临床用血质量控制指标(2019年版)

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2019科室医疗质量与安全管理质量指标及监控目标

钦州市第二人民医院神经外科质量与安全目标管理指标类目指标目标执行部门监督部门效益指标平均住院日（天）≤9.5 各临床科室质控科三日确诊率≥95% 各临床科室质控科择期手术术前平均住院日（天）≤3天各手术科室质控科病床使用率（床）≤93% 各临床科室质控科三、四级手术率≥20% 各手术科室质控科住院患者危重（C、D）比≥15% 各临床科室质控科费用指标门诊人均费用增长≤7% 各临床科室质控科住院医疗人均费用增长≤7% 各临床科室质控科大额医疗费用患者病情分析率100% 各临床科室医务科医疗质量指标医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科院内急会诊到位时间≤10分各临床科室医务科门诊与出院诊断符合率≥90% 各临床科室医务科治愈好转率≥90% 各临床科室质控科入出院诊断符合率≥95% 各临床科室质控科临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 各临床科室质控科手术冰冻与蜡病理诊断≥95% 病理科质控科手术前后诊断符合率≥95% 各手术科室质控科急危重抢救成功率≥85% 各临床科室质控科围手术期患者死亡率下降或合理各手术科室医务科无菌手术切口甲级愈合率≥97% 各手术科室医务科医疗安全（不良）事件报告例数≥250例各科室、各部门医务科住院终末病历甲级率（二级质控）≥90% 各临床科室质控科住院环节病历优级率≥90% 各临床科室质控科门诊病历合格率≥90% 各临床科室门诊办门诊处方合格率≥95% 各临床科室门诊办各种检查申请单合格率≥90% 各临床科室和门诊科室医务科、门诊部手术安全核查表100% 各手术科室医务科法定传染病报告率100% 各临床科室预防保健科三基考试合格率100% 各临床科室医务科住院超30天患者病情分析率100% 各临床科室医务科住院危重患者抢救成功率≥80% 各临床科室医务科法定传染病报告率（门诊）100% 各门诊科室门诊部门诊三次确诊率≥90% 各门诊科室门诊部出院患者随访率≥80% 各临床科室和护理单元医务科、护理部临床路径管理住院临床路径管理每科室1个病种以上各临床科室质控科符合临床路径标准的患者入组率≥60% 各临床科室质控科入组后完成率≥80% 各临床科室质控科临床路径管理病种单病种总费用增幅下降或合理各临床科室医务科临床路径管理病种治愈及好转率提高或合理各临床科室医务科平均住院日下降或合理各临床科室质控科平均费用增长≤6% 各临床科室质控科临床路径管理病种死亡率下降或合理各临床科室医务科2周内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室医务科30天内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室医务科非计划再次手术比例下降或合理各临床科室质控科并发症比例下降或合理各临床科室质控科单病种管理住院单病种管理每科室1种以上各临床科室质控科院内自选病种质量控制合格100% 各临床科室质控科单病种管理卫生厅指定病种质量控制合格100% 各临床科室质控科卫生部指定病种信息病例上报率100% 各临床科室质控科卫生部单病种各项指标达标或合理比例增长或合理各临床科室质控科药品使用指标住院基本药物收入占总药品收入比例≥30% 各临床科室医务科、药剂科住院抗生素使用率≤60% 各临床科室医务科、药学部DDD ≤40 各临床科室医务科、药学部住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例≥30% 各临床科室医务科、药学部接受限制级抗菌药物治疗标本送检比例≥50% 各临床科室医务科、药学部接受特殊级抗菌药物治疗标本送检率≥80% 各临床科室医务科、药学部全院药品费用占总收入比例≤39% 各临床科室医务科、药学部I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30% 各临床科室医务科、药学部门诊基本药物收入比例占药品总收入比例≥30% 各临床科室医务科、药学部门诊抗菌药物处方≤20% 各临床科室医务科、药学部介入诊断预防使用抗菌药物比例0 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物选择合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物疗程合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部临床用血管理开展成分输血比例≥85%输血科、临床科室医务科输血适应症合格率≥90%输血科、临床科室医务科输血科和临床科室人员对输血相关制度知晓率100%输血科、临床科室医务科输血前检测率100% 临床科室医务科临床用血管理输血治疗知情同意书签署率100% 临床科室医务科血体输血率≥25% 临床科室医务科输血病程记录合格率≥90 临床科室医务科大量用血报批审核率100%输血科、临床科室医务科医院感染院内感染率≤10% 各临床科室医院感染管理科手术部位感染率同比下降或合理各手术科室院感科无菌切口感染率≤1.5% 各手术科室医院感染管理科医院感染现患调查核查率≥96%各临床医技科室、门诊、护院感科医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求各护理单元护理部、院感科医疗服务指标院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务科医护人员及患者对行政后勤和药剂、检验、放射科等内部服务科室满意度≥90% 相关单位质控科出院患者满意度≥90%各临床医技科室和护理单元质控科门诊患者满意度≥90% 各门诊科室门诊部急救设备完好率100% 各护理单元护理部、器械科。

