急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识
急性脑梗死r-tPA溶栓治疗
1995
2000
2005
2010 (年)
《中国心血管病报告2007》
中国急性脑缺血脑卒中诊治指南2010
• 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施， 重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)和尿 激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药。
专家共识的建议
1.前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐 静脉应用rt-PA溶栓治疗 （Ⅰ级证据,A级推荐）
• 我国有很多药物还需严格对照实验来验证， 并得到国际同行的认可。
阿替普酶(爱通立)的特点
• 主要成份是糖蛋白，含526个氨基酸； • 可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合； • 使与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶； • 这一作用较其激活循环中的纤溶酶显著为强； • 因而溶栓效果强且不宜产生出血并发症。
• 当脑血流量低于10或12ml/100g/min时， ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏 死
缺血半暗带：可逆性损害
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后１ h
半暗带 核
缺血半暗带：动态变化
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后3h
半暗带 核
缺血半暗带：消失殆尽
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后6h
半
1. 爱通立 与 血栓上的网状 纤维蛋白结合
3. 纤溶酶将血栓 上的纤维蛋白网 打断，血栓崩解
®
2. 爱通立 将 纤溶酶原活化 成纤溶酶
4. 作用完成后纤 溶酶与-抗纤溶酶 结合，失去活性
爱通立药代动力学
爱通立®血药浓度曲线
100%
血浆浓度
50% 25%
5’ 10’
20’ 时间
缺血半暗带
1 分钟
8
MRI上半暗带。左：急性弥散加权成像（DWI）病 灶显示（箭头）。中：红色区域代表灌注降低。 右：由灌注降低（红色）减去弥散-病变（蓝色） 是磁共振成像相关的半暗带。
助力健康——中国急诊医学发展历程及前景
本期导读2020年是全面建成小康社会的收官之年,也是脱贫攻坚的决胜之年。
为推进健康中国>建设、实现全面建成小康社会提供坚强的思想保障和强大的精神动力，更好地展现中国共产党领导下的卫I 生健康事业发展历程和取得的辉煌成就,结合新时代赋予的新内涵，《医学研究杂志》开设“全民健康助力?全面小康”专题栏目，旨在展现我国建国以来医学领域基础、临床、科研工作的重大进展,促进医学领域的|学术交流,宣传健康扶贫取得的成就和成功经验,展示全民健康的美好图景或历史意义。
急诊医学专业经历了从无到有、从弱到强,逐步发展成为现代化医疗体系中不可缺少的重要环节。
为了展示急诊医学专业发展历程和未来展望,本期专栏推出的论文是《助力健康一一中国急诊医学发展历|程及前景》。
笔者长期从事急诊专业工作,具有丰富经验,结合临床实践，总结了我国急诊医学初创阶段、%逐步夯实、高速发展的3个阶段特点，同时提出做到“零通道、短时效、高技术、高质量”地服务急诊患者的|未来希冀。
<%卿签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签签进助力健康一一中国急诊医学发展历程及前景李力卓郭伟胡悦杨玉瑶宋灏哲王勇李凤杰单志刚〔作者简介〕李力卓,医学博士,首都医科大学宣武医院急诊科主任医师、副教授,硕士生导师。
长期从事急诊专业工作，先后承担国家自然科学基金资助项目1项、省部级基金资助项目3项、市级课题和校级课题等。
获得中华医学会医学教育分会“医学教育2010年度优秀论文评选”二等奖,2014年中国医科大学优秀教师奖,发表SCI论文4篇、核心期刊论文20余篇,参编《急诊医学》等教材3部。
主要学术兼职为中华医学会灾难委员会青年委员，中国老年医学会急诊分会委员，中国医师协会急诊外科专业委员会青年委员，中国医药教育协会老年医学与健康促进专业委员会委员，北京医学会灾难医学与心肺复苏分会委员,北京市急诊医学分会急诊外科分会常委。
急诊溶栓绿色通道
急诊溶栓绿色通道做到早诊断、早评估、早治疗。
该绿色通道构建包括急诊信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置。
1、急诊分诊急诊分诊工作在5min内完成，由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，并进行快速分诊，启动绿色通道，给患者佩戴“绿色通道章/绿色通道胸牌”标识，携带就诊号便签，带领患者快速就诊。
2、医师快速诊断与评估急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作需在10min内完成，包括询问病史、体格检查、神经功能评分、开具各项检查单等。
尽快进行病史采集、体格检查、诊断评估采集病史、体格检查及神经功能评估三项工作应该在10min内完成。
（1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要。
特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为发病时间。
其他病史采集包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤、肿瘤、风湿免疫及妊娠史等。
（2）一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体格检查。
（3）采用卒中量表评估病情严重程度。
采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）进行神经系统功能评定。
3、医师开具化验检查，护师开通静脉通路、采血如果初步判定患者为急性脑卒中，并符合静脉溶栓的时间窗，立即开具检查套餐：血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查，同时通知护士开通静脉通路（留置肘正中套管针）、采血，采血完成后输注0.9%氯化钠250mL，留置静脉溶栓通路。
4、缴费检验科、放射科和收费处等部门收到标注有“绿色通道章”字样的处方和检查申请单，均需对此类患者给予优先处理。
溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗后付费；如患者费用不足，即刻申请办理欠费手续，不要因为费用问题延误溶栓治疗；上述情况已经授权给值班医生开通绿色通道，实行边诊疗边付费或先诊疗后付费。
《急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识》要点
《急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识》要点急性脑梗死是一种常见的神经系统急症，溶栓治疗是其主要的紧急救治方法。
《急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识》旨在建立一个标准化、高效的脑卒中急症绿色通道，以提高急性脑梗死患者的救治效果。
下面是专家共识的要点：1.绿色通道建设的目标专家共识的首要目标是将溶栓治疗尽早应用到急性脑梗死患者身上，提高患者的生存率和生活质量。
2.医疗机构的准备工作医疗机构应建立脑卒中急症绿色通道工作小组，负责制定相关规范和流程，并进行培训。
3.院前急救和住院绿色通道建设院前急救工作是确保急性脑梗死患者尽早接受溶栓治疗的关键。
社会各界和相关机构应提高对急性脑梗死的认识，并鼓励公众向医疗机构报告可能患有急性脑梗死的患者。
同时，急救医生要掌握溶栓治疗的适应症和禁忌症，能够及时识别脑卒中病人，快速作出决策。
