肩袖损伤术后的康复
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青 衣
• • • •
限制阶段0-3 4-7 7-13 发展阶段14-19 过渡阶段20-24 重返训练
青 衣
术后康复治疗
• 术后第一阶段：最大限度的保护（第0-3周） • 目标：保护手术修复部位 减轻疼痛炎症反应 逐渐肩关节活动度达到外旋45º 内旋45º ，前屈120º 改善肩胛及远端的肌力及活动度 独立进行家庭训练计划
青 衣
正常肩峰-肱骨头（A-H）之间的距离在10~15mm，当肩关节正 常外旋时， A-H<10mm为狭窄，<5mm提示有广泛的肩袖撕裂 青
衣
横断面
青 衣
正常肩袖的MRI（斜冠状面）
青 衣
损伤肩袖的MRI
青 衣
肩袖撕裂病理分类
• 部分撕裂 关节侧型 滑囊侧型 腱间型 ﹛ 完全撕裂 小撕裂为撕裂前后径＜1 cm， 中度撕裂为1 ～3 cm， 大撕裂为3 ～5 cm、 巨大撕裂为≥5 cm
青 衣
限制阶段
• 肩锁关节和胸锁关节的练习
青 衣
限制阶段
• 肩锁关节和胸锁关节的练习
青 衣
限制阶段
• 肩关节肌群的等长收缩练习
青 衣
限制阶段
• 肩关节肌群的等长收缩练习
青 衣
限制阶段
• 肩关节肌群的等长收缩练习
青 衣
限制阶段
• 上肢其他关节
青 衣
Biblioteka Baidu
限制阶段
• 上肢其他关节
青 衣
限制阶段
青 衣
• 肩胛下肌、冈上肌肌腱在结节间沟共同包绕肱二头肌长头 腱。当冈上肌损伤时会向前影响肱二头肌长头腱和肩胛下 肌，并向后波及冈下肌，引起其他肩袖的继发性损伤，临 床上表现为冈上肌断裂同时伴有肩胛下肌及肱二头肌肌腱 炎。
青 衣
病变分期
• I期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血，在 年龄小于25岁的有症状患者中较为典型，疼痛弧不明显。 • II期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维变性 和肌腱炎，25~40岁患者多见 • III期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40岁以上患者
青 衣
康复措施
• • • • • • • • • 体操棒练习：内外旋、前屈 Ⅲ、Ⅳ级关节松动术，防止关节囊紧张导致肱骨头上移 自主水平内收牵伸后关节囊 防止过头活动 肩带等张肌力练习 肩袖等张肌力练习（低负重，高重复） 仰卧位到坐位的肩关节主动前屈练习 肩关节节律性稳定性练习 青 闭链控制能力练习
青 衣
肩袖肌肉
青 衣
肩关节的韧带
青 衣
统计学资料
•
肩袖撕裂 肩峰撞击 关节不稳 肩周炎 肩锁关节 肱二头肌腱 其他
青 衣
• 肩袖损伤又称肩关节撞击综合症 • 肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型 • 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂
青 衣
肩峰下间隙
• 在肩袖的上方有肩峰、喙突 和喙肩韧带组成的喙肩弓， 喙肩弓和肩袖等结构之间有 滑囊充，喙肩弓与肱骨头之 间组成肩峰下间隙。9-10mm • 肩峰下间隙由冈上肌腱、冈 下肌腱，二头肌腱长头，喙 肱韧带及肩峰下滑囊等结构。
• 上肢其他关节
青 衣
仰卧位由对侧肢体协助主动关节前屈
青 衣
• 被动活动度及自主被动练习 ①治疗师进行被动关节活动度练习（外展、前屈﹤90º ） ②仰卧位由对侧肢体协助主动关节前屈 ③仰卧位体操棒进行肩胛平面内外旋 • 短力臂下的三角肌等长训练﹙亚极量﹚
青 衣
• 注意事项：在训练之外保持悬带制动 禁止主动活动患侧肩关节，但可以轻柔活动远 端关节术后3-4周内不要主动活动度训练 避免在活动范围及等长训练中出现疼痛 避免手臂内收至对侧，避免肩后伸、内旋 避免超出手术医生规定的活动范围 冰敷 青 避免手臂内收至对侧，避免肩后伸 衣
衣
•
肩袖损伤
• 肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，致残性极 高。主要发生于上肢运动为主的运动员如投掷、划船、举 重、橄榄球、足球等，近年研究还发现，肩袖损伤更常见 于6O岁以上的老年人，提拉重物、摔跤等经常成为老年 人肩袖损伤的诱因 • 肩袖损伤最主要的临床表现为：① 颈肩部疼痛，最典型 的疼痛是“过顶位”活动疼痛②肩关节无力﹙外展、上举、 后伸﹚；③ 肩关节主动活动范围受限，被动活动正常。
青 衣
肩袖损伤
