杨宝峰-药理学第七版-药理之案例分析

药理之案例分析

案例1

某男，24岁。患者因20 min前口服DDV15 ml而入院治疗。体检：嗜睡状，大汗淋漓，呕吐数次。全身皮肤湿冷，无肌肉震颤。双侧瞳孔直径2~3 mm，对光反射存在。体温、脉搏、呼吸及血压基本正常。双肺呼吸音粗。化验：WBC14.2×109/L，中性93%。余未见异常。诊断为急性有机磷农药中毒。入院后，用2%碳酸氢钠水洗胃，静脉注射阿托品10 mg/次，共3次。另静注山莨菪碱l0 mg，碘解磷定1 g，并给青霉素、庆大霉素及输液治疗后，瞳孔直径为5~6 mm，心率72次/min，律齐，皮肤干燥，颜面微红。不久痊愈出院。

讨论：

（1）如何正确使用阿托品?

（2）为什么在使用M受体阻断剂时，又给予碘解磷定治疗?

参考答案：

（1）阿托品抢救有机磷农药中毒的病人时，用药剂量根据病情确定，不受极量限制，原则上应尽早、足量、反复用药，达到“阿托品化”后再减量维持。阿托品化的指标是瞳孔散大、颜面潮红、腺体分泌减少、口干、轻度躁动不安及肺部湿啰音明显减少或消失。如出现阿托品过量中毒症状，如谵妄、躁动、心率加快、体温升高等应减量或暂停用药。（参考教材P32、33、36）

（2）阿托品是M受体阻断药，可以有效解除有机磷农药中毒病人的M样症状，如呕吐、流涎、大小便失禁、呼吸困难等。但对中枢症状如惊厥、躁动不安等对抗作用较差；对N 样症状（如肌肉震颤）无效；也不能使失活的AChE恢复活性。碘解磷定为AChE复活药，可使被有机磷农药抑制的AChE恢复活性，促使体内的有机磷由肾排出，并可迅速对抗肌肉震颤。故对中、重度有机磷农药中毒的病人，必须采用阿托品与AChE复活药合并应用的措施。（参考教材P32、33）

案例2

有一流脑病人，严重高热并烦躁不安，医生在抗感染治疗的同时，开出以下医嘱，请分析是否合理，为什么？

处方：盐酸哌替啶注射液100 mg

盐酸氯丙嗪注射液50 mg ×1

盐酸异丙嗪注射液50 mg

5%葡萄糖注射液250ml

用法：静脉滴注

参考答案：

此医嘱合理。医生采用了冬眠疗法。此法使病人的体温降至35℃或更低，机体处于保护性抑制状态，这时呼吸与脉搏减慢；代谢率及耗氧量降低，对缺氧的耐受性提高，小动脉扩张，微循环改善，使机体从严重创伤或中毒所致的缺氧或缺能量状况下，得以渡过危险期，为危重病症的抢救争得时间，以便采取其他救治措施。（参考教材P73）

案例3

某女，45岁。患者上腹绞痛，间歇发作已数年。入院前40天，患者绞痛发作后有持续性钝痛，疼痛剧烈时放射到右肩及腹部，并有恶心、呕吐、腹泻等症状，经某医院诊断为：胆石症，慢性胆囊炎。患者入院前曾因疼痛注射过吗啡，用药后呕吐更加剧烈，疼痛不止，呼吸变慢，腹泻却得到控制。患者来本院后，用抗生素控制症状，并肌内注射度冷丁50 mg、

阿托品0.5 mg，每3~4小时一次，并行手术治疗。术后患者伤口疼痛，仍继续用度冷丁50 mg、阿托品0.5 mg，10天后痊愈出院。出院后仍感伤口疼痛，继续注射度冷丁。病人思想上很想用此药，如果一天不注射，则四肢怕冷、情绪不安、手脚发麻、气急、说话含糊、甚至发脾气、不听劝说，一打针就安静舒服。现每天要注射度冷丁4次，每天300~400 mg，晚上还需加服巴比妥类方能安静入睡。

讨论：

（1）入院前用吗啡，入院后用度冷丁，根据何在?如此应用是否合适?