2020年版三级医院评审标准护理部分解读(最新实用版)

坚持医院的公益性,把社会效益放在
首位,履行相应的社会责任和义务
➢ 坚持医院的公益性 ➢ 承担传染病、食源性疾病的发现、鼓治、报告 ➢ 预防等任务 ➢ 现范医师处方行为,优先合理使用林本药物
促进医疗资源下沉,完成政府指
令性任务
➢ 加强医联体建设,实行分级诊疗 ➢ 对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、 ➢ 慢性病管理 ➢ 承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫 ➢ 生技术人员等政府指令性任务
●
没有任何一版的标准，比2020版标准更重视信息化
第一部分 3节25条
前置要求
标准
101节448条
第二部分 74节240条
数据监测
第三部分 24节183条
现场评审
✧ 总体要求 ✧ 一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省 (区、市)卫生健康行政部门确定 ✧ 二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60% ✧ 三、评审结果判定为甲等的,第三部分得分不能低于90%;判定为乙等的,第三部分得分不能低于80%; 判定为丙等的,第三部分得分不能低于70%。
人员配备
卫生技术人员数与开放床位数比全院护士数与开放床位数比病区护士人数与开放床位数比医院感染管理专职人员数与开放床位数比
相关手术科室年手术人次占比床位使用率人员支出占业务支出的比重
运行指标
科室配置
急诊科中医科 ICU 康复医学科麻醉科感染性疾病科
第二章医疗服务能力与医院质量安全指标医疗服务能力指标
第二章与护理管理相关的重点内容
医疗质量管理体系和工作机制医疗质量安全核心制度医疗技术临床应用管理医疗安全风险防范诊疗质量保障与持续改进护理质量保障与持续改进药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进检查检验质量保障与持续改进输血管理与持续改进医院感染管理与持续改进中医诊疗质量保障与持续改进

国家卫生健康委办公厅关于印发临床用血质量控制指标（2019年版）的通知

国家卫生健康委办公厅关于印发临床用血质量控制指
标（2019年版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2019.07.12
•【文号】国卫办医函〔2019〕620号
•【施行日期】2019.07.12
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗安全与血液
正文
国家卫生健康委办公厅关于印发临床用血质量控制指标
（2019年版）的通知
国卫办医函〔2019〕620号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步加强医疗机构临床用血管理，规范临床诊疗行为，促进临床合理用血标准化、同质化发展，提升输血专业规范化服务能力，我委组织制定了《临床用血质量控制指标（2019年版）》。