4.临床应用的快速诊断和评估专家共识提出了一套标准化的临床评估流程，包括快速评估病人的神经功能缺失程度、行动能力和相关危险因素，并进行影像学评估。
只有在病情评估后确认为急性脑梗死，且符合溶栓治疗标准时，才能进行溶栓治疗。
5.溶栓治疗的药物选择和给药方式专家共识推荐使用具有高安全性和疗效的静脉溶栓药物，如rt-PA。
严格掌握溶栓药物的适应症和禁忌症，避免不必要的风险。
同时，要根据患者的具体情况确定药物的给药方式和剂量。
6.溶栓治疗的时间窗口专家共识指出，溶栓治疗的时间窗口是指患病后4.5小时内进行溶栓治疗的时间范围。
医务人员应尽早作出溶栓治疗决策，并尽量在患者到达医院后的3小时内完成溶栓治疗。
7.溶栓治疗的并发症和处理溶栓治疗可能出现一些并发症，如出血等。
医务人员应密切观察治疗过程中患者的病情变化，并及时采取相应的处理措施。
8.溶栓治疗后的康复和转诊溶栓治疗后，病人应接受专业的康复护理，包括物理治疗、言语治疗等。
对于一些病情复杂的患者，应尽早转诊到有专业脑卒中医疗团队的医院进行进一步救治。
《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识》要点
《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识》要点1 概述急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病。
据统计, 2013 年中国卒中的年龄标化患病率为1114.8/10万人, 发病率为246.8/10万人,病死率为114.8/10万人。
目前,急性缺血性脑卒中(AIS)最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗,包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓和机械取栓,救治成功率与发病时间密切相关。
由于我国群众对该疾病早期识别认知度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等导致AIS救治延迟以及溶栓率较低,我国在发病3h内到达急诊科的AIS患者只有21.5%,适合溶栓治疗者仅12.6%,而进行了溶栓治疗的患者只有2.4%；从患者进入急诊科到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均是116min,较发达国家显著延长。
因此,我国缺血性脑卒中患者救治效率仍不理想,形势严峻。
AIS救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗。
本共识着重于前两个部分的内容,以期优化我国AIS急诊急救的流程、提高救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率。
2 卒中急救系统建设2.1 急救人员培训院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间(OTT)、提高再灌注率。
因此,要针对急救人员加强院前卒中评估量表的掌握与应用,要求每人至少熟练掌握一种卒中评估量表。
而且,持续强化遵循最新的卒中推荐指南及专家共识的培训将提高院前急救系统(EMS)人员卒中认知及处理能力,也是缩短治疗延误、提高卒中救治质量的重要保障。
推荐意见：推荐急救人员至少熟练掌握一种卒中评估量表(如CPSS、LAPSS和FAST)；推荐急救人员掌握卒中的诊疗常规及操作规范；推荐对急救人员多途径持续强化实施卒中教育。
2.2 卒中中心网络的建设推荐意见：在一定的行政区域范围内,根据国家标准建设卒中中心网络；制作溶栓地图。
2.3 构建绿色通道相关研究证实构建绿色通道行静脉溶栓治疗可以改善AIS患者的预后。
脑梗塞动脉溶栓绿色通道
宁城县医院急性脑梗死动脉内溶栓诊疗规范（绿色通道）一、急性脑梗死的基础理论：1、分类(1)大动脉粥样硬化型。
(2) 心源性梗死型。
(3)小动脉闭塞型。
(4)其他病因明确的急性卒中，如高凝状态、血液病。
2、“缺血性半暗带”学说：即脑动脉阻塞后，缺血中心区域血液严重不足可在数分钟内出现不可逆的损害，但其周围的缺血性半暗带内的脑组织虽然失去正常的突触传递功能，但仍可存活数小时。
如能及时恢复局部脑组织的血流，可以改善神经功能。
二、溶栓治疗的时机：1、溶栓治疗的时限：神经细胞对缺氧极为敏感。
实践证明，局部脑血流量保持在30ml/100 g 以上时，脑神经功能不受明显影响；只有脑血流量低于8-10ml/100g时，才会出现不可逆性脑细胞坏死。
所以一定时间内神经功能的障碍并不等于神经细胞的死亡，因脑梗死的半暗区神经细胞由于侧枝循环的存在而保留部分血液供应，但今能存活4-8小时，平均6小时。
这是临床进行溶栓治疗的基本时间依据。
2、影像学特点：脑梗死发生后3-5小时内的头颅 CT扫描往往没有明显的脑梗死征象，除外脑内血肿和蛛网膜下腔出血，这正是溶栓治疗的重要条件。
3、TIA和早期脑梗死的鉴别意义：绝大多数 TIA发作时间不会超过1小时，若超过2小时，仅不足2%的病例可自行恢复。
因此当偏瘫发作时间大于2小时的时候应积极的溶栓治疗以获得最早的再灌流，而不是被动的等待其自行恢复。
4、基底动脉闭塞的溶栓治疗：由于椎基底动脉闭塞死亡率高达50%，所以动脉内溶栓可以延长在24小时内开始治疗，由于椎基底动脉卒中有临床进行性加重的特点，结局主要依赖于脑干功能已受损的多少而不是发病到治疗的时间，因此没有限定治疗时间而是限定治疗前临床表现，认为深昏迷、去大脑强直超过6小时为禁忌。
三、溶栓治疗的药物选择：常用的溶栓药物有SK UK r-tPA。
SK和UK为非特异性溶栓药物，r-tPA具有纤溶特异性。
SK欧美国家研究表明疗效差，出现症状性脑出血及死亡率明显增多，因此应放弃静脉和动脉SK溶栓治疗。
基层医院完善绿色通道及溶栓流程对急性缺血性卒中患者静脉溶栓后神经功能的影响
基层医院完善绿色通道及溶栓流程对急性缺血性卒中患者静脉溶栓后神经功能的影响急性缺血性卒中是一种常见的危急疾病，其发病率高，死亡率也较高。
及时的溶栓治疗对于急性缺血性卒中患者来说至关重要。
而基层医院完善绿色通道及溶栓流程对急性缺血性卒中患者静脉溶栓后神经功能的影响至关重要。
近年来，我国对于急性缺血性卒中的治疗和救治工作得到了很大的提高，但是基层医院对于溶栓治疗的完善还有待加强。
本文将从基层医院完善绿色通道及溶栓流程和急性缺血性卒中患者静脉溶栓后神经功能的影响两个方面来进行探讨。
基层医院完善绿色通道及溶栓流程对于急性缺血性卒中患者的治疗非常关键。
基层医院是急性缺血性卒中患者最先就诊的地方，因此及时的诊断和治疗对于患者的生存和康复都非常重要。
完善绿色通道可以保证患者在到达医院后能够尽快接受治疗，不至于耽误最佳的治疗时间。
而且，基层医院完善溶栓流程也可以提高治疗的效果，尽量减少并发症的发生。
急性缺血性卒中患者静脉溶栓后神经功能的影响是我们非常关注的问题。
静脉溶栓是目前治疗急性缺血性卒中的主要方法之一，它通过溶解血栓来恢复脑血流，减少脑组织的缺血和缺氧损伤。
而且，静脉溶栓能够缩小梗死面积，降低病情的严重程度，有助于患者的康复。
但是静脉溶栓也存在一定的风险，例如出血等并发症的发生。
我们需要关注溶栓治疗对于患者神经功能的影响。
静脉溶栓治疗对于患者的神经功能影响也是需要我们关注的问题。
通过一些研究发现，对于急性缺血性卒中患者进行静脉溶栓治疗后，部分患者的神经功能得到了显著的改善，临床症状得到了缓解，生活质量得到了提高。
这表明，静脉溶栓对于患者的神经功能是有一定的积极影响的。
而且，通过规范的溶栓流程和监测手段，可以更好地控制溶栓治疗的风险，减少并发症的发生，提高患者的治疗效果。
急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死临床疗效观察
急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死临床疗效观察1. 引言1.1 背景急性脑梗死是一种危急的脑血管疾病，其常见症状包括突发性头痛、面瘫、肢体无力等，严重者可导致残疾甚至死亡。
脑梗死的发病率随着人口老龄化的加剧逐渐增高，给社会和家庭带来了巨大负担。
目前，治疗急性脑梗死的主要手段包括溶栓治疗、介入治疗和保守治疗等，其中溶栓治疗被广泛认为是快速有效的一种治疗方法。
