循证医学与系统评价问题构建
循证医学的系统评价案例报告(一)
循证医学的系统评价案例报告(一)循证医学的系统评价案例报告简介循证医学是一种以证据为基础的医学实践方式，它通过对现有的临床研究证据进行分析和综合，帮助医生在临床实践中做出更加科学合理的诊疗决策。
而在循证医学中，系统评价是一个非常重要的环节，它是通过系统性地搜集、评价和综合现有临床研究证据，为医生提供最为可靠的诊疗建议和指导。
奶酪模型与系统评价循证医学的奶酪模型提醒我们，在临床实践中，任何医学决策都有可能存在错误和风险。
而系统评价正是为了将这种风险最小化。
它可以帮助医生减少或者避免因研究文献搜集不全、质量差等因素而导致的决策错误，提高医疗质量和安全性。
系统评价的核心步骤系统评价的核心步骤包括：确定研究问题、制定检索策略、筛选文献、评价文献质量、归纳分析等。
以下将结合一份系统评价案例，详细介绍这些步骤的具体实施过程。
案例概述题目：应用按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果评价目的：评价按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果类型：Meta分析确定研究问题系统评价的第一个步骤是确定研究问题。
在本次案例中，确定的问题是：应用按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果评价。
制定检索策略确定了研究问题之后，就需要制定检索策略。
在本次案例中，我们利用PubMed数据库，选择以下检索词：massage therapy、deep vein thrombosis、prevention、surgery。
通过检索，共检出100篇相关文献。
筛选文献通过检索获得的文献数量往往很大，需要按照一定的包含和排除标准进行筛选。
在本次案例中，利用以下标准进行筛选：•包含标准：研究对象为手术患者，研究方法为RCT或系统评价，按摩疗法作为干预手段•排除标准：论文类型为综述、编辑、通讯、简报、社论和评论，样本数量少于50通过筛选得到10篇符合要求的文献。
评价文献质量评价文献质量是系统评价的重要环节。
在本次案例中，我们采用Cochrane手册中建议的Risk of bias工具对10篇文献进行质量评价。
循证医学——精选推荐
循证一、循证医学实践的基本步骤：1、提出明确的临床问题；2、系统检索相关文献，全面收集资料；3、严格评价，找出最佳证据；4、应用最佳证据，指导临床实践；5、后效评价循证实践和结果。
二、问题的种类：1、背景问题；2、前景问题（关于处理、治疗病人的专门知识问题，也涉及与治疗相关的病人的生物、心理及社会因素等）三、问题的构建：1、背景问题：（1）问题词根+动词；（2）一种疾病或疾病的某个方面2、前景问题：PICO原则：（1）患者问题（patient或problem,P）:包括病人的诊断及分类；（2）干预措施（intervention,I）:包括一中暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时应用；（4）结局指标（outcome，O）。
四、证据分类表2 临床研究证据的分类原始研究的两种基本研究设计类型表3分析、总结所得出的综合性结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
主要包括：1、系统评价2、临床实践指南3、临床决策分析4、临床证据手册5、卫生技术评估6、实践参数第五章分类资料的指标：1、RR（相对危险度）是试验与对照组发生比率之比，可反应试验因素有无作用及作用大小。
临床科研用途：病因、防治、预后研究2、OR（比值比、比数比、优势比）是RR的估计值，某事件发生率越小，其估计值越好临床科研用途：病因、防治、预后研究3、ARR（绝对危险度降低率）试验组与对照组某病的发生率减少的绝对量临床科研用途：病因、防治、预后研究4、NNT（多减少1例不利结果需要治疗的患者数）NNT越小，说明治疗对患者更有利临床科研用途：主要用于防治性研究5、RRR（相对危险度降低率）反映试验组与对照组某病发生率减少的相对量。
临床科研用途：病因、防治、预后研究、科研用途第六章一、病因和不良反应研究证据真实性的评价原则1、研究的两组间除暴露因素/干预因素不同，其他重要特征在组间是否可比？2、暴露组与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？3、随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？4、研究结果是否符合病因的条件？（1）因果时相关系是否明确？（2）是否存在剂量-效应关系？（3）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？二、不良反应研究证据重要性的评价原则1、暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？2、多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）。