现印发给你们，供各级卫生健康行政部门、临床用血质控中心和医疗机构在血液管理和医疗质量安全管理工作中使用。

各省级卫生健康行政部门要进一步加强对辖区内临床用血质控中心和医疗机构的培训指导，做好质控指标应用、信息收集和反馈工作。

有关情况和问题请及时报我委医政医管局。

联系人：医政医管局张睿
电话：************
邮箱：*************.cn
附件：临床用血质量控制指标（2019年版）
国家卫生健康委办公厅
2019年7月12日。

药事管理医疗质量控制指标2019年版

药事管理医疗质量控制指标（2019年版）一、药学技术人员占比定义：药学技术人员数占同期卫生技术人员数的比例。

计算公式：药学技术人员占比= 药学技术人员数×100%同期卫生技术人员数意义：反映医疗机构药事管理质量的重要结构性指标。

二、每百张病床临床药师数定义：平均每100张实际开放病床临床药师的数量。

计算公式：每百张病床临床药师数= 临床药师数×100实际开放床位数意义：反映临床药师资源配置情况。

注：临床药师是指经培训取得相应资质参与临床药物治疗工作的药师或专职直接参与临床药物治疗工作的药师。

三、门诊药学技术人员日人均调剂处方数定义：门诊药房药学技术人员平均每人每日调剂处方数（张）。

计算公式：门诊药学技术人员日人均调剂处方数= 门诊处方总数（张）门诊药房日均药学技术人员数×同期工作日意义：反映门诊药房工作负荷量。

四、门诊处方不合理率定义：不合理的门诊处方数（人次）占同期门诊处方总数（人次）的比例。

计算公式：门诊处方不合理率= 不合理的门诊处方数（人次）同期门诊处方总数（人次）×100% 意义：反映医疗机构门诊处方质量。

注：不合理处方按照《医院处方点评管理规范（试行）》规定，包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

五、严重或新发生的药品不良反应上报率定义：医疗机构某一时间范围内上报的严重或新发生的药品不良反应例数占同期药品不良反应上报总例数的比例。

计算公式：严重或新发生的药品不良反应上报率=严重或新发生的药品不良反应上报例数同期药品不良反应上报总例数×100%意义：反映医疗机构用药安全的指标。

注：1、严重药品不良反应：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：（1）导致死亡；（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷；（4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；（5）导致住院或者住院时间延长；（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

临床输血技术规范2019

临床输血技术规范2019为规范和指导医疗机构使用血液资源，本规范根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）制定。

血液资源必须得到保护和合理应用，以避免浪费和不必要的输血。

临床医师和输血医技人员应该严格了解输血适应证，并正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

二级以上医院应该设立独立的输血科（血库），负责技术指导和实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

经治医师应逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

在决定进行输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。

手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

经治医师等对患者家属进行动员，填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。

对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）人员共同实施。

确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。

医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

临床输血技术规范2019版征求意见稿

临床输血技术规范2019版征求意见稿近日，国家卫生健康委医政医管局向全国各省自治区直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委医政医管处（局），中华医学会、中国医师协会、中国输血协会下发了再次征求《临床用血技术规范（2019版征求意见稿）》意见的函。

全文内容如下：临床用血技术规范（2019 版）(征求意见稿)前言《临床输血技术规范（2000版）》自施行以来，对促进临床用血规范化管理和输血医学专业学科建设，提高患者输血安全发挥了重要作用。

为不断适应输血医学的发展要求，我委组织相关单位和专家对规范进行系统梳理，按照保留现有体系框架、追踪临床输血前沿技术发展趋势、逐步提高标准要求、持续提高患者输血安全的思路，对规范进行修改完善，制定了《临床用血技术规范（2019版）》（以下简称《规范》）。

本《规范》正文包括总则、患者血液管理、输血前评估和告知、输血申请、输血相容性检测、血液出入库和库存管理、输血、输血后评价等共9章，对临床输血的关键技术和环节做出相应规定。