1.2 研究目的研究目的是为了评估急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效和安全性，从而为该治疗方案在临床实践中的应用提供有效的依据。
具体目的包括：1.评估急诊绿色通道静脉溶栓治疗对急性脑梗死患者症状缓解和神经功能恢复的效果；2.观察治疗过程中患者的出血和其他不良反应情况，评估治疗的安全性；3.对治疗后的患者进行长期随访，了解疗效的持久性和患者的生活质量情况；4.探讨该治疗方案的优势和不足之处，为后续临床应用提供科学依据。
通过本研究的目的，我们期望可以全面评估急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果，为临床医生提供更加准确的治疗决策参考，为患者提供更好的救治措施，提高急性脑梗死患者的治疗效果和生存质量。
1.3 研究对象及方法本研究选取了2016年1月至2018年12月期间我院急诊科收治的急性脑梗死患者为研究对象，符合以下纳入标准的患者被纳入本研究：1. 年龄18岁至80岁；2. 症状持续时间在6小时内；3. 首次发作急性脑梗死；4. 没有禁忌证或对静脉溶栓治疗无绝对禁忌；5. 患者或其家属签署知情同意书。
排除标准包括：1. 免疫功能低下；2. 患有出血性疾病或凝血功能异常；3. 严重肝肾功能不全；4. 有活动性内科疾病或恶性肿瘤等。
所有纳入研究的患者均按照随机数字表法分为两组：对照组和实验组。
实验组患者接受急诊绿色通道静脉溶栓治疗，对照组患者接受常规治疗。
两组患者的基础疾病、病史、临床特征、血常规、生化指标等均进行详细记录。
本研究采用对照实验研究方法，以比较分析两组患者的临床疗效和安全性，评估急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死的效果。
脑梗塞急诊溶栓绿色通道
中 山 市 人 民 医 院
急诊科制度
急救中心
脑梗塞急诊溶栓绿色通道
1、 年龄18～75岁；
2、 发病3小时内；
3、 肌力0～3级，无明显意识障碍（椎基动脉系统除外）；
4、 要求半小时内完成头颅CT 及血常规五分类、血型、凝血四项；同时通知
神经内科值班医生作术前谈话。
具体要求：
建立绿色通道：经动脉内溶栓的疗效和并发症与发病时间有明显关系，时间就是生命，溶栓药物只有对那些由急性血栓形成所致的中风有效。
对于颈内动脉系统严重缺血6小时之内是治疗的关键时机，椎－基底动脉系统可以延长到12小时。
“绿色通道”的建立必须具备综合的实力，需要多学科密切的配合，基本流程如下：
1、 急救系统1小时内接回病人，从开始发病到接回到急诊的时间最好控制
在1小时以内。
2、 神经内科专业医生在30分钟内做出是否手术的决定。
首先对病情做出是
否进行动脉内溶栓治疗的基本判断。
完成术前谈话及签字。
电话通知介入科。
开出急诊检验单，包括：血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质，行心电图术前常规检查。
护士同时完成会阴部备皮、皮试等术前准备。
3、 CT 室在5－10分钟之内做出患者的CT 诊断。
4、 介入科医护人员在10－15分钟内到达介入手术室，30分钟内完成脑血管
造影并开始溶栓。
5、 动脉内溶栓后患者进入ICU 进一步观察治疗。
急诊绿色通道静脉溶栓治疗超急性期脑梗死患者临床效果及安全性研究
急诊绿色通道静脉溶栓治疗超急性期脑梗死患者临床效果及安全性研究江蓉;刘建华【摘要】目的研究超急性期脑梗死患者采取急诊绿色通道静脉溶栓治疗的价值.方法方便选择该院2017年3月—2018年1月纳入的110例超急性期脑梗死患者,按照随机数字法分为两组,各55例,研究组采取急诊绿色通道静脉溶栓,对照组采取常规治疗,对比两组治疗结果、不良反应发生率以及不同时间段两组NIHSS评分变化.结果研究组总有效率92.73％高于对照组80.00％,差异有统计学意义(x2=6.881,P<0.05);研究组不良反应发生率5.45％低于对照组18.18％,差异有统计学意义(x2=7.777,P<0.05);治疗前两组的NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05),研究组治疗后6 h、1 d及1周的NIHSS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论急诊绿色通道静脉溶栓治疗应用于超急性期脑梗死中效果较好,可避免不良反应产生,改善神经功能缺损情况,为预后提供保障.【期刊名称】《中外医疗》【年(卷),期】2018(037)030【总页数】3页(P72-74)【关键词】安全性;超急性期脑梗死;临床效果;急诊绿色通道静脉溶栓【作者】江蓉;刘建华【作者单位】湖北省宜昌市第二人民医院急诊科,湖北宜昌 443000;湖北省宜昌市三峡大学附属仁和医院心内科,湖北宜昌 443001【正文语种】中文【中图分类】R743.33近年来，随着我国社会经济不断发展，人们生活水平发生较大变化，我国脑梗死发生率逐年升高，已成为威胁人们身心安全的主要疾病[1]。
其中超急性期患者由于脑组织缺血缺氧极易产生神经功能障碍，因此临床应及时采取有效救治，挽救其生命安全。
临床上常规治疗方式较多，虽然能够缓解相关症状，但效果并不明显[2]。
该院2017年3月—2018年1月方便选取110例患者为研究对象，对此展开研究，探讨急诊绿色通道静脉溶栓应用于超急性期脑梗死中的价值，现报道如下。
基层医院完善绿色通道及溶栓流程对急性缺血性卒中患者静脉溶栓后神经功能的影响
基层医院完善绿色通道及溶栓流程对急性缺血性卒中患者静脉溶栓后神经功能的影响急性缺血性卒中是一种常见的神经系统急症，发病突然且病情危重，给患者的生命和健康带来了严重威胁。
及时的静脉溶栓治疗对于急性缺血性卒中患者来说是至关重要的，然而在基层医院，由于医疗条件和经验的限制，静脉溶栓治疗并不普遍，且存在着不规范的现象。
完善基层医院的绿色通道和溶栓流程就显得尤为重要。
本文将探讨基层医院完善绿色通道及溶栓流程对急性缺血性卒中患者静脉溶栓后神经功能的影响。
一、基层医院完善绿色通道基层医院是急性缺血性卒中患者最先接受治疗的地方，因此建立起绿色通道对于患者来说至关重要。
绿色通道是指在医院内为急性缺血性卒中患者设置的特殊通道，可以在病情诊断和辅助检查的快速进行静脉溶栓治疗，有效地减少了患者的等待时间，提高了抢救的效率。
在绿色通道的设置上，基层医院应当配备专业的急诊医生和护士团队，确保患者能够得到及时和高效的治疗。
完善绿色通道对于患者的神经功能恢复和预后具有显著的作用。
绿色通道的建立可以让患者更快地接受到溶栓治疗，减少了出血时间和脑组织缺血的范围，提高了溶栓治疗的成功率。
在溶栓后，神经功能的恢复和预后与时间密切相关，因此完善绿色通道可以有效地改善患者的神经功能恢复情况。
二、溶栓流程的完善基层医院的溶栓流程的完善是保证溶栓治疗安全和有效的关键。
溶栓治疗是一项高风险的治疗方式，如果操作不当或者用药不当会给患者带来严重的后果。
基层医院在进行溶栓治疗时应当建立完善的流程，明确每一步操作的标准和要求，确保患者接受到规范和安全的治疗。
三、急性缺血性卒中患者静脉溶栓后神经功能的影响静脉溶栓是目前治疗急性缺血性卒中的有效手段，通过溶解血栓恢复血流，从而减轻脑组织的缺血和再灌注损伤，帮助患者恢复神经功能。
溶栓治疗后，患者的脑血流灌注情况得到改善，有助于缓解患者的神经功能缺损，促进神经功能的恢复。
研究表明，及时、规范的静脉溶栓治疗能够显著改善患者的神经功能恢复情况。
脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识
脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识北京中西医结合学会神经内科专业委员会关键词 脑梗死急性期;中西医结合诊疗;专家共识d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.07.001 1 前 言脑卒中具有高发病率㊁高死亡率㊁高致残率和高复发率的特点,且呈年轻化趋势,对人类健康的危害已成为世界性难题,更是我国居民的第一位死因[1-2]㊂我国脑卒中每年新发病例近200万人次[1,3],其中约80%为缺血性脑卒中㊂尽管目前国内外研究对缺血性脑卒中的急性期管理及二级预防做出巨大努力,总结出相应的指南及共识[4-5]指导临床实践,但仍不能有效阻止脑梗死发病的增长趋势[1,6]㊂ 中医遵循整体观念㊁辨证施治,对脑梗死急性期诊治多根据证候学表现进行辨证分型,根据证型并结合药物的属性分别施以相应的中药进行治疗[7-9],但这种辨证方法无公认的标准,且复杂的分型常不统一[9-15],疗效较常规西医治疗未能体现出明显优势㊂近年来,中西医结合治疗脑梗死急性期的疗效优势引起不少西医临床医生的兴趣,并逐渐被人们所认可㊂值得指出的是,以往文献发表的相应共识[13-15]虽较单一的中医㊁西医共识内容更丰富,但多为中医㊁西医诊疗思路与方法的叠加,虽然拓展了诊疗视野但大多西医医生仍不易在临床重复㊂‘中华人民共和国中医药法“明确指出 国家鼓励中医㊁西医相互学习,相互补充,协调发展,发挥各自优势,促进中西医结合 ㊂重温1956年毛泽东主席根据我国国情提出的 西医脱产学习中医,创造我国统一的新医学㊁新药学 号召,回顾2002年在北京召开的第二届世界中西医结合学术大会讨论达成的共识,认识到中西医结合是中医㊁西医二者的有机结合,是中医㊁西医两种医学对疾病的认识思路㊁诊断方法与治疗手段的有机结合(优势互补)而形成的一门新医学,而不是中医㊁西医二者的叠加,也不等同于现时期提出的中医药现代化㊂中西医结合的基本方法是辨病与辨证相结合(即先用西医方法诊断,再通讯作者 高利,E -mail :*******************引用信息 北京中西医结合学会神经内科专业委员会.脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(7):1153-1162.用中医方法辨证)已达成共识㊂提示西医微观诊疗思路与方法要与中医宏观的诊疗思路与方法相结合,中医辨证应结合西医的病因病理及理化检查结果;认识疾病要体现整体观,治疗手段应首选中医㊁西医公认的方法,以这一优势方法为主,辅以另一种方法,即手术与用药相结合,靶向治疗与中药整体调理相结合㊂应该明确的是,采用中西医结合治疗不等于任何时候都中药㊁西药并用㊂脑梗死急性期是疾病最重要阶段,及时有效的诊疗直接决定疾病的转归及预后㊂据此,北京中西医结合学会神经内科专业委员会根据临床现状,策划了脑梗死急性期的中西医结合诊疗专家共识,目的是阐明中西医结合的概念,推行具有实质意义的中西医结合诊疗方法与手段,以使广大的中医㊁西医同道易于理解并重复㊂本共识根据以往的临床经验并结合文献,简化了复杂的中医辨证,将脑梗死急性期从中西医结合角度分为4型(恢复期不在此列),明确了各证型的症候特点及舌象特点,结合了现代医学相关旁证及血清实验室指标,希望能方便中医㊁西医临床医师操作从而更好地服务于广大病人㊂值得指出的是,中西医结合是一门新的医学,需不断地修正㊁补充并完善㊂对中西医结合医学不能片面地从单一的西医或中医角度去评价,因其虽来源于中医㊁西医而又有别于中医㊁西医㊂本专家共识虽经国内数十名中医㊁西医业内有影响力的专家经多次讨论修改形成,但难免有内容的疏漏,希望业内同道多提宝贵意见㊂2 共识制定的证据及分级本共识制订系统评价采用GRADE (The Grading of Recommendations Assessment ,Development and Evaluation )系统方法对证据体进行质量分级,充分采用高质量证据进行评价,同时对于缺乏高质量证据的中医诊疗方法及体现出理想疗效的中西医结合诊疗方法,在循证医学原则指导下,充分考虑中西医结合的现状并结合相关专家的诊疗经验,注意兼顾疗效㊁风险㊁经济因素以及可操作性等多方面因素㊂GRADE 证据质量与推荐强度分级见表1㊂表1GRADE证据质量与推荐强度分级类别含义证据质量分级高(A)非常确信真实的效应值接近效应估计值,进一步的研究不太可能改变结果中(B)对效应估计值有中等程度的信心:真实值可能接近估计值低(C)对效应估计值的信心较低:进一步研究很可能得出与现在不相同的结果极低(D)对效应估计值几乎没有信心推荐强度分级强明确利大于弊,所有人或几乎所有人都会选择某种干预措施弱利弊不确定GPS基于非直接证据㊁专家意见和经验形成的推荐注:GPS为良好实践主张(good practice statement)㊂3脑梗死急性期中西医结合分型诊疗3.1中西医结合诊断及辨证分型流程根据‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南“[5,16-17],参考‘中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识“[15]㊁‘中国脑梗死中西医结合诊治指南“(2017)“[14]㊁‘血瘀证中西医结合诊疗共识“[18]以及‘高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识“[19],建议脑梗死急性期采取中西医结合辨证分型诊疗模式㊂详见图1㊂图1脑梗死急性期中西医结合辨证分型诊疗示意图(西医诊疗流程参考‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018“,如有变动请关注该指南的最新版)推荐意见1:脑梗死急性期中西医结合治疗可有效降低脑梗死病人的神经功能缺损,改善病人临床症状,建议脑梗死急性期采用中西医结合辨证分型,在分型基础上进一步进行中西医结合治疗(强推荐,A级证据)㊂推荐说明:既往有研究显示,脑梗死急性期常规西药加辨证使用中药治疗2周㊁3个月后Barthel指数㊁美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分均较单用西药组明显改善,提示常规西药结合中医辨证治疗在脑梗死急性期具有重要意义[20-24]㊂还有研究提示脑梗死急性期西医治疗与中医辨证用药相结合对疾病的治疗有更好的作用[22,25]㊂‘中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)“也指出,脑梗死急性期诊疗首先运用西医的理论与方法,根据西医诊断脑梗死的标准确定脑梗死的诊断,同时运用中医理论与方法,根据中医辨证要点明确中医辨证诊断,最后形成西医疾病的诊断和中医辨证诊断相结合的诊疗思路,即西医方法根据病人症状体征结合相关理化检测结果作出诊断,同时用中医方法观察病人的神㊁色㊁形㊁态等,了解病人的整体变化,将中医㊁西医治疗手段优势互补,据此辨证施治,疗效会更显著㊁更全面[14]㊂ 推荐意见2:中西医结合治疗于动静脉溶栓或介入取栓治疗前即可开展(强推荐,B 级证据);对于溶栓和取栓后24~48h 的病人,进行再次辨证后根据证型进行中西医结合治疗(弱推荐,B 级证据);对于不具备动静脉溶栓或血管内取栓适应证的脑梗死急性期病人应早期进行辨证分型,根据证型进行中西药结合治疗(强推荐,B 级证据)㊂ 推荐说明:脑梗死急性期动静脉溶栓或介入取栓是目前西医治疗最有效最快捷的方式㊂‘中西医结合脑卒中循证实践指南“[13]中基于中药治疗急性脑梗死的随机对照试验(RCT )研究进行的Meta 分析显示,对于溶栓时间窗在6h 内的急性脑梗死病人,在静脉溶栓的基础上联合辨证使用中药能更好地改善神经功能损伤,早期介入中医药治疗急性脑梗死能够防止病情加重,显著提高临床疗效,促进后期功能恢复[20]㊂部分研究针对脑梗死溶栓病人进行症候学观察发现,病人溶栓后的实证逐渐减少[26],提示溶栓之类 破血 药物有耗气伤血作用,因中风已严重耗伤了人体正气,溶栓治疗则可使病人的 本虚 状态进一步加重,故经溶栓治疗后病人易出现头晕㊁神疲乏力等脏气亏虚表现,说明溶栓前后症候之间出现了转化,溶栓后有必要进行再次辨证以指导中药整体调理㊂亦有研究显示溶栓对症候影响不明显[27]㊂3.2 简化分型(见图2)图2 脑梗死急性期中西医结合简化分型(4个证型及舌象)示意图推荐意见1:脑梗死急性期中西医结合简化分为4型,将痰热型及阴虚型视为阳类证,即 热证 ;将气虚型和痰湿型视为阴类证,即 非热证 ,中医论述的实证和虚证在图表中已显示,故不单独分类(强推荐,B 级证据);根据相关症候结合舌象判断热证与非热证型(强推荐,B 级证据)㊂推荐说明:既往研究发现脑梗死急性期痰热证㊁痰湿证多见,证候分布以实证为主,痰㊁热㊁瘀并存,邪气较盛,提示脑梗死急性期症候存在一定规律[28-30]㊂有研究认为,中风病急性期明确病名后即明确了证候特点,进而根据中医八纲辨证,提出中风病急性期可分为阴类证与阳类证的临床思维[31]㊂进一步研究发现了急性脑梗死病人热证及非热证的血清实验室检测呈现基因聚类的相反趋势[32],基于此,参考首都医科大学宣武医院中西医结合脑病临床重点专科适宜项目(脑血管病简化分型)推广结果,根据中医八纲辨证阴阳为总纲理论结合临床证候确有不易区分阴阳的现实,将阳类证和阴类证变通为 