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价循证医学是指将最新的临床研究成果、专家经验和患者价值观贯穿整个治疗和护理过程的一种方法论。
而系统评价是循证医学中最为重要的工具之一，它通过严谨的流程筛选出高质量的、可靠的研究结果，提供医疗决策的最佳证据。
系统评价考虑的是所有有关问题的证据，并且使用预先定义的、题目相关的搜索策略来寻找和筛选相关的研究。
评价的方法通常是双盲、随机对照试验，该方法能够控制影响结果的众多变量，包括随机误差和偏差的影响。
传统医学的决策往往基于医生的个人经验和意见，而这些个人的经验和观点并不具有普遍适用性，也不一定能够提供最佳的治疗效果。
现代医学越来越依赖于系统评价中提供的科学证据，这些证据能够更好地指导医疗决策，并帮助医生针对不同患者的不同情况制定更具体、更有效的治疗方案。
在实践中，系统评价的最大优势之一就是能够确保最佳证据的安全和可靠。
由于对不同研究的筛选和分析过程强调了严谨的方法论，系统评价结果的可信度非常高，可以让医生、患者和医保机构都更加放心地使用这些证据作为基础来作出治疗决策。
此外，系统评价的结果还能够反映不同地区、不同人群和不同患者特征下治疗效果的差异，有助于制定更符合实际需求的治疗计划和标准。
绸缪吕洞宾曾说：“道听途说，只信其一；偏信片言，误事百端。
”这句话同样适用于医学领域。
只有基于最佳证据作出治疗决策，才能够提高医疗质量，减少病患风险，让医疗体系更加高效，同时也更加公平、公正。
通过运用系统评价方法，最佳证据将被应用于实践中，这将有助于消除由于单一情况所导致的误判和错误，以确保患者得到更优质的医疗和护理。
总的来说，系统评价是循证医学的最佳证据之一，也是现代医学中不可或缺的重要工具之一。
系统评价通常被用来评估特定治疗方法的疗效和安全性，或阐明在特定人群中使用特定治疗方法的建议级别。
在进行系统评价时，会使用某些定义明确的方法，包括关键问题的选择、研究收集和筛选、数据提取和处理，以及评价该预防和治疗方法的证据质量。
(循证医学)系统评价
A
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1. 广义：系统评价的一种类型 “A systematic review that uses quantitative methods to summarize
the results”
-《Evidence-Based Medicine》
--David Sackett
用定量的方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价。
• 系统评价采用严格的选择、评价方法，将真实、可靠而有临床应用价值的信息进 行合成，为各层次的决策者提供科学依据。
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及时转化和应用研究成果
将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进 行合成，得出可靠的结论，将有效措施及时转化和应用于 临床实践和决策。
采用Meta-分析回顾性分析关于“静脉链激酶治疗急性心 肌梗塞”疗效，1973年，8个RCTs（n=2432）Meta-分析表 明，静脉链激酶治疗能有效降低急性心肌梗塞的病死率； 1978年，25个RCTs （n=34542）结论相同。直到1987年才 在传统综述和教材中推荐常规使用。可见，该方法在临床 的应用被延迟整整14年。
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（二）Meta-分析
60年代开始，在医学文献中，陆续出现了对多 个独立研究的统计量进行合并的报道。
1976年Glass首先将合并统计量对文献进行综合 分析研究的这类方法称为“Meta-Analysis”。
80年代末该方法传入我国，中文译名有荟萃分析、 二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种 中文译名都有不足之处。因此，很多学者建议仍 然使用“Meta分析”这一名称。
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2. 狭义：一种合成证据的方法
Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.
