化建设与思考
1
一：全球关注病人安全 二：护理安全文化的含义、实质 三：影响护理安全文化因素 四：安全文化建设观念、培养
2
全球关注病人安全
美国调查报告
每年有4.4～9.8万人在医院因医疗错误而死亡 在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事
故、乳腺癌、艾滋病） 每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约
10
护理风险事件
给药错误
医院感染 问题
患者受伤
职业安全 问题
护理风险 事件
失误或技术 不到位
仪器故障
患者及家属 护理病案 不满意
记录不完善
11
爱无止境 1912.4.15
艺术的泰坦尼克是温暖的 真实的泰坦尼克是冷酷的
12
吉凶祸福皆有预兆
冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分
冰的密度是0.9克/立方厘米 水的密度是1.0克/立方厘米 密度比为9：10 漂浮是浮力F=mg=冰的密度*体积（V1） 又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2） 冰的密度*体积（V1）=水的密度*排开 水的体积（V2） =>V1:V2=10:9
安全文化是存在于组织和个人中的种种 素质和态度的总和
20
护理安全文化的含义
安全文化是安全价值观和安全行为准则的 总和，体现为每一个人、每一个组织对安 全的态度、思维程序及采取的行动方式
护理安全文化是护理人员对患者安全共同 的价值观、信念和行为准则
21
护理安全文化的实质
一套科学完整的规章制度 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 人人自觉关注安全的工作氛围 没有“有无之分”，只有“优劣、浓淡之分”
标本丢失
保洁员弃标本 私留箱
工作人员责任心？
15
安全管理演变阶段
设备和工具改进
物的不安全状态
事
人的不安全行为
故
发
系统和流程改进
生
率
行为和文化改进
时间（年代）
16
安全文化的来源
2011.3.11 日本 9级地震、强烈海啸 福岛核电站爆炸、核泄漏
17
ห้องสมุดไป่ตู้
安全文化的来源
曾被认为是世界上最安全、最可 靠的核电站，1986年4月26日，切 尔诺贝利核电站第4号核反应堆失 火爆炸
22
南京市儿童医院事件
5个月患儿，发热、眼部蜂窝组织炎住院 患儿家长多次反映病情变化均为未采取应
有措施 09年11月3日中午入院，次日清晨5点身亡
23
一件严重的医疗安全事件
相关医务人员缺乏责任心
医师在值班期间玩游戏, 对患儿未及时观察、救治
会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执 行不严
9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10
13
海恩法则（金字塔理论）
1
严重事故
29轻微事
故
事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在 实际操作层面，也无法取代人自 身的素质和责任心。
300未遂先兆
1000事故隐患
14
案例：标本丢失
护理员中途暂 存标本
事故
咨询台工作人员 未交接
170～290亿美元
3
全球关注病人安全
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中， 医师38%、药师11%、护士38%；但其他人发生 的差错、事故中，2%与护士有关
4
全球关注病人安全
欧盟委员会指出
每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
管床医师没有对血象异常表现及时会诊，未进行重点 交接班
中班护士输液不及时，白班、夜班护士未按照一级护 理要求巡查
24
25
马部长讲话—加强基础医疗质量和安全管理
制度是安全的根本保证，必须贯彻执行,狠抓落实
管理不到位导致的严重医疗安全问题占60%
各级领导应高度重视、切实把医疗质量和安全放 在首位
抓三基三严，每一项基础都应做到，基础护理要落实
26
传承护理文化
以人为本
用心服务
真诚友爱
守护健康
27
安全文化的功能
导向功能
提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共 同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、 崇尚的内容
凝聚功能
当安全文化的价值观被护士认同后，它就会成 为一种粘合剂，从各方面把其成员团结起来， 形成巨大的向心力和凝聚力
28
安全文化的功能
激励功能
使护士从内心产生一种情绪高昂、奋发进取效 应，通过发挥人的主动性、创造性、积极性、 智慧能力，使人产生激励作用
约束功能
对每个护士思想和行为具有约束和规范作用。 虽有成文的硬制度约束，但更强调的是不成文 的软约束
18
安全文化的来源
30人当场死亡 320万人受到核辐射侵
害 9万多人死于核辐射引
起的癌症
19
安全文化的定义
最先由国际核安全咨询组(INSAG)于1986年针 对核电站的安全问题提出。1991年出版的(INSAG4)报告即《安全文化》给出了安全文化的定义：
7
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金
8
患者安全活动的发起
20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究 研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在 有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免
5
全球关注病人安全
澳洲医疗质量专题调查委员会报告