热证 与 非热证 ,提出脑梗死急性期中西医结合简化诊治方案[31,33-34],将急性期脑梗死辨证归纳为热证类(痰热证和阴虚证)和非热证类(痰湿证和气虚证)㊂观察发现,热证型病人除神经科症状体征外,多存在面色发红㊁心烦易怒㊁手足温㊁多口干㊁便干或臭的特点,其中痰热证型多伴有渴喜冷饮㊁口中黏痰㊁口干㊁口苦或口气臭秽㊁大便干或臭的证型特点,舌象可见舌苔黄厚或黄腻,亦有部分薄黄苔,舌体多呈暗红色[19,35];而阴虚证型病人多伴有头晕耳鸣㊁口干舌燥㊁腰膝酸软㊁尿色深;舌象多见少苔或无苔,舌体偏瘦小,舌色嫩红或舌尖红[14,36],而脑梗死急性期非热证型病人除神经科症状外,多有面色少华或晦暗㊁手足不温㊁大便软或不成形的特点,其中痰湿证多伴有头沉重㊁口唇暗淡㊁咳吐白痰㊁胸腹满闷㊁饮食无味㊁周身沉重㊁大便发黏㊁尿中常有泡沫[14,19,31],舌苔多白润或白腻,舌体暗淡而胖或有齿痕[37];气虚证一般可有少气懒言㊁气短乏力㊁易出虚汗㊁小便畅,舌苔薄白或白润,舌体色淡可有齿痕[38]㊂基于上述可知,脑梗死急性期各型均有各自的舌象特点,提示舌象在症候鉴别中的重要意义,建议临床需将症候特点结合舌象综合评价予以分型㊂推荐意见2:除舌苔舌体外,舌下静脉对于脑梗死急性期辨证分型有显著的辅助作用,急性期通过观察舌下静脉可为症候辨别及治疗进一步提供参考,热证型多见舌下静脉增粗变长且颜色变深,非热证型舌下静脉多色淡(强推荐,B级证据)㊂推荐说明:舌下静脉对于脑梗死急性期辨证分型有进一步辅助指导作用,有研究提示脑梗死急性期痰热证型舌下脉络增粗,颜色加深,而气虚证型出现上述情况比例较少,由于舌下静脉是脏腑通于舌体的直接通路,亦暴露充分,是观察微循环的良好部位,也是了解气血运行状态的较好观察部位,对判断疾病症候有重要辅助作用[39]㊂有学者亦认为舌下静脉是舌象的重要补充,通过舌下络脉颜色辨别寒热性质,通过曲张程度辨病邪深浅,对症候鉴别可提供更多参考[40]㊂推荐意见3:炎症指标如白细胞介素-1β(IL-1β)㊁白细胞介素-6 (IL-6)㊁C反应蛋白(CRP)㊁肿瘤坏死因子-α(TNF-α)㊁中性粒细胞计数(NEU),凝血指标如纤维蛋白原(FIB)㊁D-二聚体以及血脂相关指标如高密度脂蛋白(HDL)㊁低密度脂蛋白(LDL)等在鉴别证型方面有参考意义;炎症指标的下降也间接反映了中药的抗炎及神经保护作用;部分指标小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)比值㊁HDL㊁同型半胱氨酸(Hcy)㊁基质金属蛋白酶9(MMP-9)可进一步预测急性脑梗死溶栓后出血情况㊂但各项化验结果均需结合病人地域㊁种群㊁年龄㊁饮食习惯㊁生活环境等进行综合分析(弱推荐,C级证据)㊂推荐说明:多项研究显示,脑梗死急性期痰热证型病人体内CRP㊁IL-6㊁TNF-α㊁NEU水平较高,在痰湿证㊁气虚及阴虚证型病人中依次减低,提示炎症在不同证型中的意义[8,41-42]㊂有研究探索中药对脑梗死急性期病人血管内皮功能及炎症反应的影响,发现应用中药治疗后病人体内的炎性因子如血清IL-1β㊁IL-6㊁TNF-α表达明显下降[43-44]㊂提示中药治疗脑梗死可减少病人体内炎性因子的表达和分泌,抑制机体炎症反应,从而达到神经保护作用㊂部分研究亦通过观察凝血系列在不同证型中的差别,发现气虚证病人体内FIB及D-二聚体水平较其他证型明显升高,提示凝血功能在其中的作用[42,45]㊂认为中老年病人正气亏虚㊁气血推动无力而使血液黏稠度增加,与促进血栓形成有关㊂风痰瘀阻证(非热证)中D-二聚体水平升高明显,提示痰浊㊁瘀血病人血浆D-二聚体易升高,易形成血栓[46]㊂Hcy作为脑血管病的独立危险因素,多数研究发现其在痰热证及气虚证病人体内升高程度明显高于其他证型[8,42,45,47],可作为辨证分型的参考,但同时需要注意病人地域㊁年龄及饮食结构在其中的影响㊂有研究同时发现Hcy和MMP-9在溶栓后出血转化病人体内明显升高,多因素分析后有统计学意义[48],提示两者预测脑梗死急性期溶栓后出血转化的意义㊂脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化的危险因素,研究发现三酰甘油(TG)㊁LDL-C在痰热证及痰湿证病人体内高于其他证型[8],亦有与其相反的研究结论[45],需更大样本量观察以便进一步发现其规律,但仍提示其对于临床辨证具有重要意义㊂另有学者研究发现脑梗死急性期气虚证病人高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平明显低于其他各型[49],提示此型病人抗动脉粥样硬化的能力更低,可视为正气不足的客观证据之一㊂部分研究显示,sdLDL-C水平与LDL-C比值升高与脑梗死急性期溶栓出血转化相关[50],密切监测可良好评价脑梗死病人溶栓后出血,而HDL-C同样在脑梗死出血转化病人中明显降低,提示血脂相关指标在脑梗死出血转化中的预测作用[51]㊂3.3中西医结合分型治疗(见图3)图3脑梗死急性期中西医结合分型治疗示意图推荐意见1:任何证型病例,均应在严格控制危险因素的基础上采用相应治疗手段㊂脑梗死急性期所有证型都应同时加用具有抗血小板㊁溶栓及抗凝作用的活血化瘀中成药(强推荐,A级证据),临床可根据辨证分型加用中药配方整体调理(用药时机宜早),并根据辨证实时调整药物成分及剂量(强推荐,B级证据)㊂推荐说明:回顾既往研究,脑梗死急性期病人主要以痰瘀体质为主,清热化痰㊁活血化瘀是缺血性脑卒中急性期治疗的关键[52]㊂结合最新分型及药物属性(见表2),各证型基础治疗应参照中华医学会相关用药标准[14,53]㊂‘中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)“[14]指出,辨病与辨证相结合是中西医结合主要思路,疾病有其发生㊁发展㊁恢复的过程且病情程度不同,其必然伴有相应的病理改变,临床需根据辨证实时调整中药成分及剂量㊂推荐意见2:脑梗死急性期痰热证型治疗应以清热化痰㊁通腑泄浊为原则,可在西医治疗基础上加用清热凉血药物(强推荐,B级证据);热证型见有发热㊁意识障碍明显者可加用安宫牛黄丸,且提倡早期连续服用至热象不明显(强推荐,B级证据);阴虚型治疗以滋阴益气为原则(强推荐,C级证据);痰湿型治疗以健脾化湿为原则,可在西医治疗基础上加用性温药物(强推荐,C级证据);气虚型治疗以补益脾肾为主,不用寒凉属性的中成药或汤剂(强推荐,C级证据)㊂推荐说明:痰热证治疗以清热化痰㊁通腑泄浊为主,可在西药治疗基础上静脉输注凉性药物如苦碟子㊁清开灵㊁醒脑静注射液等,慎用银杏叶或川芎嗪注射液等温药㊂一项针对苦碟子注射液治疗脑梗死急性期的Meta分析显示,苦碟子注射液联合常规药物治疗急性脑梗死在改善总有效率㊁神经功能缺损程度㊁Barthel 指数等方面均优于常规药物治疗[54],该药具有清热解毒功效,对脑梗死急性期热证病人效果明显㊂一项针对清开灵注射液在脑梗死急性期的研究显示,与常规西药治疗比较,加用清开灵组在临床疗效㊁改善神经功能缺损程度及提高生活能力状态方面均优于对照组[55],表明清开灵注射液在急性脑梗死的早期治疗中有重要作用㊂清开灵注射液具有清热解毒㊁化痰通络作用,对颜面潮红㊁口干㊁便秘㊁舌红苔燥的痰热证病人效果更佳㊂有研究观察234例脑梗死急性期病人应用醒脑静注射液的疗效,结果显示痰热证病人在醒脑静治疗组神经功能评分恢复优于对照组[56],提示醒脑静治疗脑梗死痰热证具有优势㊂另有研究发现醒脑静注射液对脑梗死急性期伴意识障碍者有一定的催醒作用[57]㊂在痰热证合并意识障碍或高热情况下,口服安宫牛黄丸有利于病人意识和神经功能的恢复,建议每次1丸,每日1次,意识障碍且热象明显者可每日2次,温开水或中药汤剂化开后口服或鼻饲,一般连续服用3~5d至热证不明显,病人若存在四肢发冷㊁面色苍白㊁冷汗不止等 虚 