其中一些是原则性规定，医疗机构在制定本单位操作规范时应当根据实际情况进一步细化。

以“宜”表述的内容为推荐性内容。

本《规范》的附件一、二、三和四为规范性附件。

附件五为资料性附件，供医疗机构参考。

各医疗机构应当按照国家相关法律、法规、规章、技术规范和标准，以及本《规范》的要求，结合具体工作实际，编制适合本医疗机构使用的技术操作规范。

如有关血液标准、规范与《规范》存在不一致的地方，以《规范》规定为准。

本《规范》自xxxx年x月x日起施行。

《临床输血技术规范（2000 版）》同时废止。

第一章总则第一条为规范医疗机构科学合理用血，保障用血安全，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》制定本规范。

本规范适用于各级各类医疗机构临床用血工作。

第二条血液是有限的宝贵资源，应当加以保护，合理应用，让更多患者受益。

医疗机构应当积极向患者及其家属宣传无偿献血知识，动员和鼓励其参与无偿献血活动。

临床用血质量控制指标(2019年版)

临床用血质量控制指标（2019年版）一、每千单位用血输血专业技术人员数定义：输血科（血库）专职专业技术人员数与医疗机构年度每千单位用血数之比。

医疗机构年度用血总单位数指医疗机构一年时间使用全血、红细胞成分和血浆的总单位数。

计算公式：每千单位用血输血专业技术人员数=位数/1000医疗机构年度用血总单业技术人员数输血科（血库）专职专意义：反映临床用血服务能力的指标。

评价输血专业技术人员配备是否与医疗机构功能、任务和规模等相适应。

二、《临床输血申请单》合格率定义：填写规范且符合用血条件的《临床输血申请单》数量占同期输血科（血库）接收的《临床输血申请单》总数的百分比。

计算公式：《临床输血申请单》合格率=收的申请单总数同期输血科（血库）接件的申请单数填写规范且符合用血条×100%意义：反映《临床输血申请单》填写及输血前评估的规范程度，体现医疗机构临床用血管理水平。

三、受血者标本血型复查率定义：是指输血科（血库）对受血者血液标本复查血型的数量占同期接收受血者血液标本总数的百分比。

计算公式：受血者标本血型复查率=标本总数同期接收的受血者血液型数受血者血液标本复查血×100%意义：是评价输血申请过程中是否规范开展受血者血液标本采集和检测的指标。

四、输血相容性检测项目室内质控率定义：开展室内质控的输血相容性检测项目数占医疗机构开展的输血相容性检测项目总数的百分比。

计算公式：输血相容性检测项目室内质控率=容性检测项目总数医疗机构开展的输血相容性检测项目数开展室内质控的输血相×100%意义：反映输血相容性检测项目室内质控的覆盖程度，是体现输血相容性检测日常质量管理的指标。

五、输血相容性检测室间质评项目参加率定义：参加室间质评的输血相容性检测项目数占所参加的室间质评机构输血相容性检测室间质评项目总数的百分比。

计算公式：输血相容性检测室间质评项目参加率=评项目总数输血相容性检测室间质所参加的室间质评机构容性检测项目数参加室间质评的输血相×100%意义：反映医疗机构开展输血相容性检测和参加输血相容性检测外部质量评价的情况，是体现输血相容性检测能力的重要指标。

输血管理系统项目用户需求书

输血管理系统项目
用户需求书
一、项目背景
目前医院临床输血信息化管理还未有一套完整的输血管理系统，更没有与临床科室进行密切联系，且数据不能与医院内部信息系统进行数据交换，入库信息（储血号、品名、血型、来源、采血日期、采血单位、献血者、包装、数量等）无法做到从血管到血管的追溯，故存在着多系统操作、患者信息与血液信息关联核对的人工操作、缺少对输血的闭环管理等问题，容易发生人工操作失误、临床输血不合理等现象，甚至给输血安全留下隐患。