（2）患者出院后为什么要继续用度冷丁？

（3）为什么用吗啡后呕吐更剧烈，呼吸变慢，疼痛不止而腹泻却得到控制？

（4）为什么在用度冷丁时伍用阿托品?

（参考教材P79、80、81、36）

案例4

患者，女，22岁，因发烧，伴周身疼痛及食欲不振，两膝、踝关节红肿，行走困难，收入院。查体：体温39℃，脉搏l01次／min，呼吸23次／min，血压正常。头部无异常。心肺、腹部未见异常。两踝关节红肿、运动受限；神经系统检查无阳性所见。诊断为急性风湿性关节炎。口服阿司匹林4次/d，2g／次，以及强的松。当患者服用阿司匹林总量达6g时，突感双侧耳鸣，呈高音调1h后，听力完全丧失；因未发现耳聋原因，又继续服用阿司匹林2g。

音叉试验：双耳表现为重度感音性耳聋。即停服阿司匹林，静滴碳酸氢钠。次日听力开始好转，至停药后第4天完全恢复。

[分析与讨论]

(1)阿司匹林发生中毒性耳聋，为什么要静滴碳酸氢钠?

(2)大剂量阿司匹林还可引起哪些严重不良反应?

（参考教材P6、P87）

案例5

患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13 mm，空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。诊断：高血压3级治疗：阿司匹林100 mg 一天一次，缬沙坦80 mg一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，硝苯地平缓释片10 mg一天两次2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。

请分析本治疗方案的机理。

参考答案：

（1）因该患者病情重，故应使用降压作用较强、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB 类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度

地改善性功能、改善糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用小剂量阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

（参考教材P105、103、98、87）

案例6

女性，65岁，高血压患者，一直服用卡托普利25mg. po. Tid,吲达帕胺25mg. po. qd,血压控制平稳。

现感冒咳嗽，医嘱予以康泰克1粒po. bid、克咳胶囊po. Tid。第二天出现头晕头痛，测：Bp160/105mmHg

讨论：病人的血压为何控制不住？

参考答案：

①克咳胶囊中含麻黄、甘草，康泰克胶囊中含麻黄碱。麻黄与麻黄碱有拟肾上腺素作用；甘草具类固醇激素样作用，二药联用使血管收缩、血压升高。②立即停用康泰克、克咳胶囊，改用不含麻黄、甘草的其他止咳药（如急支糖浆等）。

案例7

男性，68岁，高血压患者，一直服用硝苯地平缓释片20mg. po. qd,一周前出现心衰症状，医嘱予以加服地高辛0.25 mg. po. qd.第5天出现恶心、呕吐、心律失常。

讨论：对此病人的治疗合理吗？说明理由。

参考答案：

①硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%～45%，因此，两药联用影响地高辛的肾排泄。且地高辛治疗窗较窄，血药浓度在1.8μg/L以上时有10%病人可引起心律失常等中毒症状。②合用时应监测地高辛血药浓度，一旦接近中毒浓度立即停药。联用时应适当减少地高辛用量。③可停用硝苯地平而改用ACEI或ARB类降压药。

（参考教材P110）

案例8

女性，36岁，患高血压、胃溃疡。医嘱给予奥美拉唑20mg. po. bid，硝苯地平缓释片20mg. po. bid,患者用药后，血压波动控制不好。

讨论：病人的血压为何控制不好？应如何处理？

参考答案：

①缓、控释制剂受pH影响较大。奥美拉唑抑制胃酸分泌，造成胃内酸度下降甚至偏碱，因而使缓、控释系统受到破坏，硝苯地平溶出加快，药理作用增强，但却失去长效缓释作用，造成患者血压波动控制不好。②停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂110mg. po. qid （参考教材P144、145）

案例9

女性，29岁，妊娠4+月，出现高血压。医嘱给予贝那普利5 mg. po. qd、氢氯噻嗪12.5 mg. po. qd。