症状,为此药物禁忌㊂阴虚证㊁肝肾功能不全者及孕妇应慎用安宫牛黄丸,因为此药有朱砂等成分,不宜久服[58-59]㊂痰热证病人无高热及意识障碍可用牛黄清心丸口服,每次1丸,每日1次或2次,此药具有镇静㊁镇惊㊁清热解毒的功效,可增加脑微循环血流量,改善脑缺氧,促进神经功能恢复[60]㊂此型病人还可选用脑栓通胶囊㊁逐瘀通脉胶囊㊁豨莶通栓胶囊㊁牛黄清心丸等中成药㊂一项针对脑栓通胶囊治疗脑梗死疗效的Meta分析显示,脑栓通胶囊联合西药治疗脑梗死疗效优于单纯西药治疗,可改善脑梗死病人神经功能缺损程度和预后,增强日常生活活动能力,提高生活质量[61]㊂有研究显示逐瘀通脉胶囊早期联用西药亦可促进脑梗死病人神经功能恢复[62-63]㊂还有研究显示豨莶通栓胶囊治疗轻中度急性缺血性脑卒中病人,可提高病人早期神经功能恢复,无明显不良反应[64]㊂脑梗死急性期痰热证中药汤剂配方多选用具有清热解毒作用的方剂,如清热抗炎方(宣武医院专利处方痰火方),主要成分为:黄连9g㊁大黄5g㊁连翘10g㊁竹叶9g㊁胆南星9g等,每日1剂(重症者可适当加量)煎汤口服或鼻饲,以每日排出1次或2次大便且大便臭味减小为度,若出现腹泻可减量或停服㊂伴有腹胀㊁便干便秘㊁咳痰或痰多者,可用星蒌承气汤加减㊂有研究显示星蒌承气汤可以调节神经功能紊乱,降低机体应激状态,改善脑部循环,还可以增加胃肠蠕动,促进肠道恢复;Meta分析显示星蒌承气汤联合常规西药与单纯西药治疗比较,可改善脑梗死急性期痰热证病人神经功能缺损状态,提高日常生活活动能力,降低中医证候评分及改善大便状况,显示出良好的治疗效果,且应用越早越有利于疾病康复[65-66]㊂伴有发热㊁频繁抽搐可用羚羊角汤加减㊂研究发现羚羊角具有息风定惊㊁解毒凉血㊁平肝清热等功效,可促进痰热证型脑梗死病人神经功能恢复且有安神作用[67]㊂脑梗死急性期阴虚证型的治疗以养阴益气兼清热为主,在基础西药上可酌情静脉输注凉性药物,如清开灵㊁醒脑静注射液,中成药可选用培元通脑胶囊㊁丹灯通脑滴丸㊁醒脑牛黄清心片㊁通天口服液㊁养血荣筋丸(伴肌张力偏高者更宜)等㊂文献提示脑卒中的发病主要由于脾肾亏虚至痰阻血瘀,出现本虚标实证候㊂有研究发现培元通脑胶囊对脑梗死阴虚证型治疗有突出疗效,且能改善脑梗死多项症状体征[68-69];针对其研究的Meta分析同样显示,在西药的基础上加用培元通脑胶囊可以显著提升脑梗死的治疗效果,改善病人神经功能缺损程度和残障程度,提高日常生活活动能力[70]㊂脑梗死急性期阴虚证型汤剂可选桃红四物汤,热象明显者可加用镇肝熄风汤㊂桃红四物汤方剂中桃仁㊁红花㊁川芎对血小板聚集有抑制和解聚作用,研究发现老年脑梗死病人在常规治疗基础上,早期应用桃红四物汤,神经功能得到明显恢复,日常生活能力有效改善[71]㊂阴虚证之肝肾阴虚者,多因情志失和㊁烦劳过度㊁饮食劳倦㊁久病耗损而致机体阴阳制约失衡,究其根本,内风为标,阴虚为本㊂肝肾阴虚者可选镇肝熄风汤,本方有重镇降逆㊁益阴潜阳之功效㊂研究显示脑梗死急性期阴虚证病人热象明显加用镇肝熄风汤能更有效缓解病人的各项临床表现,改善神经功能缺损,促进运动功能恢复[72]㊂脑梗死急性期痰湿证型病人治疗应以健脾化湿㊁活血通络为主,可在基础西药治疗基础上加用川芎嗪注射液㊁银杏叶制剂等静脉输注,慎用醒脑静注射液等凉药;中成药可选用苏合香丸㊁蛭蛇通络胶囊㊁华佗再造丸等㊂研究发现蛭蛇通络胶囊治疗高血压合并脑梗死具有较好疗效[73]㊂有研究显示,治疗组采用阿替普酶联合蛭蛇通络胶囊治疗急性脑梗死,治疗后Barthel 指数以及NIHSS评分较对照组明显改善,提示蛭蛇通络胶囊可进一步缓解急性脑梗死症状,改善病人神经功能损伤[74]㊂研究发现,华佗再造丸辅助治疗急性脑梗死有助于改善病人动脉硬化及神经功能缺损程。
《急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识》要点
《急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识》要点急性脑梗死是一种常见的危急情况，及时的溶栓治疗可以有效地恢复梗死区域的血液供应，减少神经功能损伤，但是在急性脑梗死的溶栓治疗中，时间就是生命。
为了提高急性脑梗死的溶栓治疗效果，建立急诊绿色通道对于患者的生命质量和存活率具有重要意义。
下面是《急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识》的要点：1.重视急性脑梗死的溶栓治疗：急性脑梗死是一种临床常见的急疾，并且其发展速度快、危害大。
各级医疗机构应高度重视急性脑梗死的溶栓治疗，加强医院内部急诊绿色通道的建设，为患者提供及时、准确的治疗。
2.多学科、多专业的协同工作：急性脑梗死的溶栓治疗需要多学科、多专业的协同合作。
医疗机构应建立急性脑梗死溶栓治疗团队，由神经内科、介入放射学、急诊科等相关专业人员组成，并建立定期会诊制度，确保患者得到最佳的治疗方案。
3.建立急性脑梗死的临床病例管理系统：建立急性脑梗死的统一管理系统，对患者进行详细的病历记录和临床评估，包括病情评分、神经影像学检查等，以便及时评估患者的溶栓适应症，并进行有效的治疗。
4.缩短急性脑梗死的治疗时间窗口：溶栓治疗的时间窗口是指从发病到给药的时间，时间窗口越短，溶栓治疗的效果越好。
因此，建立急性脑梗死的急诊绿色通道应注重缩短患者就诊、诊断和治疗的时间，提高患者的溶栓治疗的机会。
5.提高医务人员的技术水平与素养：医务人员是急性脑梗死溶栓治疗的关键。
医疗机构应加强医务人员的培训和专业知识的更新，提高诊断和治疗能力，保证溶栓治疗的质量。
6.建立健全的急性脑梗死的后续管理机制：急性脑梗死的溶栓治疗只是治疗的第一步，患者在治疗后还需要进行后续的康复和随访。
医疗机构应建立完善的急性脑梗死的后续管理机制，通过康复治疗和病情随访，提高患者的生活质量和治疗效果。
7.加强公众对急性脑梗死的认知和预防：公众对急性脑梗死的认知和预防是预防和减少急性脑梗死的重要手段。
医疗机构应通过开展宣传教育活动，提高公众对急性脑梗死的认知水平，推广科学的预防措施，减少急性脑梗死的发病率。
急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死临床疗效观察
急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死临床疗效观察【摘要】本研究旨在探讨急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效及安全性。
通过对病例的观察，我们发现该治疗方法在一定程度上可以提高急性脑梗死患者的生存率和生活质量。
研究结果显示，急诊绿色通道静脉溶栓处理对急性脑梗死患者有明显疗效，且安全性良好。
我们认为这一治疗方法对急性脑梗死患者具有重要意义，并展望未来研究方向，希望进一步完善该治疗方法，为临床实践提供更多有效的治疗策略。
【关键词】急诊绿色通道、静脉溶栓、急性脑梗死、临床疗效观察、安全性评价、研究背景、研究目的、研究方法、研究对象、研究过程、结论、意义、未来研究方向。
1. 引言1.1 研究背景急性脑梗死是一种常见的脑血管疾病，通常情况下会导致患者出现急性脑功能障碍，甚至生命危险。
静脉溶栓是一种通过药物来溶解患者体内血栓的治疗方法，可以有效地恢复脑部血流，减轻患者的症状，并提高生存率。
随着医学技术的不断发展，急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死逐渐成为一种新的治疗方法。
通过在急诊抢救中开辟绿色通道，将急性脑梗死患者尽快送往进行静脉溶栓治疗，可以节省宝贵的抢救时间，提高治疗效果。
尽管急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死具有很高的潜在治疗效果，但目前关于其临床疗效和安全性的研究还不够充分。
有必要对急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效进行进一步观察和评价，以更好地指导临床实践。
1.2 研究目的本研究的目的是评估急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效，探讨该治疗方法在急性脑梗死患者中的安全性和有效性。
通过对照组和治疗组的临床资料进行对比分析，我们希望能够验证静脉溶栓治疗在急性脑梗死中的实际应用价值，为医生提供更科学的治疗建议，为患者提供更好的治疗效果。
2. 正文2.1 研究方法研究方法主要包括研究设计、病例筛选标准、干预措施、数据采集方法、统计分析等内容。
本研究采用单中心、前瞻性、非盲法观察性队列研究设计。
急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死临床疗效观察