依据《医疗机构临床用血管理办法》（85号令）及《临床用血技术规范2023年版》（征求意见稿）的要求，输血科的信息系统功能模块必须达到输血申请分级审核管理、输血前评估、大量用血审批制度、标本管理、血液输注时间记录、输血后有效性评价、输血疗效评价、输血不良反应报告登记和各种统计分析报表等国家标准规范。

引进先进的管理模式，对提高输血科的工作效率及管理水平具有十分重要的意义，实验室安全化、信息化、高效化必须得到加强，在这基础上，输血管理系统能实现医院数据交换、互联互通的接口对接，可与医院各项系统无缝连接，建立输血数据管理平台，实现医院数据的集中管理及共享，同时满足医院信息互联互通标准化成熟度评级、电子病历等级评审的要求。

输血管理系统可致力于建立特色的医院，实现血液在医院各环节的监管系统，规范临床用血，实现医院输血全流程化、全程条码化，减轻医护人员的工作量，提高工作效率，保证实验结果的准确性。

二、项目建设清单
三、项目建设内容。

心血管介入诊疗技术临床应用质量控制指标(2019版)

XX市心血管介入诊疗技术临床应用质量控制指标（2019年版）一、冠心病介入技术临床应用质量控制指标（一）术后即刻冠状动脉造影成功率定义：术后即刻冠状动脉造影成功的例数占接受冠脉介入治疗患者例数的百分比，术后即刻冠状动脉造影成功是指支架术后病变残余狭窄<20%或单纯PTCA术后病变残余狭窄<50%，且TIMI 3 级。

计算公式：术后即刻冠状动脉造影成功率=术后即刻冠状动脉造影成功例数×100%接受冠脉介入治疗患者例数意义：反映整体上技术是否成功。

(二)临床成功率定义：符合术后即刻冠状动脉造影成功标准，且24小时内无死亡的例数占接受冠脉介入治疗病例数的百分比。

计算公式：临床成功率=临床成功例数×100%接受冠脉介入治疗患者例数意义：反映整体上病例临床成功。

（三）住院死亡率定义：住院期间死亡病例数占接受冠脉介入治疗病例数的百分比。

计算公式：×100%住院死亡率=住院期间死亡病例数接受冠脉介入治疗患者例数意义:最重要临床结局指标。

（四）择期冠脉介入治疗死亡率定义：择期冠脉介入治疗住院期间死亡病例数占接受择期冠脉介入治疗病例数的百分比，择期冠状动脉介入治疗是指除STEMI患者接受的P-PCI以及NSTE ACS患者接受的急诊PCI以外的介入治疗。

计算公式：择期冠脉介入治疗住院期间死亡率=择期冠脉介入治疗住院期间死亡病例数×100%接受择期冠脉介入治疗患者例数意义: 反映介入治疗水平的指标。

（五）严重并发症发生率定义：住院期间发生急性心肌梗死、心脏压塞、恶性心律失常、需要输血或危及生命的出血事件等严重并发症的例数占接受冠脉介入治疗病例数的百分比。

计算公式：×100%严重并发症发生率=严重并发症发生例数接受冠脉介入治疗患者例数意义：临床结局指标。

（六）例次支架数定义：每例次手术中置入支架的个数。

计算公式：×100%例次支架数=支架数接受冠脉介入治疗患者例数意义：反映整体器械使用合理性的指标。

XX市人民医院医疗质量管理与单病种精细化管理系统项目建设要求

XX市人民医院医疗质量管理与单病种精细化管理系统项目建设要求本次项目以全院医疗质量数据为抓手，围绕全面医疗质量管理，共分为搭建质控数据中心、质控管理、医务管理、单病种上报四大功能模块，在具体建设过程中，要求应满足如下技术要求：1. 基本要求（一）系统集成系统必须与XX市人民医院信息系统集成平台无缝对接，符合《XX市人民医院集成平台标准接口技术规范》的全部要求。

（二）规范及标准系统应符合《全国医院信息化建设标准与规范》、《基于电子病历的医院信息平台技术规范》、《电子病历共享文档规范》、《电子病历基本数据集》、《医疗服务基本数据集》、《疾病管理基本数据集》等信息系统建设规范。