• 当外伤、骨刺增生导致肩袖损伤或发生退形性变时，肌腱 会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外 展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节的疼 痛、力弱以及活动受限。这类病症称为肩袖损伤，也叫肩 峰撞击综合症。
青 衣
损伤机制
• 原发性撞击：肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙 肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚 至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛。 • 继发性撞击：随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力 的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量 下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰 前缘撞击
青 衣
发展阶段
• PNF抗阻“运动模式”训练
青 衣
发展阶段
• PNF抗阻“运动模式”训练
青 衣
康复概述
• 肩袖术后的康复必须考虑手术修复组织的恢复时间，影响 康复进程的因素包括手术技术、修复组织的条件、撕裂的 大小和部位。在康复各期，治疗师做治疗时必须考虑受累 的组织，与手术医生沟通，以避免影响组织的修复。 • 康复进展的速度是可变的，取决于以上提到的哥方面，以 上仅为指导。
术后第二阶段：中度保护﹙4-7周﹚
• 目标：保护手术修复部位 减少疼痛/炎性反应 使前屈、外旋的活动范围达到全范围 改善肩胛周围肌力和稳定性 改善肩肱节律和神经肌肉控制 减小肩袖抑制
青 衣
治疗措施
• 继续第一阶段练习，增大关节活动范围，开始力量训练 • 解除悬吊制动不要上举重物 • 主动辅助活动范围练习在肩关节平面以下前屈、外展，不 负重内外旋，开始手臂过顶锻炼（有些病人主动活动度训 练推迟至术后6周），以上训练最好在镜子前进行 ①仰卧位体操棒前屈、内外旋训练 ②前屈活动范围正常后，开始拉力器训练 青 ③气压功率仪 衣 ④关节松动术
肩袖损伤的康复
张云龙
青 衣
•
患者张世君，男，58岁，因右肩袖损伤术后 39天，右肩部关节活动受限伴疼痛，于2018年7 月4日来我科进行康复治疗，给予泥蜡疗法日一次， 运动疗法日两次。患者术前诊断为右侧冈上肌， 肩胛下肌肌腱损伤。 患者金福善，女，55岁，同样因又肩袖损伤 术后近2个月，现关节活动受限伴疼痛，于2018 年7月20号来我科进行康复治疗，予以泥蜡疗法 日一次，运动疗法一次。术前诊断为右侧冈上肌 肌腱损伤，关节少量积液。 青
青 衣
手术选择
• 对于撕裂残端组织条件良好的年轻患者或对肩关节功能要 求较高的老年患者，应尽可能采用肩袖完全修复术或生物 支持物增强修复术; • 对于疼痛症状明显、对肩关节功能要求较低的老年患者， 可行清理术、肩峰下减压术和肱二头肌长头腱切断术 • 对于不可修复性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修复术及肌 腱转位术，着重功能重建;
青 衣
治疗措施
• • • • • 悬吊制动 患者教育：睡姿、动作矫正 冷疗：日间多次每次10-20分钟 钟摆练习 远端肢体的主动活动：肘、前 臂、腕手 • 肩锁关节和胸锁关节的练习 青 • 上肢的等长收缩练习（ 肩关节 衣 肌群）
限制阶段
• 肩锁关节和胸锁关节的练习
青 衣
限制阶段
• 肩锁关节和胸锁关节的练习
青 衣
感谢大家
青 衣
青 衣
限制阶段
• 有一定阻力的肩锁关节和胸锁关节的练习
青 衣
限制阶段
• 有一定阻力的肩锁关节和胸锁关节的练习
青 衣
限制阶段
• 肱三头肌向心收缩练习
青 衣
限制阶段
• 俯卧肩胛带肌练习
青 衣
限制阶段
• 俯卧肩胛带肌练习
青 衣
限制阶段
• 俯卧肩胛带肌练习
青 衣
晋级标准
• 能进行三角肌肩袖主动活动且无痛
青 衣
概述
• 肩袖即是指包绕肩关节周围的4条 肌肉，由冈上肌、冈下肌、小圆 肌和肩胛下肌组成 • 肩袖对于肩关节稳定和肩关节功 能具有重要作用，肩袖的被动张 力对盂肱关节面产生挤压应力， 因凹面压缩机制提供稳定；同时 运动中肩袖肌肉的同步收缩，可 以保持关节面之间的位置相对恒 定。 青
衣
肩关节骨关节
青 衣
•
康复治疗
• 手术治疗与保守治疗的选择 ①年龄 ②撕裂大小，大规模肩袖撕裂的诊断后建议及早袖修复 ③50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效， 应行肩峰成形术和肩袖修补术。