循证医学与系统评价诊断学
Critically appraising systematic reviews
1. What are the review’s objectives? To focus on well-defined questions, stating the populations, intervention/control groups, and outcomes to be included. 2. How comprehensive was the search strategy? To search for all the literature relevant to the question. Published and unpublished literature should be sought, any restrictions regarding language of publication should be stated and justified, as should the time period covered by the search. Ideally a systematic review needs to be up to date, incorporating all the recent literature.
How to produce a Systematic Review?
How is a systematic review conducted?
First step: to specify a tight question. population (group to whom the intervention will apply), intervention (the therapy, treatment or preventive policy to be carried out), comparison (what will the intervention be compared against – it could be a common alternative intervention, a placebo or no intervention) and outcomes (what do we wish to measure at the end, what is important to us and to consumers?).
循证临床问题的构建
选择合适数据库
（1）选择计算机和网络数据库 （2）尽可能选择专业数据库
（3）尽可能选择最佳文献数据库，根据6S模型，逐级检索，
若在上一级已经解决，则无需检索下一级数据库。
•51
选择检索平台的标准
选择标准
循证方法的严谨性
标准内容描述
推论是否严格遵循证据？ 提出推荐意见时是否给出支持其结论的证据？
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提出问题
•77
•78
•79
寻找证据
确定检索的资源：6S模式。
•80
确定检索词和检索策略
检索词是（主题词）结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy ）、糖皮质激素（steroids OR corticosteriods OR
•5
第二节 构建临床实践中的循证问题
•6
一般性问题：
患者的一般知识性问题，如年龄、饮酒。 涉及到疾病的基本性问题，如何时发病，如何发病，患 者的主要临床表现是什么。
一种疾病或疾病的某一方面。例如“什么原因引起发
热？”
•7
一般问题构建： 一个词根加一个动词 词根：who，what，when，where，why，how 。 比如：什么引发了心衰？心衰如何引起呼吸 困难？
候，要自己进行评估研究结果的真实性、临床重要性和适 用性后，在应用。
•49
通常只有在上述5种数据库资源中未能检索需要的文献是才检
索原始研究数据库。
MEDLINE是卫生研究和医疗实践的首要数据库 PubMed Clinical Queries EMBASE Cochrane临床对照实验中心注册库 中国生物医学文献数据库 中国期刊全文数据库 中文生物医学期刊数据库 中文科技期刊数据库
第十四章 循证医学及系统评价
病人的意见
临床决策
病人的意见
三、循证医学的发展史
英国著名流行病学家阿
奇.考克兰看到了这些研究 证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成 果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临
床研究证据的极大重视。
1987年根据产科RCT结 阿奇 . 考克兰
(Archie Cochrane, 1909-1988)
目的：
