病区特殊药品管理暂行规定

病区特殊药品管理暂行规定

第一章总则

第一条为严格管理，保证特殊药品合法、安全、合理使用，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《麻醉药品和精神药品管理条例》等国务院和卫生部颁布的有关法律、法规，结合医院病区药品管理实际，制定本规定。

第二条特殊药品主要包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、急救药品及高危药品等。

第三条病区特殊药品基数应根据专科特点和实际需求合理确定，尤其是毒、麻、精、放药品和高危药品，原则上不备或少备，确实需要时应提出申请，经医务处、护理部审批后由药剂科备案，定量存放，严格管理，并每半年审定一次。

第二章毒、麻、精、放药品

第四条医疗用毒性药品管理按国务院《医疗用毒性药品管理办法》执行，药品类易制毒化学品按卫生部《药品类易制毒化学品管理办法》执行。

第五条麻醉药品和精神药品管理按医院《麻醉药品和精神药品管理规定》执行。

第六条放射性药品管理按国务院《放射性药品管理办法》执行。

第七条病区麻醉药品、精神药品除需达到“五专”（专人、专帐、专柜加锁、专用处方、专册登记）要求外，还需保持与医院“关于科室存放麻醉和精神药品基数的通知”相一致的固定种类与数量，按要

求登记、交接，基数不可随意增减，需变更时，要按照科室申请——医务处、护理部审批——下发公布通知的程序落实。

第三章急救药品

第八条规范放置

各病区急救药品应置急救车保存，实行“四定”管理（定数、定位、定人、定期检查），按照医院要求统一建立急救药品目录和药品放置示意图，明确药品名称、剂型、数量、有效期、摆放位置。

第九条严格交接

建立急救药品交接本，做到班班交接，护士长每周检查一次。实行急救车封存管理的病区，按医院《急救车封存管理制度（2013版）》执行。

第十条正确使用

医护人员必须熟知各种急救药品的性质、作用、剂量、用法和不良反应，遇有抢救时，医生下达口头医嘱，护士复述药物名称、剂量、给药途径与时间，确认后执行，抢救结束后，急救药品空安瓿应集中放置，统计、查对后予以补充，所用急救药品白班应当班补齐，夜班于次日上午补齐。

第十一条保证质量

定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现沉淀、变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并由药剂科回收处理，药品失效期前3个月应与药房联系更换或请领，确保药品质量。

第四章高危药品

第十二条高危药品是指若使用不当会对患者造成严重伤害或死

亡的药物，其特点是出现错误的可能不常见，而一旦出现后果非常严重。

第十三条高危药品包括高浓度电解质、肌肉松弛剂及抗肿瘤药物等。

第十四条安全管理制度

（一）制订目录

根据专科需求，严格控制病区高危药品种类与数量，建立病区高危药品目录，经医务处、护理部会同药剂科审定后备案、下发文件公布，并定期更新和公布。

（二）严格存放

定位、定数、定人管理，容器、环境、包装符合要求，设置专门的存放区域，不得与其他药品混合存放。

（三）警示标识

设置清楚、醒目的高危药品标识，药品、贮存柜与容器、使用方法、有效期、滴速限制、用药反应等有醒目警示。

（四）教育培训

实施院、科两级培训，院级培训由医务处、护理部会同药剂科组织实施，科级培训由科主任、护士长负责组织实施，培训要结合专科特点并考核，全体医护人员必须掌握专科高危药品的管理、使用办法，并随药品种类的更新进行动态培训和考核，培训与考核情况记入年度业务考核成绩。

（五）使用权限

1、医护人员必须具备执业资格并工作满试用期后，经专科高危药

品使用管理培训考核合格后方可使用高危药品。

2、科主任、护士长负责对本专科医护人员的安全用药能力进行评估，评估内容包括高危药品管理制度、药理知识及使用流程、技术操作等情况，合格率不达100%不赋予使用权限。

3、医护人员安全用药能力评估情况应记录在《高危药品使用管理手册》，并分别报医务处、护理部备案。

第十五条规范使用

1、建立病区高危药品登记，班班交接。

2、定期检查，确保药品数质量、管理措施符合要求，特别要定期检查病区药品中与高危药品外观相似或发音相似的药品，并采取相应的防范措施。

3、高危药品使用前要严格执行双人查对制度，使用时严格核对患者床号、姓名、药名、剂量、时间和途径。

4、新进高危药品须经充分论证，且医护人员要充分了解药品潜在风险、使用注意事项等相关信息后应用于临床。

第十六条制定特殊药品不良反应应急预案

加强临床医生、护士、药师的沟通，严格特殊药品不良反应监测，制定应急预案应对不良反应等意外事件，定期汇总并及时反馈。

第十七条建立特殊药品管理手册

一、病区应分别建立“毒、麻、精、放药品管理手册”、“急救药品管理手册”、“高危药品管理手册”。

二、特殊药品管理手册应包括病区特殊药品安全管理制度、病区特殊药品目录、病区特殊药品安全使用说明、病区医护人员特殊药品

相关知识培训与考核登记、病区特殊药品交接登记等主要部分。

第五章附则

第十八条备有特殊药品的非临床科室按照本规定执行。

第十九条将“2008年ISMP公布的19类高危药品”、“高危药品警示标识”、“常见高危药品的潜在风险”、“常见高危药品使用注意事项”作为本规定的附件，以便医护人员学习借鉴。

第二十条本规定内容由医务处、护理部会同药剂科负责解释。

第二十一条本规定自2013年3月1日起执行。

2008年ISMP公布的19类高危药品

编号药品种类编号药品种类

1 肾上腺素激动药，iv(如肾上腺素) 11 口服降糖药

2 肾上腺素拮抗药，iv（如普奈洛尔）12 强心药，iv（如米力农）

3 吸入或静脉麻醉药（如丙泊酚）13 脂质体药物

4 抗心律失常药，iv（如胺碘酮）14 中度镇静药，iv（如咪达唑仑）

5 抗血栓药（抗凝剂，如华法林）15 口服或小儿用中度镇静药（如水合氯醛）

6 心脏停搏液16 阿片类镇痛药，iv，经皮及口服

7 注射用或口服化疗药17 肌肉松弛剂（如维库溴铵）

8 高渗葡萄糖注射液（20%或以上）18 造影剂，iv

9 腹膜和血液透析液19 全胃肠外营养液（TPN）

10 硬膜外或鞘内注射液