青 衣
手术治疗
• 大面积撕裂或肩袖撕裂患者经长达3 个月正规非手术治疗 后症状不缓解或有再发撕裂症状时，应考虑手术治疗。 • 手术治疗方案旨在改善症状和功能重建两方面
青 衣
• 肩关节不稳：关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发 生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒 垒球的投手等。
青 衣
肩袖损伤与冈上肌
• 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂，冈上肌在肩袖中，是肩部 四周力量集中的交叉点。在肩部外展活动频繁时，冈上肌 肌腱穿过肩峰下间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤， 产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及 小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比 较突出而已。
• 可耐受手臂解除悬吊
• 前屈、外旋活动度达到80％或更多
青 衣
注意事项
• • • • 避免在日常生活及训练中引起疼痛 避免主动抬起高手臂 不能进行肩袖最大范围活动。 避免超出活动范围限制
青 衣
术后第三阶段：早期功能和肌力增强﹙7-13周﹚
• 目标：消除/减轻疼痛和炎症反应 重获全面的被动活动范围 提高力量和柔韧性 继续力量训练，包括前锯肌，背阔肌和斜方肌 恢复抬高90以下的正常肩肱节律 逐渐恢复抬臂90以下的低强度日常生活活动
• 等长收缩练习：改良中立位的内外旋 中立位长力臂的三角肌等长收缩 • 等张收缩练习 • 活动范围＞90º 后开始肱骨头稳定性练习 • 肩带肌力量稳定性训练
青 衣
等长训练训练肩袖的节律性稳定
青 衣
肩关节稳定性练习
青 衣
限制阶段
• 有一定阻力的肩锁关节和胸锁关节的练习
青 衣
限制阶段
• 有一定阻力的肩锁关节和胸锁关节的练习
衣
青 衣
自主水平内收牵伸后关节囊
肩带等张肌力练习
青 衣
侧卧位下外旋等张训练
青 衣
限制阶段
• 肩胛带肌支撑练习
青 衣
注意事项
• • • • 监控活动水平 限制过头动作 在活动及练习时避免耸肩 患者避免猛烈运动及提重物
青 衣
晋级标准
• • • • 只有轻微的疼痛和炎症反应 达到全部的活动范围 肩袖和肩胛带肌力有所提高 肩关节抬高90º 范围内肩肱节律正常
• • • •
限制阶段0-3 4-7 7-13 发展阶段14-19 过渡阶段20-24 重返训练
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术后康复治疗
• 术后第一阶段：最大限度的保护（第0-3周） • 目标：保护手术修复部位 减轻疼痛炎症反应 逐渐肩关节活动度达到外旋45º 内旋45º ，前屈120º 改善肩胛及远端的肌力及活动度 独立进行家庭训练计划
青 衣
正常肩峰-肱骨头（A-H）之间的距离在10~15mm，当肩关节正 常外旋时， A-H<10mm为狭窄，<5mm提示有广泛的肩袖撕裂 青
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横断面
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正常肩袖的MRI（斜冠状面）
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损伤肩袖的MRI
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肩袖撕裂病理分类
• 部分撕裂 关节侧型 滑囊侧型 腱间型 ﹛ 完全撕裂 小撕裂为撕裂前后径＜1 cm， 中度撕裂为1 ～3 cm， 大撕裂为3 ～5 cm、 巨大撕裂为≥5 cm
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限制阶段
• 肩锁关节和胸锁关节的练习
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限制阶段
• 肩锁关节和胸锁关节的练习
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限制阶段
• 肩关节肌群的等长收缩练习
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限制阶段