通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措 施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。
Cochrane协作网图标
四、循证医学的实践基础
循证医学实践的基础
临床医生参与
患者参与
可靠的信息来源 现代化装备保障
五、循证医学实践的步骤
循证医学实践的步骤 提出问题 临床实 践与效 果评价
循证医学(Evidence-based medicine, EBM)
是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成 的一门新兴学科。
由于循证医学的理论和方法借助于当今现代 科学技术,为临床医学实践开辟了新的发展空间。
被认为临床医学实践开始了由传统的经验医 学向循证医学时代的转变。
一、循证医学的概念
EBM 常用的外文数据库
MEDLINE: Cochrane library: Ovid 数据库： /
中文循证医学专业期刊：
循证医学的网络资源
教育部循证医学网上合作中心： / 教育部循证医学网上合作中心 中山大学分中心：（广州中心） / 教育部循证医学网上合作中心 中医循证中心：（北京中心） / 循证医学在线 EBM /
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价循证医学的最佳证据是通过系统性的评价来确定治疗方法的有效性和安全性，是一种具有实证基础的医学实践方法。
系统评价是一种方法论，在医学研究中发挥着重要的作用。
它是一种将已有的研究结果进行整合、分析和综述的方法，可以提高治疗效果的可信度和可靠性，从而最终提供决策支持。
系统评价一般包括以下步骤：明确研究问题、收集研究文献、筛选文献、评估文献质量、进行数据提取和分析、综合分析和评价、撰写评价报告等。
其中，关键的环节是评估文献质量和进行数据提取和分析。
评估文献质量是为了排除那些存在严重缺陷的研究（如样本选择不够严谨、分析方法错误、存在偏倚等）；而进行数据提取和分析则是为了将不同研究中所采用的治疗方法、人群、症状等进行比较，并获得一个更加全面的结论。
值得注意的是，随着循证医学的不断发展，系统评价也要不断的更新和完善。
例如，近年来，Cochrane协作网络就加强了对于系统评价的标准化要求，提升了评价的质量和可靠性。
总体而言，系统评价是循证医学中最佳的证据之一，它可以为临床决策提供可靠的支持，对于促进医学实践的规范化和科学化具有重要的作用。
随着更多研究结果的不断积累，并且系统评价方法的不断完善，我相信未来系统评价将会越来越成为循证医学中的重要手段。
系统评价所提供的数据对于临床医生和研究人员来说都是非常重要的，因为它们是经过严格审核和鉴定的。
系统评价通常是通过对已有文献进行搜集、归纳、筛选和分析，以确定一种治疗方法的疗效、风险和不良事件的影响。
这种评价可以使医生和病人更准确地决定选用哪种治疗方法，从而取得更好的治疗效果、提高患者的生活质量。
同时，系统评价的结果还可以为政策制定者提供重要的决策支持。
使用系统评价结果来制定指导性方针可以更加科学地引导医生和患者做出合适的治疗决策。
此外，由于系统评价通常是跨越多个地区和国家的，所以这些评价结果还可以为世界各地的医学研究者提供参考，以推进产业化、医学进展和增加对疾病的认识。
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价
系统评价是循证医学中的一种重要的研究方法，也被称为最佳证据。
它通过系统地收集、评估和综合已有的所有相关研究，并根据一定的标准和方法对其质量进行评价，
最终得出结论和建议。
系统评价通常包括以下几个步骤：
1. 提出明确的研究问题：明确研究的目的和问题，并制定适当的研究策略。
2. 搜集研究文献：系统搜集所有与研究问题相关的研究文献，包括已发表的研究文章、学位论文、会议摘要等。
3. 评价研究质量：对每篇纳入评价的研究进行质量评估，包括随机对照试验的 Jadad 量表评分、非随机对照试验的 Downs and Black 量表评分等。
4. 统计分析和综合研究结果：将纳入评价的研究结果进行统计分析，根据预先制定的
分析方法，综合研究结果，生成最终评价结论。
5. 解释和传播评价结果：将评价的结果以适当的形式进行解释和传播，例如发表研究
报告、制作知识摘要、参与制定临床指南等。
通过进行系统评价，可以更全面、客观地评价特定干预措施或治疗的效果，提供循证
医学的最佳证据，帮助临床医生和决策者制定更科学准确的治疗方案和政策。
临床实践指南循证评价的关键问题与解决方案
临床实践指南循证评价的关键问题与解决方案临床实践指南循证评价是确保医疗实践透明、准确和可靠的重要工具。
循证评价需要关注一系列的关键问题，并找到相应的解决方案以确保评价的质量。
本文将介绍临床实践指南循证评价中的几个关键问题，并提供相应的解决方案。
1. 临床实践指南的研究设计和方法是否可靠？解决方案：提高研究的质量是确保临床实践指南可靠性的基本要求。