澳洲医院每10个患者中就有一个患者遭受应可 预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果
加拿大不良事件发生率约10%
6
全球关注病人安全
我国文献显示
护理不良事件发生率 ：2.9～16.6％
给药差错：14.9 ～28.2% 跌倒坠床：20% 皮肤压伤：2.5 ～11.6％ 非计划性拔管： 1.胸腔引流管拔脱率3.8% 2.气管插管拔脱率3 ～22.5%
9
《To Err is Human》
创建更加安全的医疗卫生保健系统
2005.美国
人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人 犯错误是人之常情
内容：改善病人安全的综合方法、 差错为什么发生、建立病人安全的 管理机构和学科体系差错报告系统
•医疗保健人员是好人而不是坏人 •犯错误是不可避免的 •要创造一个更加安全的医疗环境 •追求“零差错”理想 •正视、改正、加强、提高
护理安全文化建设与思考
1
一：全球关注病人安全 二：护理安全文化的含义、实质 三：影响护理安全文化因素 四：安全文化建设观念、培养
2
全球关注病人安全
美国调查报告
每年有4.4～9.8万人在医院因医疗错误而死亡 在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事
故、乳腺癌、艾滋病） 每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约
10
护理风险事件
给药错误
医院感染 问题
患者受伤
职业安全 问题
护理风险 事件
失误或技术 不到位
仪器故障
患者及家属 护理病案 不满意
记录不完善
11
爱无止境 1912.4.15
艺术的泰坦尼克是温暖的 真实的泰坦尼克是冷酷的
12
吉凶祸福皆有预兆
冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分
冰的密度是0.9克/立方厘米 水的密度是1.0克/立方厘米 密度比为9：10 漂浮是浮力F=mg=冰的密度*体积（V1） 又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2） 冰的密度*体积（V1）=水的密度*排开 水的体积（V2） =>V1:V2=10:9
安全文化是存在于组织和个人中的种种 素质和态度的总和
20
护理安全文化的含义
安全文化是安全价值观和安全行为准则的 总和，体现为每一个人、每一个组织对安 全的态度、思维程序及采取的行动方式
护理安全文化是护理人员对患者安全共同 的价值观、信念和行为准则
21
护理安全文化的实质
一套科学完整的规章制度 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 人人自觉关注安全的工作氛围 没有“有无之分”，只有“优劣、浓淡之分”
标本丢失
保洁员弃标本 私留箱
工作人员责任心？
15
安全管理演变阶段
设备和工具改进
物的不安全状态
事
人的不安全行为
故
发
系统和流程改进
生
率
行为和文化改进
时间（年代）
16
安全文化的来源
2011.3.11 日本 9级地震、强烈海啸 福岛核电站爆炸、核泄漏
17
ห้องสมุดไป่ตู้
安全文化的来源
曾被认为是世界上最安全、最可 靠的核电站，1986年4月26日，切 尔诺贝利核电站第4号核反应堆失 火爆炸
22
南京市儿童医院事件
5个月患儿，发热、眼部蜂窝组织炎住院 患儿家长多次反映病情变化均为未采取应
有措施 09年11月3日中午入院，次日清晨5点身亡
23
一件严重的医疗安全事件
相关医务人员缺乏责任心
医师在值班期间玩游戏, 对患儿未及时观察、救治
会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执 行不严
9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10
13
海恩法则（金字塔理论）
1
严重事故
29轻微事
故
事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在 实际操作层面，也无法取代人自 身的素质和责任心。
300未遂先兆
1000事故隐患
14
案例：标本丢失
护理员中途暂 存标本
事故
咨询台工作人员 未交接
170～290亿美元
3
全球关注病人安全
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中， 医师38%、药师11%、护士38%；但其他人发生 的差错、事故中，2%与护士有关
4
全球关注病人安全
欧盟委员会指出
每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
管床医师没有对血象异常表现及时会诊，未进行重点 交接班
中班护士输液不及时，白班、夜班护士未按照一级护 理要求巡查
24
25
马部长讲话—加强基础医疗质量和安全管理
制度是安全的根本保证，必须贯彻执行,狠抓落实
管理不到位导致的严重医疗安全问题占60%
各级领导应高度重视、切实把医疗质量和安全放 在首位
抓三基三严，每一项基础都应做到，基础护理要落实
26
传承护理文化
以人为本
用心服务
真诚友爱
守护健康
27
安全文化的功能
导向功能
提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共 同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、 崇尚的内容
凝聚功能
当安全文化的价值观被护士认同后，它就会成 为一种粘合剂，从各方面把其成员团结起来， 形成巨大的向心力和凝聚力
28
安全文化的功能
激励功能
使护士从内心产生一种情绪高昂、奋发进取效 应，通过发挥人的主动性、创造性、积极性、 智慧能力，使人产生激励作用
约束功能
对每个护士思想和行为具有约束和规范作用。 虽有成文的硬制度约束，但更强调的是不成文 的软约束