• 肩关节肌群的等长收缩练习
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限制阶段
• 肩关节肌群的等长收缩练习
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限制阶段
• 上肢其他关节
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限制阶段
• 上肢其他关节
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限制阶段
青 衣
• 肩胛下肌、冈上肌肌腱在结节间沟共同包绕肱二头肌长头 腱。当冈上肌损伤时会向前影响肱二头肌长头腱和肩胛下 肌，并向后波及冈下肌，引起其他肩袖的继发性损伤，临 床上表现为冈上肌断裂同时伴有肩胛下肌及肱二头肌肌腱 炎。
青 衣
病变分期
• I期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血，在 年龄小于25岁的有症状患者中较为典型，疼痛弧不明显。 • II期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维变性 和肌腱炎，25~40岁患者多见 • III期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40岁以上患者
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康复措施
• • • • • • • • • 体操棒练习：内外旋、前屈 Ⅲ、Ⅳ级关节松动术，防止关节囊紧张导致肱骨头上移 自主水平内收牵伸后关节囊 防止过头活动 肩带等张肌力练习 肩袖等张肌力练习（低负重，高重复） 仰卧位到坐位的肩关节主动前屈练习 肩关节节律性稳定性练习 青 闭链控制能力练习
青 衣
肩袖肌肉
青 衣
肩关节的韧带
青 衣
统计学资料
•
肩袖撕裂 肩峰撞击 关节不稳 肩周炎 肩锁关节 肱二头肌腱 其他
青 衣
• 肩袖损伤又称肩关节撞击综合症 • 肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型 • 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂
青 衣
肩峰下间隙
• 在肩袖的上方有肩峰、喙突 和喙肩韧带组成的喙肩弓， 喙肩弓和肩袖等结构之间有 滑囊充，喙肩弓与肱骨头之 间组成肩峰下间隙。9-10mm • 肩峰下间隙由冈上肌腱、冈 下肌腱，二头肌腱长头，喙 肱韧带及肩峰下滑囊等结构。
• 上肢其他关节
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仰卧位由对侧肢体协助主动关节前屈
青 衣
• 被动活动度及自主被动练习 ①治疗师进行被动关节活动度练习（外展、前屈﹤90º ） ②仰卧位由对侧肢体协助主动关节前屈 ③仰卧位体操棒进行肩胛平面内外旋 • 短力臂下的三角肌等长训练﹙亚极量﹚
青 衣
• 注意事项：在训练之外保持悬带制动 禁止主动活动患侧肩关节，但可以轻柔活动远 端关节术后3-4周内不要主动活动度训练 避免在活动范围及等长训练中出现疼痛 避免手臂内收至对侧，避免肩后伸、内旋 避免超出手术医生规定的活动范围 冰敷 青 避免手臂内收至对侧，避免肩后伸 衣
衣
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肩袖损伤
• 肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，致残性极 高。主要发生于上肢运动为主的运动员如投掷、划船、举 重、橄榄球、足球等，近年研究还发现，肩袖损伤更常见 于6O岁以上的老年人，提拉重物、摔跤等经常成为老年 人肩袖损伤的诱因 • 肩袖损伤最主要的临床表现为：① 颈肩部疼痛，最典型 的疼痛是“过顶位”活动疼痛②肩关节无力﹙外展、上举、 后伸﹚；③ 肩关节主动活动范围受限，被动活动正常。
青 衣
肩袖损伤
• 当外伤、骨刺增生导致肩袖损伤或发生退形性变时，肌腱 会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外 展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节的疼 痛、力弱以及活动受限。这类病症称为肩袖损伤，也叫肩 峰撞击综合症。
