肺炎链球菌肺炎共36页文档

病例 2
胸部CT：双侧肺炎，伴少量胸腔积液 痰液培养:肺炎链球菌，青霉素不敏感（纸片） 血、尿培养阴性 诊断：肺炎链球菌肺炎
中耳炎 泌尿系感染 败血症 治疗：头孢曲松，体温正常，1周咳嗽消失
Chest 2019; 113:183s-187s)
肺炎链球菌 肺炎衣原体
病毒
肺炎支原体 嗜肺军团菌
Ramphul 等检测了11例儿童脓胸合并空洞性疾 病病例肺炎链球菌的细菌血清型，4例1型，3例3 型，2例14型，2例为9V型。
Heish 等 检 测 38 个 菌 株 进 行 了 血 清 型 分 型 ， 14 型最为常见，但血清型的分布在两组间并没有差 异
复杂性肺炎与血清型有关？？
五家医院常见的4种型19F、19A、23F和6B
还有学者认为肺炎链球菌导致坏死病例增多与细菌毒力增 强有关
肺炎链球菌毒力因子的变异有可能导致肺清除细菌的能力 下降，从而进展为肺组织坏死。
坏死性肺炎与其他机制?
Hsieh等对3例NP死亡病例进行了尸体解剖，大体观右肺 中叶存在气肿、坏死和坏疽；
坏疽区显示大面积的梗塞和坏死，右肺中叶肺动脉内有 血栓。
流感嗜血杆菌 革兰阴性肠肝菌等
鹦鹉热衣原体 伯氏考克斯体 金黄色葡萄球菌
10个欧洲国家 26个前瞻性研究 5961位CAP住院患者
卡他莫拉菌 其它
0Biblioteka Baidu
5
10 15 20 25 30 发病率(%)
临床所见
痰液培养阳性(菌落100%), 1-4月份占痰液标本的45% 左右, 目前阳性率下降,约占20-30%
19F明显较往年增加.
复杂性肺炎与耐药有关???
肺炎链球菌青霉素耐药和敏感性降低也是引起复杂性
肺
炎
的
原
因
？
Heish 等 检 测 了 50 株 分 离 于 肺 炎 病 例 的 肺 炎 链 球 菌 的 MIC，青霉素不敏感或头孢曲松不敏感菌株在大叶性和 复杂性肺炎病例的分布没有差异。
复杂性肺炎与毒力有关
坏死性肺炎（necrotizing pneumonia，NP ）
NP是一个病理学名称，与肺脓肿相同。 肺脓肿是细菌感染导致的肺实质坏死性病变，形 成包含液化坏死物的脓腔
有临床学者将直径小于2 cm的肺内多发脓腔病变 定义为NP或肺坏疽（pulmonary gangrene，PG）
NP和肺脓肿的界定是人为的 ， 大的空洞命名为
英国Ramphul 等分析了2019年2月到2019年7月收 治的75例儿童脓胸，15例伴有肺空洞性疾病，其 中2000-2019占13例。
肺炎链球菌坏死性肺炎
台湾Hsieh等回顾分析表明国立台湾大学医院（NTUH）收 治的71例儿童肺炎链球菌肺炎中40例（56.3％）表现为复 杂性肺炎.
复杂性肺炎占肺炎链球菌肺炎的比率从2019年到2019年明 显升高（2019年25％，2019年70％）.
75.3％的菌株对头孢曲松敏感，仅有19.0％的菌株对头 孢呋辛敏感。
几乎全部菌株（99.6％）对红霉素耐药。
抗 生素
对万古霉素和氧氟沙星有很高的敏感率。值 得注意的是在上海分离到1株万古霉素不敏感菌 株
对亚胺培南的不敏感率为17.6％，以中介株为 主。
其他治疗
引流治疗 胸穿、闭氏引流、胸腔镜
闭氏引流的条件： 白细胞、LDH、糖含量
肺脓肿
，
小的多发空洞则称为NP
NP 具有影像学表现，可据此诊断。
影像学表现
X线片 肺部实变阴影内出现单发或多发小透亮区或肺大泡
CT 表现 肺部实变阴影内出现单个或多个低密度区域或空腔或
肺大泡，无气液平面，增强CT显示没有边缘强化
病例1
男，1岁6月，因发热、咳嗽8天，呼吸困难2 天入院。患儿体温波动于38.5-39.5℃，咳嗽逐渐 加重，喉中有痰声，当地给予先锋霉素治疗1周， 症状无好转，并出现呼吸困难。
复杂性肺炎的发生机制
肺炎链球菌不产生坏死毒素，它导致NP的机制不清。
研究表明肺炎链球菌3型在成人经常引起肺组织化脓坏死， Hammond等认为这与其具有大量的荚膜多糖抗原，抵抗吞 噬有关。
复杂性肺炎与血清型有关？？
Tan等报道引起肺炎的肺炎链球菌血清型以6B、 14和19F为主，1型容易引起复杂性肺炎
胸部X线片和胸部CT提示左上下肺大片致密 阴影，其内多发透亮区，左侧大量胸腔积液，有 粘连包裹。 入院诊断左侧坏死性肺炎、胸腔积液。 白细胞:白细胞 22×109/L, N:85%
CRP: 180mg/L
D-dimer 9.0/L(0.05-0.5)
病例1
胸水检查提示为化脓性表现。胸水和痰液均培养出肺炎 链球菌，确定肺炎、胸腔积液的病原菌为肺炎链球菌。
药敏实验（纸片法）提示对万古霉素敏感，青霉素不敏 感。
给予头孢曲松治疗，转入外科经胸腔镜行胸腔积液引流、 清创、胸膜剥脱术。
术后体温正常，继续治疗治疗3周出院。
出院后随访左侧肺炎部分吸收，多发透亮区逐渐消失， 左侧肺部病变区域出现马赛克灌注，提示可能遗留感染后 细支气管炎，目前仍在随访中。
病例 2
男，7岁，主因发热6天、咳嗽3天入院 2周前因发热、皮疹当地诊断麻疹，治疗后体温 正常7天，6天前出现耳痛，诊断为中耳炎，次日 再次出现发热，3天前耳痛消失，出现咳嗽，不重， 痰少。 查体：体温正常，肺左下肺呼吸音降低，双肺无 湿性罗音，外耳未见分泌物。 血常规：白细胞 27×109/L, N:89% CRP: 120mg/L, 尿常规: 白细胞20-30/高倍
认为肺炎链球菌引起儿童NP，可能与儿童很少发生的血 管栓塞和PG有关。
抗生素治疗
279株肺炎链球菌对8种抗菌药物的敏感性检测结果显示: 肺炎链球菌对青霉素的不敏感率为86.0％，62.7％处于 中介水平，耐药23.3％。
在检测的β内酰胺类抗菌药物中，肺炎链球菌对阿莫西 林还保持着很高的敏感性，敏感率为92.1％。
重症肺炎链球菌肺炎近2年加重, 出现坏死性肺炎或肺脓肿、脓胸
肺炎链球菌坏死性肺炎
近年来，几个不同地区的研究均显示儿童肺炎链 球菌NP有增多现象。
美国Tan等比较了单纯和复杂性肺炎链球菌肺炎 （合并坏死、脓胸、肺炎旁胸腔积液或肺脓肿） 病例分布，发现复杂性病例进行性增加，从1994 年的22.6％增加到2019年的53％。