关键的解决方案之一是使用符合国际标准的循证医学方法，例如系统评价和荟萃分析，以对研究进行概括和综合。
此外，与专业机构合作，进行定期审查和更新，以确保指南的可靠性和准确性。
2. 临床实践指南的编制和更新是否充分考虑其实用性？解决方案：临床实践指南的编制和更新必须充分考虑其实用性，确保能够为医疗实践提供有价值的指导。
为此，应该建立一个透明和多学科的指南编制小组，包括临床医生、方法学专家和患者代表。
同时，建立一套明确的方法，包括系统性的文献回顾、专家问卷调查和公众意见征集，以确保指南的实用性和可操作性。
3. 临床实践指南的推荐是否有足够的证据支持？解决方案：临床实践指南的推荐应基于充足的循证证据。
为了确保推荐的可靠性，需要进行系统的文献回顾和评估，并使用可接受的循证评级系统对证据的质量进行评估。
指南编制小组应该对研究的质量和证据的可行性进行严格审查，并考虑到不同研究设计的局限性。
4. 临床实践指南的推荐是否考虑了个体化护理需求？解决方案：临床实践指南的推荐应尽可能地考虑到患者的个体化护理需求。
为了实现这一点，指南编制小组应该积极地考虑到不同人群的特殊情况，例如年龄、性别、种族、社会经济地位以及患者的偏好和价值观。
同时，指南应提供灵活的建议，并鼓励与患者进行共同决策。
5. 临床实践指南的实施和推广是否存在障碍？解决方案：临床实践指南的实施和推广是确保指南有效性的关键环节。
为了克服实施的障碍，医疗机构应当有一套明确的实施方法，并提供适当的培训和指导。
此外，机构应建立一种监测和评估机制，以确保指南的有效实施并及时更新。
循证医学的原理与系统评价-2019住培讲座
例：
发表偏倚分析
概念
指有统计学意义的研究结果更容易投稿和被发表， 由此而产生的偏倚。
识别方法----漏斗图
基于样本含量所作的散点图
例：
无发表偏倚
有发表偏倚
结论
应简明扼要，例： 甲方法（药）治疗高血压病与乙方法
（药）相比，心脑血管事件发生率更低，生 存率和生活质量更高。
（5）系统评价与文献综述的区别
Ⅳ级：无对照的系列病例观察 Ⅴ级：专家意见、基于基础研究的推理
（3）进一步评价证据评价
内部真实性
设计科学 实施严谨 数据收集与统计处理符合规范
临床重要性
临床价值
证据的适用性
研究证据的情况与本地的相似度
（4）应用证据
在现有最佳证据的基础上，根据医生的 经验与能力，充分考虑病人的价值观，谨慎 作出决策。
通俗理解：循证医学是一门关于评价 与应用医学证据的科学。
2. 循证医学实践的类型
循证临床实践
搜寻最佳证据，正确应用证据
系统评价（meta分析） 搜集评价证据，形成最佳证据
3. 循证医学产生的背景
历史背景
新药、新技术层出不穷 医学文献大量涌现
技术背景
信息检索技术发展 临床流行病学的完善 医学统计学的进步
例：
（4）meta分析
概念
对多个独立研究结果进行统计分析的方法
Meta分析的步骤
数据提取：样本量、设计方案、干预措施、 主要测量结果，等 例：
异质性检验：可采用卡方检验 效应量合并
采用 Revman软件作统计学分析 (下载：/software/revman.htm) • 当 P>0.1， I2≤50％时，采用固定效应模型 • 当 P≤0.1， I2>50％时，采用随机效应模型
循证医学与系统评价(在职)提纲
10.0 8.2 1.22(0.67,2.24) 11.6 11.6 1.01(0.55,1.85) 12.7 27.9 0.46(0.26,0.80) 8.0 9.1 0.88(0.50,1.54) 14.2 15.0 0.95(0.64,1.40) 11.5 18.9 0.61(0.36,1.04) 合并的相对危险度 0.80（0.68，0.95）
循证医学实践
循证医学实践的五个步骤
一、提出临床问题 二、查找证据 三、严格评价证据 四、应用证据 五、自我评估
一、提出临床问题
（一）临床问题的来源
常见临床问题 诊断 一个人是否患病？什么才是患病？ 诊断疾病时，使用的检查法其准确性如何？ 频率 这是不是常见病？频率如何？ 危险因素 哪些因素与疾病的发生有关？ 预后 病后会有什么结局？ 治疗 治疗如何改变疾病的进程？ 预防 某些干预是否能使健康人不发病？ 费用 医疗费用如何？
在基层实际的医疗活动中，他们常常只能凭经 验医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然 有效或已经被证明有害。 即使在大医院，医师用于指导临床决策的科学 根据也常常限于教科书、零散的研究报告，这 虽然非常有用，但缺陷是因过时或不全面而有 偏差。
那么，有没有一种能够使世界各地的医 师都能很容易就从浩若烟海的最新研究 成果中，挑选出最有用信息的方法？ 这正是循证医学奠基人最初的想法。
最佳证据
临床技能
病人价值
什么是循证保健（EBHC）？
决策时：
价值+资源+科研证据 对象：病人的群体或人群 组成：循证政策、循证采购、循证管理
什么是循证实践（EBP）
循证医学与系统评价