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损伤机制
• 原发性撞击：肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙 肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚 至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛。 • 继发性撞击：随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力 的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量 下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰 前缘撞击
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发展阶段
• PNF抗阻“运动模式”训练
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发展阶段
• PNF抗阻“运动模式”训练
青 衣
康复概述
• 肩袖术后的康复必须考虑手术修复组织的恢复时间，影响 康复进程的因素包括手术技术、修复组织的条件、撕裂的 大小和部位。在康复各期，治疗师做治疗时必须考虑受累 的组织，与手术医生沟通，以避免影响组织的修复。 • 康复进展的速度是可变的，取决于以上提到的哥方面，以 上仅为指导。
术后第二阶段：中度保护﹙4-7周﹚
• 目标：保护手术修复部位 减少疼痛/炎性反应 使前屈、外旋的活动范围达到全范围 改善肩胛周围肌力和稳定性 改善肩肱节律和神经肌肉控制 减小肩袖抑制
青 衣
治疗措施
• 继续第一阶段练习，增大关节活动范围，开始力量训练 • 解除悬吊制动不要上举重物 • 主动辅助活动范围练习在肩关节平面以下前屈、外展，不 负重内外旋，开始手臂过顶锻炼（有些病人主动活动度训 练推迟至术后6周），以上训练最好在镜子前进行 ①仰卧位体操棒前屈、内外旋训练 ②前屈活动范围正常后，开始拉力器训练 青 ③气压功率仪 衣 ④关节松动术
肩袖损伤的康复
张云龙
青 衣
•
患者张世君，男，58岁，因右肩袖损伤术后 39天，右肩部关节活动受限伴疼痛，于2018年7 月4日来我科进行康复治疗，给予泥蜡疗法日一次， 运动疗法日两次。患者术前诊断为右侧冈上肌， 肩胛下肌肌腱损伤。 患者金福善，女，55岁，同样因又肩袖损伤 术后近2个月，现关节活动受限伴疼痛，于2018 年7月20号来我科进行康复治疗，予以泥蜡疗法 日一次，运动疗法一次。术前诊断为右侧冈上肌 肌腱损伤，关节少量积液。 青
青 衣
手术选择
• 对于撕裂残端组织条件良好的年轻患者或对肩关节功能要 求较高的老年患者，应尽可能采用肩袖完全修复术或生物 支持物增强修复术; • 对于疼痛症状明显、对肩关节功能要求较低的老年患者， 可行清理术、肩峰下减压术和肱二头肌长头腱切断术 • 对于不可修复性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修复术及肌 腱转位术，着重功能重建;
青 衣
治疗措施
• • • • • 悬吊制动 患者教育：睡姿、动作矫正 冷疗：日间多次每次10-20分钟 钟摆练习 远端肢体的主动活动：肘、前 臂、腕手 • 肩锁关节和胸锁关节的练习 青 • 上肢的等长收缩练习（ 肩关节 衣 肌群）
限制阶段
• 肩锁关节和胸锁关节的练习
青 衣
限制阶段
• 肩锁关节和胸锁关节的练习
青 衣
感谢大家
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青 衣
限制阶段
• 有一定阻力的肩锁关节和胸锁关节的练习
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限制阶段
• 有一定阻力的肩锁关节和胸锁关节的练习
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限制阶段
• 肱三头肌向心收缩练习
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限制阶段
• 俯卧肩胛带肌练习
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限制阶段
• 俯卧肩胛带肌练习
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限制阶段
• 俯卧肩胛带肌练习