系统满足电子病历系统应用水平分级评价8级的要求；满足互联互通标准化成熟度测评五级甲等的要求；医院智慧服务分级评估5级评审要求；医院智慧管理分级评估5级要求。

系统应符合《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》等输血管理规范。

（三）信息安全信息系统应符合《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》三级要求。

系统设计必须符合国家有关信息安全方面的法律、法规要求，具备应急处理预案，保证系统稳定运行，满足医院7×24小时服务要求。

系统所有涉及的加密算法必须采用国密算法。

（四）电子签名系统应与医院数字签名认证系统对接，实现合法的电子签名，以及相关文书的无纸化归档。

2. 总体技术要求1)服务器采用Unix、Linux、Windows等主流操作系统。

2)应用展现可以采用主流的浏览器，包括但不限于IE、Google Chrome、Safari等；3)系统采用B/S架构，纯Web操作环境，输入URL地址，即可访问。

4)开发语言：JA V A、C#、Python等主流开发语言；5)数据库：Oracle、SQL Server、MySQL、Postgresql等数据库；3. 质控数据中心建设3.1 数据源管理1)支持对目前市面上各类数据库的数据源进行采集，包括Mysql、Postgresql、Hive、Spark、Oracle、Sqlserver、DB2接口等；2)支持对数据源的创建，包括数据源类型、数据源名称、描述、IP主机名、端口、用户名、数据库等；3)支持对整个系统所有的数据源进行统一展示与管理，包括新增、删除、修改的设置，管理员可点击查看数据源的详细信息；3.2 数据采集与集成1)支持批量抽取数据任务，可通过设置数据源类型、数据源以及对应的数据表，即可对源数据进行预览。

血液透析技术临床应用质量控制指标(2019年版)

XX市血液透析技术临床应用质量控制指标（2019年版）一、血液透析医患比定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）医师总数占同期接受血液透析患者总例次数（1000人次）的比例。

计算公式：血液透析医患比=从事血液透析固定岗位(本院)医师总数同期接受血液透析患者总例次数（1000人次）×100%意义：反映同期血液透析医患配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。

二、血液透析医护比定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）医师总数占同期固定在岗（本院）的护士（师）的总数比例。

计算公式：血液透析医护比=从事血液透析工作固定岗位(本院)医师总数同期固定在岗(本院)的护士(师)的总数×100%意义：反映同期血液透析治疗医护资源配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。

三、血液透析技师与透析机比例定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）技师总数占同期固定血透机（本院）总数比例。

计算公式：血液透析技师与透析机比例=从事血液透析工作固定岗位(本院)技师总数同期固定血透机(本院)总数×100%意义：反映从事血液透析技师与血透机的配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。

四、隧道型导管比例定义：确定时段的血液透析患者中，以隧道型导管为血管通路的患者总数与同期接受血液透析患者总数的比例。

计算公式：隧道型导管比例=确定时段的以隧道型导管为血管通路的患者总数同期接受血液透析治疗的患者总数×100%意义：反映血管通路的类型情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。

五、传染性疾病比例定义：确定时段的血液透析患者中，血清标记物（HBV,HCV,HIV,TP）为阳性的患者总数与同期接受血液透析患者总数的比例。

计算公式：传染性疾病比例=确定时段的血清标记物（HBV,HCV,HIV,TP）为阳性的患者总数同期接受血液透析治疗的患者总数×100%意义：反映血液透析患者中传染性疾病患者比例情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。