循证口腔医学在口腔临床实践和科研中的应用循证医学与系统评价四川大学华西口腔医学院四川大学华西医院史宗道康德英无论是定性变量数据还是定量变量数据，Meta分析的基本步骤是相同的。
若异质性过大，应放弃Meta分析，只对结果作统计描述。
Meta分析本身并不能提高原始研究质量，并不能克服低质量原始研究的自身缺陷。
系统评价遵循设计清晰、有据可循、方法学完善的原则，注意是否存在系统误差(偏倚)和随机误差(由机遇产生)，减少其对科研质量的影响，更加客观、更加全面地反映了原始研究文献的观点。
title=href="#!"> Meta分析属于循证医学系统评价的定量化方法，其分析中统计方法的抉择，主要依据临床终点指标的数据类型，你认为这种说法正确吗？A.title="这个答案不全面，根据临床终点指标的数据类型，选用二分类变量数据或连续性变量数据分析的方法，仍需考虑异质性的大小" href="#!">正确B.title="在考虑据临床终点指标的数据类型需结合异质性的大小，选择固定效应或随机效应模型，必要时还要进行敏感性分析" href="#!">不完全一、循证医学与研究证据循证医学是研究如何遵循临床研究证据指导医学实践的学科，提倡医务人员在临床实践中将个人专业技能和经验、病人的需求与当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策。
其实践过程包括创造证据、获取证据、应用证据和再评价证据、不断完善和更新证据。
循证医学中证据主要是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，并追求证据的质量和不断补充完善。
证据的论证强度可根据其质量和可靠程度分为五级。
title="一级证据：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析。
二级证据：样本量足够大的单个随机对照试验结果。
循证医学——循证医学问题的构建
患者或 问题 干预 措施 比较 措施 结局 指标
atient or Problem “Comparison” refers to
ntervention
ompanchmark against which the intervention is measured. Often it refers to another treatment, no treatment, or a placebo.
一发现问题的重要性二找准循证问题应具备的条件一发现问题的重要性一实施循证医学的第一步二医学进步与发展的需要没有问题就没有思考也就没有进步三社会发展与时代进步的要求四提出公共卫生循证问题的重要性为循证决策起重要作用一提出问题的重要性综合分析思维和判断能力二找准临床问题应具备的条件一一般性临床问题
第二章 循证医学问题的构建
3. 针对患者提出问题； 4. 为临床科研提出问题
（二）找准临床问题的参考方法
1.涉及的问题一定是与患者的诊治过程和对患者健康恢 复最相关的；
2.涉及的问题一定是与实践EBM、提高医疗水平最为相
关的；
3.涉及的问题一定是临床上最感兴趣的、最有用的；
4.涉及的问题往往也是时间EBM中最为常见的。
三、构建临床循证问题的模式
（二）特殊的临床问题 :
1.患者存在的特殊问题 2.干预 3.干预措施的选择 4.干预的最后结局问题
她该做什么检查？ 保守治疗？手术？
我一定要开刀吗？
我该不该吃药？ 这种药效果好吗？ 我还能活多久？
吃哪种药好？
预后怎样？
8
（三） 患者所关心的问题：
1. ﹥70岁的妇女——癌症治愈和转移的可能性；
utcome
患者或 问题 干预 措施 比较 措施 结局 指标
循证医学-系统评价
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7.解释系统评价的结果 （讨论和结论）
❖ 论证强度：检索和采集数据的质量如何？目前此类研究 是否存在方法学的局限、汇总结果的大小、方向。
❖ 明确结论：目前通过CSR是否得出某一疗法有效或无 效？如果现有资料尚不足以下结论，有何趋势？进一步 进行临床试验的建议。
❖ 推广意义：现在的结论是否可以在临床实践中推广此疗 法？是否存在环境背景和地域差异？在推广应用时，应 结合该CSR的文献纳入/排除标准，考虑其样本的代表 性如何等。
特点 资料搜集 质量控制措施 方法学 不断更新 反馈意见及修正
CSR 全面 完善 规范 是 及时
一般 SR 不一定全面 不一定完善 不一定规范
否 不一定及时
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CSR的完成过程
❖ 选题及在专业评价小组注册题目 ❖ 完成研究方案(Protocol) ❖ 送专业评价小组编辑部审批 ❖ 修改 ❖ 接受发表 ❖ 完成全文 ❖ 送专业评价小组编辑部审批 ❖ 修改 ❖ 接受发表 ❖ 随时更新
❖ 各指标的均数和标准差/标准误 ❖ 事件发生率
所有数据资料均要输入系统评价管理软件
