生化检验 第七章 体液平衡

通过剌激呼吸中枢调节
特点
作用较快； 代偿能力大； 只对挥发性酸有效。
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酸碱调节
• 肾调节
途径
排酸保碱
HCO3—的重吸收 磷酸盐缓冲的酸化 氨的分泌
特点
作用慢、强、持久； 排酸（固定酸）保碱作用重要。
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血液缓冲系统： 反应迅速；但缓冲作用不持久。 组织细胞的缓冲： 作用强，3－4h起作用，但易造成电解质紊乱 肺的调节： 效能最大，30min达高峰；但仅对CO2有作用 肾的调节： 对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（3-5）
原因：有血浆蛋白浓度降低、充血性心力衰竭， 或水和电解质排泄障碍等。
根据血浆渗透压出现不同的变化，又可分为高 渗性、等渗性、低渗性水肿。
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二、钠平衡紊乱
（一）钠平衡
功能：钠是细胞外液主要阳离子，对保持细胞外液容量、
调节酸碱平衡、维持正常渗透压和细胞生理功能有重要意义
分布
体内Na＋约50％在ECF，40％分布于骨骼，10％存在ICF。
来源与去路
来源主要由外界摄入 80-90％经肾排泄（多吃多排、少吃少排、不吃也排） 肾排钾影响因素 ADS促进肾保钠排钾，血钾升高、血钠降低促进ADS 合成，酸中毒时尿钾增多、碱中毒时尿钾减少。
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（二）、钾平衡紊乱
血浆钾浓度不能反映体内钾总量 临床以血清K为准
影响血钾浓度因素
钾在ICF与ECF间的转移 ECF的稀释与浓缩
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（三）体液的交换
血浆与细胞间液的交换 体液交换
动力：血浆胶体 渗透压与静水压 （血压）之差
细胞间液与细胞内液的交换 动力： 渗透压
水总是向渗透压高的一侧移动
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一、水平衡紊乱
临床表现：为总体水过少（脱水）或过多（水 肿），或变化不大但水分布有明显差异，及ICF增多 而ECF减少，或ICF减少而ECF增多。
钾总量
体液酸碱紊乱
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低钾血症（hypokalemia）
血清 K+< 3.5mmol/L
摄入不足 原因
排出增多 细胞外钾进入细胞内（代谢性碱中毒） 血浆稀释
高钾血症（hyperkalemia）
血清 K+> 5.5mmol/L 输入过多
原因
排泄障碍
细胞内钾向细胞外转移（代谢性酸中毒）
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第三节
体液钾钠氯测定
• 全血BB是指血液中具有缓冲作用的所有阴离子的总 和，包括HCO3-、Hb,血浆蛋白少量的有机酸盐和无 机酸盐。 • 正常值为 45--54mmol/l，BB代表血液中碱储备的所 有成分，比仅代表HCO3-的AB和SB值更能全面地反 映体内中和酸的能力。但缓冲碱的正常值受血浆蛋 白，Hb以及呼吸和电解质等多种因素的影响，一般 认为它不能确切反映代谢性酸碱平衡状态。 BB降低：代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒 BB升高：呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒 BB降低而AB正常则提示Hb或血浆蛋白含量下降
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• 3.采血部位选择 – 动脉血： • 最常用。首选桡动脉，其次是股动 脉。
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三、酸碱平衡紊乱的测定指标
呼吸性因素
代谢性因素 呼吸+代谢 因素
1. pH 2. PaCO2
3. CO2CP
4. SB 与 AB
5. buffer bases (BB)
6. base excess (BE)
7. anion gap (AG)
细胞外液（extracellular fluid，ECF）
1/3
细胞间液(3/4)
2
二、体液中的电解质
（一）、体液电解质的分布与平衡 1、 电解质的功能
维持体液渗透压平衡，保持体液正常分布
维持酸碱平衡，有缓冲作用 影响神经肌肉兴奋性
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影响神经肌肉的兴奋性 低血钾，骨骼肌和平滑肌兴奋性降低，肌肉软 弱无力，胃肠蠕动减慢，肠道出现麻痹等症状；高 血钾，心肌兴奋性降低，心率减慢，甚至心跳骤停， 导致病人死亡。
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（八）阴离子隙（AG）
• 概念:机体中未测得的阴离子与阳离子的差 值,或机体中所测得的阳离子与阴离子的差 值. • 计算公式：AG=UA-UC或 • AG=Na+-(CL-+HCO3 -) • AG正常值：10~14mmol/l