临床用血质量控制指标【最新版】

临床用血质量控制指标(2019年版)一、每千单位用血输血专业技术人员数定义:输血科(血库)专职专业技术人员数与医疗机构年度每千单位用血数之比。

医疗机构年度用血总单位数指医疗机构一年时间使用全血、红细胞成分和血浆的总单位数。

计算公式:每千单位用血输血专业技术人员数=输血科(血库)专职专业技术人员数÷(医疗机构年度用血总单位数/1000)意义:反映临床用血服务能力的指标。

评价输血专业技术人员配备是否与医疗机构功能、任务和规模等相适应。

二、《临床输血申请单》合格率定义:填写规范且符合用血条件的《临床输血申请单》数量占同期输血科(血库)接收的《临床输血申请单》总数的百分比。

计算公式:《临床输血申请单》合格率=[填写规范且符合用血条件的申请单数÷同期输血科(血库)接收的申请单总数]X100%意义:反映《临床输血申请单》填写及输血前评估的规范程度，体现医疗机构临床用血管理水平。

三、受血者标本血型复查率定义:是指输血科(血库)对受血者血液标本复查血型的数量占同期接收受血者血液标本总数的百分比。

计算公式:受血者标本血型复查率=(受血者血液标本复查血型数÷同期接收的受血者血液标本总数)X100%意义:是评价输血申请过程中是否规范开展受血者血液标本采集和检测的指标。

四、输血相容性检测项目室内质控率定义:开展室内质控的输血相容性检测项目数占医疗机构开展的输血相容性检测项目总数的百分比。

计算公式:输血相容性检测项目室内质控率=(开展室内质控的输血相容性检测项目数÷医疗机构开展的输血相容性检测项目总数)X100%意义:反映输血相容性检测项目室内质控的覆盖程度，是体现输血相容性检测日常质量管理的指标。

五、输血相容性检测室间质评项目参加率定义:参加室间质评的输血相容性检测项目数占所参加的室间质评机构输血相容性检测室间质评项目总数的百分比。

计算公式:输血相容性检测室间质评项目参加率=参加室间质评的输血相容性检测项目数÷所参加的室间质评机构输血相容性检测室间质评项目总数X100%意义:反映医疗机构开展输血相容性检测和参加输血相容性检测外部质量评价的情况，是体现输血相容性检测能力的重要指标。

国标全血及成分血释义解读(1)

其他治疗方式可有效缓解凝血障碍（如维生素K 、凝血因子浓缩制剂等）时，不建议输注血浆；
择期手术患者根据其身体条件可优先选择自体输血等。
18
通则
5.2最小剂量原则
临床输血剂量应考虑输注可有效缓解病情的最小剂量。
【释义】临床医生为患者选择输注剂量时应以缓解与输血相关的病情为目的，而非输血后指标达到正常水平，应避免不必要的输血，并减少血液资源浪费。输血治疗前根据患者各项检测指标、病情、治疗或手术方案评估输注后各项指标的预期水平及患者病情缓解程度，申请理想状态下的最小输注剂量，，输注后及时评价输注效果调整输注剂量。详细信息见各章节“输注剂量”相关内容。如患者所需剂量小于采供血单位或部门可提供的最小规格，则发放最小规格的血液成分。
22
通则
5.6 有效输注原则
临床医生应对患者输血后的效果进行分析，评价输注
的有效性，为后续的治疗方案提供依据。
【释义】有效性是指此次输血是否达到预期效果，适宜性是指此次输血策略是否适合该患者。输血后的疗效评价可以为进一步开展输血治疗、优化制定输血策略提供依据。输血治疗的有效性评价主要包含：其一是观察患者症状改善情况，其二是检测输血后相关指标，比较指标水平与输血前的差异。输血治疗的适宜性评价主要指多次输血后效果不佳、输注无效或发生严重输血不良反应时，应及时分析查找原因，重新制定适合患者的输血策略。如抗体漏检感染等引起血小板输注无效等。
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通则 5.1不可替代原则
只有通过输血才能缓解病情和治疗患者疾病时，才考虑输血治疗。
【释义】临床医生宜首选其他治疗方案缓解病情或治疗患者
疾病，尽可能避免异体血液输注。慢性贫血的患者通常能够耐受较低的血红蛋白（ H B ）