（review manager，RevMan），以进行文献结果 的分析和报告。
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6.分析资料和报告结果
❖ 定性分析
❖ 定量分析前必不可少的步骤。
❖ 定量分析
❖ 同质性检验 ❖ Meta-分析 ❖ 敏感性检验
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五、系统评价的应用
❖ 科研工作的需要
❖ 例：英国国家医学研究会资助的临床试验，要 求申请者回答是否已有相关的系统评价及其结 论如何，并邀请系统评价的作者参与临床试验 申请书的评审工作。
张图读懂循证临床问题的构建从概念到检索-李博第一讲幻灯片
从一张图领悟系统评价要旨
这是著名的Cochrane协作网的标志。
主讲人：李博
循证临床检索
一、循证医学检索概述 二、常用检索数据库及使用检索平台简介 〔一〕English 〔二〕Chinese/中文 〔三〕Japanese/日本語 三、临床用户循证检索 四、制作证据循证检索 五、?医学主题词表?Mesh词 六、 循证检索实例实战 临证运用
WinSPIRS4.01平台。 3、Cochrane临床对照试验中心注册库/Cochrane Library 2005年第一
期。〔The Cochrane Central Register of Controlled Trials， CENTRAL〕 2005 Issue 1〕 4、美国?生物学文摘?〔Biological Abstracts，BA〕，使用OVID平台 5、美国?科学引文索引?〔Science Citation Index，SCI〕，使用SCI Web版
主讲人：李博
?中文科技资料目录? 即中国生物医学文献数据库
主讲人：李博
中文生物医学期刊数据库〔光盘 版〕，即CMCC
主讲人：李博
常用检索数据库
Japanese/日本語 日本?医学中央雑誌? Japana Centra Revuo Medicina
主讲人：李博
日本?医学中央雑誌?Japana Centra Revuo Medicina
主讲人：李博
机器人辅助腹腔镜相比手助腹腔镜 行胆囊切除术孰优孰劣？
P:腹腔镜胆囊切除术患者 I:机器人辅助腹腔镜 C:手辅助腹腔镜 O:并发症、机器人辅助过程中需要手助率、
手术时间、安装仪器时间、住院时间、医 师舒适度和满意度、准确性等
主讲人：李博
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zlilyepi@
上级医生 指示
个人经验
教科书
专业著作 期刊文献
上述资料可能带有不同程度的偏倚出现相互矛盾的报道
哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教 授曾对学生说过这样一段话：
在十年内，你们现在学习的知识有一 半会证明是错误的，更糟糕的是我们不 知道哪一半是错的
循证医学当今世界医学领域最重要、最为活跃、最 前沿的新兴学科。
Lancet将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。 美国The New York Times将其称为80个震荡世界的
伟大思想之一。 他的形成和发展对医学研究、临床实践、医学教育
卫生事业决策管理产生了巨大影响。
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信息与网络的迅猛发展 人类疾病谱发生变化 临床流行病学的兴起 Meta分析引入临床研究 临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求 制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 临床证据的出现
1996年7月正式在四川大学华西医院开始筹建 1997年7月获卫生部认可 1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正
式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。
循证医学是科学的临床思维方法和临床决策方法。 循证医学提倡重视最佳临床证据：
生产证据：进行临床研究，提供当前可能提供的最佳证据 使用证据：作出临床决策，使用当前可能得到的最佳证据 大样本随机对照试验和Meta-分析/系统评价是证据中的最佳 证据，但不是唯一的证据，也不等于循证医学。
●肯定最佳证据：临床应用 ●无效或有害：停止／废弃→临床应用 ●难定的证据：提供进一步研究
●终身继续教育 ●提高临床水平
前后比较评价
实践循证医学“五步曲”
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爱因斯坦（1879－1955）科学家、思想 家，1921年诺贝尔物理学奖获得者。现 代物理学的开创者和奠基人。创立了相对 论，并为核能开发奠定了理论基础。