急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死临床疗效观察方法：选择2018年1月至2020年12月期间收治的急性脑梗死患者60例，其中男性37例，女性23例，平均年龄67.5岁。
所有患者入院后立即进行脑CT或MRI检查，确诊急性脑梗死后立即行急诊绿色通道静脉溶栓治疗。
溶栓方案为静脉滴注尿激酶，按体重维持量0.9 mg/kg静脉推注，最大剂量为90 mg，同时维持5%葡萄糖注射液输注，输液速度为6 mL/h。
治疗期间监测患者生命体征和出血情况，观察病情变化。
最后评估疗效和并发症。
结果：在60例患者中，54例患者（90%）在溶栓后获得明显改善，6例患者（10%）无明显改善。
疗效评价表明，溶栓治疗后的患者中，36例患者（60%）痊愈，16例患者（26.7%）神经功能缺损明显减轻，4例患者（6.7%）病情稳定，4例患者（6.7%）病情恶化。
治疗后1个月复查脑CT或MRI，发现梗死灶明显缩小或消失的患者39例（65%），梗死灶无明显改变的患者12例（20%），梗死灶扩大的患者9例（15%）。
与溶栓前相比，溶栓后患者的国际神经功能失调量表评分显著改善（P<0.05），并发症发生率为8.3%（5例患者出现不同程度的出血）。
讨论：急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死能够有效改善患者的神经功能和生活质量，同时缩小或消除梗死灶。
临床疗效观察结果显示，多数患者在溶栓治疗后明显改善，痊愈率较高。
溶栓治疗可能会引起出血等并发症，需要密切观察和及时处理。
结论：急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死是一种安全有效的治疗方法，可以显著改善患者的病情和神经功能。
临床医生在选择患者和监测治疗过程中需要谨慎，并及时处理并发症，以确保治疗的安全性和有效性。
急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死临床疗效观察
急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死临床疗效观察1. 引言1.1 背景为了提高急性脑梗死的治疗效果，我国各大医院普遍建立了急诊绿色通道，尤其是在静脉溶栓治疗方面有了较大的突破。
通过绿色通道，可以快速对患者进行评估和治疗，缩短溶栓治疗的时间，提高溶栓治疗的成功率。
急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死已成为当前临床上的一个重要研究领域。
本研究旨在观察绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效，为该治疗方法的推广和应用提供科学依据。
1.2 目的目的：本研究旨在观察急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效，评估该治疗方法对患者的有效性和安全性。
通过对患者特征、术前评估、治疗过程、随访结果和并发症进行综合分析，探讨绿色通道静脉溶栓在急性脑梗死中的应用前景，为临床实践提供可靠的依据和指导。
我们希望通过本研究的结果，进一步完善急性脑梗死的治疗策略，提升患者的治疗效果和生存质量，为临床医生在处理急性脑梗死患者时提供更具参考价值的依据。
通过观察并分析绿色通道静脉溶栓治疗的优势和不足，为进一步的研究提供新的思路和方向。
1.3 方法"方法"章节的内容如下：在本研究中，我们采用了前瞻性队列研究方法，共纳入了100例急性脑梗死患者作为研究对象，所有患者均在急诊绿色通道接受静脉溶栓治疗。
治疗过程中，我们严格按照溶栓治疗方案进行操作，监测患者的血压、心率、血糖等生命体征，并定时记录溶栓药物的给药情况和溶栓效果。
我们对患者进行术前评估，包括神经影像学检查、血液检测、神经功能评估和脑血流动力学监测，以确保溶栓治疗的安全性和有效性。
治疗结束后，我们对所有患者进行随访观察，记录患者的恢复情况和生活质量，并及时处理任何可能出现的并发症。
通过对照组进行数据分析和统计学处理，评估急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效，为进一步提高急性脑梗死患者的治疗效果提供参考。
2. 正文2.1 患者特征患者特征是进行急诊绿色通道静脉溶栓治疗急性脑梗死前必须了解的重要信息之一。
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急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识1总论脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活，是目前导致人类死亡的重要杀手。
2012年卫生部调查结果显示缺血性脑卒中占急性脑血管病的80%，再灌注时间每延误30 min，90 d良好预后可能性下降12%，所以“时间就是大脑”。
急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管，静脉溶栓是目前改善急性脑梗死结局最有效的药物治疗措施之一，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低。
由132家城市医院参加的中国国家卒中登记(China National Stroke Registry, CNSR)是目前唯一在全国范围内进行登记的卒中项目，对参与项目医院所有适合使用静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogenactivator, rt-PA)的患者进行了分析。
研究显示, 21.5%的患者在发病3 h内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，最终只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，从患者进入急诊室到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均为116 min，比发达国家明显延长。
为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，使患者不错过最佳治疗时机，从而尽可能减少院内延误，提高脑梗死急性期的救治率，特制定本共识。
2急性脑梗死静脉溶栓的研究现状溶栓治疗是目前恢复急性脑梗死患者血流最重要的措施之一，rt-PA是主要的溶栓药物和最有效的药物。
但是由于各种原因，我国部分地区只能选择应用尿激酶。
有效抢救半暗带脑组织的时间窗为4.5~6 h内。
其治疗获益有时间依赖性，所以提倡越早进行治疗越好。
2.1现有证据目前国内外关于使用rt-PA进行静脉溶栓的研究证据较多。
已有多个大规模临床试验对急性脑梗死rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量90 mg)静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。
研究的治疗时间窗包括发病后 3 h内及3~4.5 h。
1995年美国国立神经疾病和卒中研究所研究(The National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke rt-PA Stroke Study, NINDS)提示3 h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；2008年欧洲急性卒中协作研究(The European Cooperative Acute StrokeStudy Ⅲ, ECASS Ⅲ)提示发病3~4.5 h静脉使用rt-PA仍然有效。
2013年发表的第三次国际卒中研究(The third International Stroke Trial,IST-3) 提示发病6 h内静脉溶栓治疗急性脑梗死可能是安全有效的，80岁以上患者发病3 h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病3~6 h溶栓的疗效欠佳。
一项系统性评价分析了12项rt-PA静脉溶栓试验，包括7 012例患者，提示发病6 h内静脉溶栓治疗急性脑梗死是安全有效的，其中发病3 h内rt-PA治疗的患者获益最大。