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晋级标准
• 能进行三角肌肩袖主动活动且无痛
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概述
• 肩袖即是指包绕肩关节周围的4条 肌肉，由冈上肌、冈下肌、小圆 肌和肩胛下肌组成 • 肩袖对于肩关节稳定和肩关节功 能具有重要作用，肩袖的被动张 力对盂肱关节面产生挤压应力， 因凹面压缩机制提供稳定；同时 运动中肩袖肌肉的同步收缩，可 以保持关节面之间的位置相对恒 定。 青
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肩关节骨关节
青 衣
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康复治疗
• 手术治疗与保守治疗的选择 ①年龄 ②撕裂大小，大规模肩袖撕裂的诊断后建议及早袖修复 ③50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效， 应行肩峰成形术和肩袖修补术。
青 衣
手术治疗
• 大面积撕裂或肩袖撕裂患者经长达3 个月正规非手术治疗 后症状不缓解或有再发撕裂症状时，应考虑手术治疗。 • 手术治疗方案旨在改善症状和功能重建两方面
青 衣
• 肩关节不稳：关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发 生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒 垒球的投手等。
青 衣
肩袖损伤与冈上肌
• 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂，冈上肌在肩袖中，是肩部 四周力量集中的交叉点。在肩部外展活动频繁时，冈上肌 肌腱穿过肩峰下间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤， 产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及 小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比 较突出而已。
• 可耐受手臂解除悬吊
• 前屈、外旋活动度达到80％或更多
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注意事项
• • • • 避免在日常生活及训练中引起疼痛 避免主动抬起高手臂 不能进行肩袖最大范围活动。 避免超出活动范围限制
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术后第三阶段：早期功能和肌力增强﹙7-13周﹚
• 目标：消除/减轻疼痛和炎症反应 重获全面的被动活动范围 提高力量和柔韧性 继续力量训练，包括前锯肌，背阔肌和斜方肌 恢复抬高90以下的正常肩肱节律 逐渐恢复抬臂90以下的低强度日常生活活动
• 等长收缩练习：改良中立位的内外旋 中立位长力臂的三角肌等长收缩 • 等张收缩练习 • 活动范围＞90º 后开始肱骨头稳定性练习 • 肩带肌力量稳定性训练
青 衣
等长训练训练肩袖的节律性稳定
青 衣
肩关节稳定性练习
青 衣
限制阶段
• 有一定阻力的肩锁关节和胸锁关节的练习
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限制阶段
• 有一定阻力的肩锁关节和胸锁关节的练习
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青 衣
自主水平内收牵伸后关节囊
肩带等张肌力练习
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侧卧位下外旋等张训练
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限制阶段
• 肩胛带肌支撑练习
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注意事项
• • • • 监控活动水平 限制过头动作 在活动及练习时避免耸肩 患者避免猛烈运动及提重物
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晋级标准
• • • • 只有轻微的疼痛和炎症反应 达到全部的活动范围 肩袖和肩胛带肌力有所提高 肩关节抬高90º 范围内肩肱节律正常