编辑部审稿
论文投稿
1.构建临床问题 2.获取最佳临床证据
●预防 ●诊断 ●预后 ●治疗 ●因果关系 ----- 转化为一个可回答的问题
●关键词 ●期刊检索系统 ●电子检索系统 ---- 通过“5S”方法寻找循证资源
3.严格的评估证据
●真实性 ●可靠性 ●适用性
4.应用最佳成果与临床决策 5.通过实践，提高学术水平
San Antonio
New England
Canadian
UK Dutch French Iberoamerican
Nordic German
Italian
Brazilian
South African
Australasian
Chinese
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中国循证医学中心（中国Cochrane中心）
随机对照试验
(Randomized Control Trial，RCT)
循证医学的产生与随机对照试验的问世、统计学方法 的发展和临床流行病学的产生与应用密切相关。
随机分组 (random allocation)
分组隐匿 （allocation concealment）
安慰对照 (placebo control)
欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病 人，结果证实口服阿司匹林 (162.5mg/d×4周)可显著降 低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致 命再梗死。
1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界 范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达 70%-80%，AMI临床治疗水平无疑大大提高。
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医 学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。
“提出一个问题往往比解决 一个问题更重要。因为解 决一个问题也许只是一个 数学或实验上的技巧，而 提出新问题、新的可能性、 以新的角度看问题等却需 要创造性的想象力，并且 标志着科学的真正进步。”
英国著名流行病学家 和内科医生
Archie Cochrane （1909-1988）
在临床医学各领域制作、保存、传播和不断更 新系统综述以提高医疗保健干预措施的效率， 帮助人们制定遵循证据的医疗决策。其核心任
务就是提供高质量的、最新的系统综述。
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Cochrane Centres
San Francisco
（求新寻证） 最佳证据
临床医生
（生病就医）
（科学决策）
病人
最佳诊疗效果
Cochrane 中心
临床实践
根据工作实践情况提出要弄清的问题 系统地检索相关医学文献数据库 (Medline, Cochrane Database等) 用EBM方法学的原则评价证据
直接利用
缺乏可靠的证据
有可靠的证据
立题并开展自己的切实可行的临床研究 即便是小样本也有意义，至少可为系统 评价提供资料（要有严格的方法学保证）
随机对照 试验
（RCT）
盲法 (blinding or masking)
维持原随机分组分析 （intention to treat analysis）
适当的样本量
目前被认为评估医学干预措施的金标准
ห้องสมุดไป่ตู้0
临床证据的出现
1）心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律 失常药
过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼 (F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病 人室性心律失常的发生率。
1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失 常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现， 服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2 ％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生 产，并限制了氟卡尼的应用。
阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍 有较大争论。