心血管急症一箩筐优秀课件

治疗
急救措施 (5)血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少，
前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减 轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量 增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿 时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此 对无低血压者，宜给予血管扩张剂。
治 疗- 急救措施
(6)血管扩张剂选择原则：若以肺充血
⑴ 酸中毒： ①H＋抑制Ca2＋内流、肌浆网对Ca2＋的释放以 及竞争性抑制Ca2＋与肌钙蛋白的结合
②H＋抑制肌球蛋白ATP酶活性 ③毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不
变，微循环灌多流少，回心血量减少，CO下降 ⑵ 高、低钾血症，低镁血症
诱因——加强条件致病作用的因素
3. 心律失常 4. 肺栓塞 5. 劳累 6. 贫血与出血 7. 输液过多或过快 8. 妊娠与分娩
治疗
急救措施 (3)吗啡(Morphine)：注射后应注意血压和呼吸 ，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解 救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休 克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡 。老年体弱者应减量慎用。
治疗
急救措施 (4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩 张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减 轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用 20～40mg静脉注射，如30min内未见利尿效 果，则可增大剂量重复一次。
急性左心衰竭病因和发病机制
任何突发的心脏解剖或功能损害，导致 心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的
因素，均可引起急性左心衰竭。
诱因——加强条件致病作用的因素
⒈全身感染
机制：①感染发热，代谢率↑加重心脏负担 ②细菌毒素直接抑制心肌收缩 ③HR↑心肌耗氧↑舒张期缩短，心肌供血供氧不足
⒉酸碱失衡及电解质紊乱
临床表现
症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由 于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压 ，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突 然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达30～
40次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红
色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出 。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮 肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。
治疗
急救措施
(2)吸氧和消除气道泡沫： 为消除气道内泡沫， 改善肺通气功能，可将氧气先通过50％～70％酒 精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之 破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。
治疗
急救措施 (3)吗啡(Morphine)：其镇静作用可减轻病 人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量， 并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其 中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小 动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。
治疗
急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极 针对病因、诱因和病理生理变化三方面综 合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增 加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组 织的充分供氧。
治疗
急救措施
(1)体位：病人取坐位或半卧位，
双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少 静脉回心血量。
治疗
急救措施
(2)吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻 管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机 PEEP给氧，使肺泡内压增加，一方面可以 使气体交换加强，另一方面可以对抗组织 液向肺泡内渗透。
治 疗-急救措施
(6)血管扩张剂选择原则：
❖ 硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要扩张静脉，减轻心脏前
负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。 开始剂量为5 μg/min，10 μg/min递增，10-200μg/min
❖欣康/异舒吉针：初始剂量可以从1-2mg/h开始，然后根据
. 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。 急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病 死率达30％。
根据心脏病变的部位和性质，可分为 急性左心衰竭 与 急性右心衰竭 临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严 重者可发生心源性休克或心搏骤停
急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗 死所致 ➢主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿
心血管急症一箩筐
急性心力衰竭
概 念:是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显
降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急 剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不 足的临床综合征。
急性心衰的流行病学（美国）
每年心衰的总发病率为0.23％～0.27％。 预后差：
. 住院病死率为3％，60d病死率为9.6％， 3年和5年病死率分别高达30％和60％。
、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静 脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足 ，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼 有，宜选用动、静脉扩张剂。
治 疗- 急救措施
(6)血管扩张剂选择原则：应用血管 扩张剂时，应进行血流动力学监测。常 用药物有硝普钠、硝酸甘油/欣康针剂 、酚妥拉明等。
非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别
病史 末梢血运
心源性
有基础心脏病 不良（四肢冷）
颈静脉充盈
常怒张
周围动脉搏动
弱
爆裂音
有（湿性）
心电图表现
Hale Waihona Puke Baidu
缺血梗死或心律失常
胸部X线 肺毛细血管楔嵌压
水肿液蛋白/血清蛋白
沿肺门分布 ＞18mmHg ＜0.5
非心源性
常无基础心脏病史 末梢灌注过多（四肢 温暖） 无 有力，宏大 常无（如有为干性） 正常或窦性心动过速 外周分布 ＜18mmHg ＞0.5
病人需要调整剂量，最大剂量为8-10mg/h。急性左心室衰竭 病人可能需要较高剂量达10mg/h，个别病例可高达50mg/h ，平均剂量是7.5mg/h，静脉输注。可以静脉推注
临床表现
体征：听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率 增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一 心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马 律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段 ，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。
诊断和鉴别诊断
根据典型症状和体征，结合动脉血气、X 线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊 断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红 色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急 性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有 哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管 哮喘