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临床意义:
AG↓ 临床意义不大，见于UA↓或UC↑，如
低蛋白血症。
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2、 主要的电解质
Na 、K 、Ca 、Mg Cl 、HCO3 、HPO4
+ + 2+ 2+
2-
、H2PO4 、SO4 、有机阴离子
细胞内主要 阳离子
+
-
2-
3、 电解质分布
+
ICF: 蛋白质 有机磷酸盐 K ECF: Cl Na
细胞外主要 阳离子
Mg
2+
细胞外高钠、 细胞内高钾的分布主要依赖于细胞膜上 的钠钾泵的主动转运功能。
+ +
静脉血清（浆）用于测定K 、Na 、Cl 、HCO3 毛细管从指头收集毛细血管血用于床旁检测仪 肝素化动脉全血主要用于血气分析
-
-
用血浆或全血应用肝素锂或氨盐抗凝
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一、钾钠测定
（一）、标本
钾测定
临床多用血清，标本需注明 标本不能溶血
标本测定前冷藏结果偏高
标本测定前37℃ 温育则结果偏低
钠测定
பைடு நூலகம்
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第五节
酸碱平衡紊乱
单纯性酸碱平衡紊乱
混合性酸碱平衡紊乱
酸碱平衡紊乱的判断
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单纯型酸碱 平 衡 紊 乱
一、代谢性酸中毒 (Metabolic Acidosis)
(一) 定义(Concept)
原发性HCO3- ↓ , 而导致pH↓。
(二) 原因(Causes)
酸多, 碱少
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1、 酸多(消耗HCO3-):
二看病史, 定HCO3 –和PaCO2谁为原发or继发改变
(or/and根据H-H公式) 三看原发改变, 定代谢性or呼吸性酸硷失衡 如果原发HCO3 - or , 定代谢性硷or酸中毒 如果原发PaCO2 or , 定呼吸性酸or硷中毒 四看AG, 定代酸类型 五看代偿公式, 定单纯型or混合型酸硷失衡
来源与去路
Na
＋
主要从肾排出
“多吃多排，少吃少排，不吃不排”
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（二）低钠血症
指由钠减少或水增多引起的细胞外液Na < 130mmol/L的一种病理生理状态，血浆钠浓度不能说 明钠在体内的总量和钠在体内的分布情况。 原因 肾性因素（肾上腺功能低下） 非肾性因素
＋
除钠丢失还有水丢失，血浆渗透压降 低，水分向细胞内转移，出现细胞水肿。
• AB是指用与空气隔绝的全血标本，测得的血 浆中HCO3-的真实含量，AB的正常变动范围 是22-27mmol/l，平均为24mmol/l
• SB是指在37℃时用PCO2为40mmＨg及PO2 为100 mmＨg 的混合气体平衡后测定的血浆 HCO3 -的含量。正常人约22—27mmol/l
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(六) 缓冲碱（B.B）
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• （一）血液的PH值
血液的PH值是表示血液中氢离子浓度的指标，正 常人动脉血液PH变动范围为7.35--7.45。 1.正常：a．正常人； b.有单纯性酸碱平衡紊乱，但已调节； c.有同程度的酸中毒和碱中毒，PH变化 相抵消；
2.PH<7.35,酸中毒； 3.PH>7.45，碱中毒
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（二）二氧化碳分压（PCO2）
cHCO3 － ＝ ctCO2 － cdCO2 cH ＋cHCO3 － K´ = cdCO2
+
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（三）、临床意义
cHCO3 － / cdCO2在血浆中的浓度比为20：1，此时pH为 7.4。任何原因引起cHCO3 －或cdCO2改变，都会引起pH的变 化，这种比例变化分子代表肾成分，分母代表呼吸成分。 临床上将原发性cHCO3 －紊乱用来对代谢性酸碱平衡紊
1)固定酸产生↑：乳酸酸中毒、酮症酸中毒
2)酸的排出↓：严重肾衰 体内固定酸排出↓
RTA І型 集合管泌氢减少 H+在体内蓄积
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Acid-base balance:
酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维 持体液酸碱度相对稳定的过程。 Acid-base disturbance:
酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的 酸碱超量负荷或严重不足或调节机制障碍, 而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏.