临床用血评价检查标准(2017年版)

临床用血评价检查标准（2017年版）项目分值检查内容评分标准扣分输血申请10分输血申请单输血申请单有缺项2/次输血申请单缺医师签名5分临床用血分级管理10分按照《临床用血分级管理制度》未按照分级管理制度执行2/次临床用血审批5分临床输血一次用血、备血量超过1600毫升按规定进行会诊审批未填写审批表5分无输血科会诊意见3分缺输血科、医务部审批意见2分输血知情告知10分输血知情同意书无输血知情同意书10分输血知情同意书有缺项2分/项输血知情同意书缺家属签名10分输血知情同意书缺医师签名5分输血前评估10分严格掌握输血适应症，对输血指征进行综合评估无输血指征10分输血指征把握不严格5分输血指征描述不清2分输血前检测10分输血前进行传染病检测输血前检测项目不全3分/项未在输血前采集2分/项输血医嘱10分按照规范开具医嘱无输血医嘱10分输血医嘱不规范5分输血质控记录单20分输血质控记录单项目填写完整、规范ABO血型、Rh血型未填写5分/项ABO血型、Rh血型填写有错误10分/项血常规检查结果未填写2分/项申请理由未填写5分申请理由填写错误或有缺陷3分缺医师签名3分缺上级医师签名3分领血日期和时间，血袋条形码，血制品种类，血制品用量，血袋外观，交叉配血结果，发血者和领血者签名，输血前、中、后核对签名等有缺项2分/项输血后评估未记录或记录与病历不符3分输血不良反应10分输血不良反应按规定上报，积极处理并做好记录输血不良反应未上报10分输血不良反应未在病程中记录3分积极开展自体输血5分符合条件的患者开展自体输血符合自体输血未实施2分。

输血科在临床用血管理中的作用

·126·输血是医院医疗安全的一个重要部分，是在临床抢救和疾病救治中不可替代的治疗手段，输血管理工作的优劣不仅直接关系到医院的医疗质量，也是医院等级考核的指标之一[1]。

随着“输血医学”正式被增设为二级学科，输血科也从原来单纯开展配发血工作转变成集储血、输血相容性检测及临床科研教学为一体的新兴科室，同时还承担着参与临床会诊及指导临床合理用血的任务，为了探讨和分析我院输血科在临床用血管理中的作用，对我院输血科2019和2020年工作进行汇总和分析，汇报如下：1资料与方法1.1…资料：通过输血科信息管理系统统计汇总2019及2020年用血量及用血人次等相关指标，计算《临床输血申请单》合格率、千输血人次输血不良反应上报例数、手术台均用血量、手术患者自体输血率及出院患者人均用血量。

1.2…方法：依照《临床用血质量控制指标（2019年版）》规定计算《临床输血申请单》合格率、千输血人次输血不良反应上报例数、手术台均用血量、手术患者自体输血率及出院患者人均用血量，各血液成分用量以单位（U）计算：血浆以100ml为1U进行…计算。

2结果见表1。

3讨论临床上开展输血工作的过程中，由于操作过程较为复杂，需要临床科室的医护人员和输血科工作人员共同参与才能保证输血安全，这整个流程中，任何一个环节出现差错，都为导致输血安全隐患产生，因此，规范输血行为、督促输血参与人员严格执行输血相关法律法规是保证临床输血安全的有效手段。

目前，医院输血科除了完成储血与输血相容性检测的常规工作外，还要依据输血相关法律法规制定一系列的临床用血相关管理制度和管理规范，加强输血环节的管理工作，从而保证安全、合理、科学用血[2]，我院输血科依据《医疗机构用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，制定了《临床输血管理制度》以及输血科质量体系文件对整个输血流程进行规范，对输血申请、标本采集、输血相容性检测及血液核对等重点环节进行把关，避免输血事故的发生。