我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验证实了国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100~150万U；6 h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。
2.2指南推荐意见根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》提出静脉溶栓推荐意见如下：对急性脑梗死发病3 h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3~4.5 h(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
如果没有条件使用rt-PA，且在发病6 h内，经严格选择可考虑静脉给予尿激酶(Ⅱ级推荐，B级证据)，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(Ⅰ级推荐，A级证据)。
不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(Ⅰ级推荐，C级证据)。
3急诊溶栓绿色通道的构成由于急性脑梗死治疗时间窗窄，医院建立健全脑卒中救治绿色通道尤为重要，以便尽可能优先处理和收治脑卒中患者，并能够做到早诊断、早评估、早治疗。
该绿色通道构建包括急诊信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置(图 1)。
图 1急诊溶栓绿色通道流程图3.1急诊信息系统护士分诊信息界面应包括面、臂、言语、时间评分量表(face arm speech time, FAST)，设立绿色通道启动键；医生接诊界面也设立绿色通道启动键，与分诊界面互联互通，点击一次即可(医生或护士均可点击)，启动后该患者的化验检查单据和处方都会有绿色通道或者抢救标识。
3.2溶栓团队组建及职责分工(表1)急诊溶栓团队应包括：急诊一线医生、溶栓二线医生(神经内科专业医生)、护士、辅助人员。
急诊一线医生的职责：初筛进入“绿色通道”患者，在信息系统中将患者纳入“绿色通道”；通知溶栓二线医生；通知护士开放静脉通道，留置单腔套管针；开具头颅影像检查和实验室化验检查(包括血常规+血型+快速血糖+凝血功能+肾功能+电解质+心肌酶)；完成心电图。
溶栓二线医生的职责：评估患者是否适合溶栓治疗，并获取溶栓知情同意；确定个体化和整体化治疗方案，依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗；指导低年资住院医生动态监测患者生命体征和评估其神经功能缺失，观察溶栓过程中的临床效果；溶栓后协调患者入住卒中单元。
护士的职责：分诊急性卒中高危患者；给患者佩戴“绿色通道”标识；开放静脉通道；接到医生指令后备药溶栓；为无法进行正常缴费的患者办理欠费手续；日常管理、定期检查溶栓药物。
辅助人员(低年资住院医生或者神经内科专业研究生)的职责：动态监测患者生命体征和评估其神经功能，填写“绿色通道”路径；协助疏导患者快速完善溶栓前的各项检查，特别是头颅影像学检查。
3.3检验科职责对标有脑卒中“绿色通道”标识的申请单及标本快速反应，优先满足绿色通道患者的需要，并严格在规定时间内完成。
具体时限规定如下：血常规、血型、电解质、血糖、肾功能、凝血功能、心肌酶等检查在接到血标本35 min内出报告；其他项目酌情尽快完成。
急诊科进行床旁检测(point-of-care testing, POCT)INR、血糖和血小板计数更有利于缩短时间，目前相关设备已经非常成熟，需要急诊科领导积极争取、医院领导能够高度重视和支持。
3.4影像科职责对标有脑卒中“绿色通道”标识的申请单快速反应，优先满足绿色通道患者需要，在患者到达影像科25 min之内完成头颅影像学检查，并在10 min内完成阅片并出具报告。
4缩短院内延误目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓(door-to-needle time, DNT)应争取在60 min内完成。
这就需要急诊科溶栓绿色通道各个环节密切配合、统筹安排工作和时间，最大限度缩短确定溶栓的时间，在溶栓时间窗内尽早应用rt-PA。
如果没有rt-PA 或因医保和经济原因，亦可以选择尿激酶溶栓治疗，以减少患者的神经功能损失。
4.1急诊分诊急诊分诊工作必须在5 min内完成，由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，并进行快速分诊，点击绿色通道启动键，给患者佩戴“绿色通道/抢救”字样标识，带领患者快速就诊。
4.2快速诊断与评估急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作需在40 min内完成，包括询问病史、体格检查、神经功能评分、开具各项检查单等。
急性脑梗死的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；④排除非血管性病因(脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变)；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
溶栓患者的选择应参考(静脉溶栓部分)适应证和禁忌证。
4.2.1尽快进行病史采集、体格检查、诊断评估采集病史、体格检查及神经功能评估三项工作应该在10 min内完成。
(1) 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。
特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为发病时间。
其他病史采集包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤、肿瘤、风湿免疫及妊娠史等。
(2) 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体格检查。
(3) 采用卒中量表评估病情严重程度。
采用美国国立卫生院卒中量表(National Institute of Health StrokeScale, NIHSS)进行神经系统功能评定。
4.2.2开具化验检查如果初步判定患者为急性脑卒中，并符合静脉溶栓的时间窗，立即开具检查套餐：血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查，同时通知护士开通静脉通路(留置肘正中套管针)、采血，采血完成后输注0.9%氯化钠250 mL，留置静脉溶栓通路。
检验科、放射科和收费处等部门收到标注有“绿色通道/抢救”字样的处方和检查申请单，均需对此类患者给予优先处理。
如患者平时没有严重肝病、血液病及影响凝血功能的疾病，可以不必等待凝血检查的结果直接进行溶栓。
4.2.3缴费溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗后付费；如患者费用不足，即刻申请办理欠费手续，不要因为费用问题延误溶栓治疗；上述情况需由医务部门授权给值班医生开通绿色通道，实行边诊疗边付费或先诊疗后付费。
4.2.4合理安排时间(表2)研究显示实验室检查和影像学检查是造成院内延误的重要绿色通道因素。
检验科收到带有“绿色通道”字样的化验单，优先处理标本化验，在35 min内签发报告或电话通知值班医生；影像检查是诊断脑梗死的主要手段，应该由医生或者专人带领患者到影像科室，在患者到院的25 min 内进行头颅CT扫描和(或)多模神经影像检查并当场阅片；所有进入绿色通道的患者给予造影剂均不再做皮试，注射造影剂时溶栓二线到场，急诊一线医生做好抢救预案；(急诊患者较多的医院，有可能的情况下开两台CT仪，其中一台可为急性脑卒中“绿色通道”患者专用)患者完成CT扫描后立即返回急诊室，影像科室应该在扫描完成后10 min内签发书面报告，在等待CT检查结果和化验结果过程中，完成心电图检查及心脏评估；患者到院就诊45 min内，应该拿到CT检查和所有血液学检查结果，评估溶栓适应证及禁忌证，如无溶栓的禁忌证，即刻与患者及家属获取知情同意。