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酸碱调节
• 肺缓冲 H2CO3 H2O + CO2 呼吸排出
• 定义：血浆中物理溶解的CO2分子产生的压力， 称为二氧化碳分压，直接反应血浆中物理溶解的 CO2的多少，是反映呼吸性成分的指标。
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物理溶解的CO2 正常值
33～46 mmHg , 平均40mmHg
反映呼吸性因素 原发性 继发性 原发性 继发性 呼酸 代偿后代碱 呼碱 代偿后代酸
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意义
>46 mmHg: CO2 潴留
标本溶血对测定影响不大
标本可以在2-4 ℃或冰冻存放
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二、氯测定
（一）、标本
可用血清、血浆、尿液、汗液等标本，在血清、血 浆中相对稳定，肉眼可见的溶血无干扰。
（二）、标本
汞滴定法 ------- 最早测定方法之一 库仑电量分析法 分光光度法 ISE -------- 目前最好方法，临床使用最多
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AG↑ 很有临床意义，可帮助区分代谢性酸中 毒的类型。 (AG>16, 代酸)
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肾功能减退 AG ↑见于
酸性产物↑
乳酸血症
酮血症
外源性阴离子存积：
甲醇中毒、水杨酸中毒
根据AG的变化，可将代酸分为 正常AG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒) 高AG性酸中毒
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分析酸碱失衡病例的基本思路和规律
一看pH, 定酸中毒or碱中毒
第四节
血 气 分 析
一、血液气体特性
（一）、血液气体分压特性
所有溶解气体的分压的总和可能低于、等于或高于 溶液的测定压力。
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二、H-H公式在血气分析中的应用
（一）、化学反应基础
CO2＋H2O H2CO3 H+＋HCO3－ cdCO2 ＝ αCO2 × PCO2
ctCO2＝cHCO3 － ＋cdCO2
基本原因：为水摄入与排出不相等，不能维持 水的动态平衡。
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（一）脱水
体液丢失造成细胞外液减少，称为脱水。
因血浆钠浓度的变化不同分为高渗性、等渗性、低渗性。 1、 高渗性脱水 水丢失大于钠丢失，血浆渗透压增高
原因
实验室检查
临床
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2、 等渗性脱水
消化道丢失；皮肤丢失；组 织间隙体液贮存；
水丢失和钠丢失平衡，血浆渗透压变化不大
乱进行分类，将原发性cdCO2紊乱作为呼吸紊乱的分类。
各种代偿机制都试图在cHCO3 －或cdCO2浓度改变时， 恢复cHCO3 － / cdCO2比例到正常。
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标本采集与贮存
• 1.病人准备
• 2.采血及采血器准备 –隔绝空气:气泡存在会降低PCO2，使PO2升高。 –抗凝剂:肝素是常用的抗凝剂，与血液的比例为 1:20。
<33 mmHg: CO2 不足
（三）氧分压 (PO2)
• 定义：血浆中物理溶解的Ｏ２所产生的张力。 • 正常人动脉血氧分压,9.98--13.3KPa,肺通 气不足或肺泡膜通透功能下降时，氧分压 下降。氧分压可用来判断缺氧程度及呼吸 功能，氧分压<7.3KPa时，表示呼吸器官功 能衰竭。
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(五) 实际碳酸氢盐(AB)与 标准碳酸氢盐( SB)
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(七) 碱剩余( BE)
• BE：是指在37℃和PCO2为40mmHg时,将1L全 血pH调整到7.40所需强酸或强碱的mmol数。 若用酸滴定使PH值达7.4，则血液的BE升高， 即有碱剩余，BE为正；若用碱滴定，则BE含量 降低，即碱不足，BE为负。 • BE的正常范围：-3~+3mmol/l，BE是代谢性成 分的指标。 • 意义：代酸时，BE负值增加，代碱时BE正值增 加。呼酸时开始正常，后因肾代偿而升高，呼 碱时，开始正常，后因肾代偿而升高。
体液平衡 与 酸碱平衡紊乱
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第一节
体液平衡
体液: body fluid，体内存在的液体，体液中的溶 质分电解质和非电解质两大类。 电解质： 体液中存在的离子，体液中的无机物与部分 以离子形式存在的有机物统称为电解质。
体 液
细胞内液（intracellular fluid，ICF）:2/3 血浆(1/4)
原因
实验室检查 临床
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3、 低渗性脱水
电解质丢失多于水丢失，血浆渗透压降低
原因
实验室检查
临床
血浆Na＋<130或 Cl - ＋HCO3- < 120mmol/L； 细胞外液量减少，细胞内液 量增多
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（二）水肿
当机体摄入水过多或排出减少，使体液 中水增多、血容量增多以及组织器官水肿，称 为水肿或水中毒。
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（三）高钠血症
摄入钠过多或水丢失过多而引起的ECF Na+>150mmol/L， 临床主要见于水排出过多而无相应的钠丢失，如 水样泻、尿崩症、出汗较多及DM病人。
细胞外液渗透压升高，细胞内水向细胞 外转移，病人出现口渴等细胞内脱水症状。
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三、钾平衡紊乱
（一）钾平衡
功能
分布
体内K＋约98％在ICF，ECF的K＋ 仅占2％，血浆K＋ 占0.3％。