输血记录单
输血单子
质量标准要求
1、床边必须双人核对无误后先慢后快进行滴注，监护输血全过程。
2、输血完毕后记录输血全过程。
3、输血护士签字。
4、有输血反应者，按输血反应流程处理。
5、输完血后空血袋送血库冰箱保存1d备查，患者无反应，血袋第二天按医疗废弃物处理。
韩城宏惠医院
输血过程记录单
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
诊断
血型
抗D
献血者编码
抗D
输血前核对
输血日期开始输血Leabharlann 间前15min4万速滴注滴数
滴/分
无反应者加快滴注滴数（依年龄、病情而定）
滴/分
输注血结束时间
输注血液袋数
输注血浆袋数
输注血小板袋数
输注的容量（me﹨uo）
悬浮红细胞
u
血浆
ml
有无输血不良反应
输血记录单[整理版]
![输血记录单[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/04aac0412f60ddccdb38a05b.png)
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
输血安全护理记录单
输血安全护理记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
输血注意事项：
1、输血时严格执行“三查八对”制度。
2、血制品取回后30分钟内输注，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。
3、选择理想的血管或静脉导管，输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。
连续输用不同供血者的
血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。
4、输注顺序：血小板取回后立即输注，几种血液制品同时输注时优先输血小板和含凝血因子的血制品。
5、输血过程中掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，不要超过20滴／分，观察15分钟无不良反
应后在根据病情和年龄调整输注速度，成人一般40-60滴／分，对儿童、年老体弱、严重贫血、心
衰患者应谨慎，滴速宜慢。
要求发血到输血结束最长时限为4小时。
6、输血开始前、输血后15分钟、输血结束时对病人生命体征进行监测、输血全过程和输血30分钟内
都必须严密观察受血者有无输血反应，如出现异常情况应按照《宝鸡市金台医院临床输血不良反应
调查处理与报告管理制度》要求处理。
7、输血完毕及时收回输血袋，登记后送回输血科。
输血病历记录模板【可编辑范本】
都江堰市中医院输血病历病程记录模板(申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应)(输血后2４小时内复查血常规指标,对输血疗效进行评价)首次或第一次输血病程描述：2０1３年1月１日 22：3０输血病程患者今日查血常规:白细胞 1。
2２×１09/L，红细胞2.0４×１012/L，血红蛋白66ｇ/Ｌ，红细胞压积0。
1９2,血小板14×109／Ｌ。
患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予Ｏ型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1Ｕ静点。
于今日1９:０0 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。
输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名再次输血输血病程描述:2013 年1 月2 日19：30 输血病程患者今日查血常规：红细胞２。
４３×101２/Ｌ,血红蛋白75g/L,红细胞压积0.216,血小板２4×10９/L.从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。
考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免(预防)患者随时有大出血，甚至危及生命的可能,为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板１Ｕ静点。
于今日17 点开始输血,今日１8:3０输完血小板.输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
果. 医师签名201３年１月3日输血后病程患者今日查血常规:红细胞2.75×1０12/L,血红蛋白89g/L,红细胞压积0.28，血小板3８×10９/L.从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。
医师签名。
输血安全护理记录单
输血安全护理记录单（一）
科室床号姓名性别年龄住院号
日期
时间
输血前评估
患者
血型
ABO：
RH：
输血前体温
输入途径
头皮针
留置针
静脉导管
知情同意书
已签署
输ห้องสมุดไป่ตู้前治疗室核对
楣栏的核对
相符
不符
血型（写出血型）
血袋条形码
输注血制品的种类
输注血制品的数量
交叉配血结果
有凝集
无凝集
血袋外观
有无破损
血袋条形码
相符
不符
输血前核对签名
初核者
复核者
XXXXXX医院
输血安全护理记录单（二）
科室床号姓名性别年龄住院号
床旁
核对签名
初核者
复核者
输血后
核对签名
初核者
复核者
输血开始时间
输血结束时间
有无不良反应
有/无
有/无
有/无
护理安全措施：
1、输血时严格执行“三查”“十对”制度。
2、全血及红细胞应在离开2-6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，4小时内完成全程输注。
8、观察输血（血制品）过程的不良反应，常见的不良反应有：
①皮肤过敏反应②寒战、发热③腰痛、血尿④四肢抽搐⑤其它
9、并发症的处理流程：
停止输血（血制品）→无菌封存血液制品→更换输液管→立即报告医生、通知输血科→根据医嘱用药、处理→按要求填写不良应报告单→上报医务科
10、输血完毕，用生理盐水注射液冲管
11、准确记录输血的开始时间、结束时间以及有无输血反应。
12、输血后24小时内将血袋及输血反应报告单送返输血科。
输血护理记录单
XX
总量
500 ivgtt 350
xxx
400
阳性“O”型血，血袋号xxxxx，经执行人 （背面粘贴有条 xxx，查对人：xxx两人行床旁核对无误后 形码的血袋号）
予静脉缓慢滴注，予密切观察病情。
xxx
11:15
200
80 20 104/72 床旁观察输血15分钟，患者无不良反应，
遵医嘱调节滴数，此时患者自行解淡黄色小
12:00 13:00 13:45
输 血 护 理 记 录 单（试用模板）
受血者姓名 张三 性别 年龄 住院号 科别
。
病室 床号 日期 诊断： .
入量
出量
病情记录
时间 品名
备用量
实用 量
途径
小便
出血
其他
大便 体温 脉搏 呼吸 ℃ 次/分 次/分
血压 mmHg
病情观察护理措施效果及判断
记录人ห้องสมุดไป่ตู้
7月3日 8:00
36.5 80 20 98/65 患者神志清楚，面色苍白，遵医嘱抽血，进
行交叉合血，作输血前检查，准备输血。
XX
11:00 0.9%NS 250 50
78 18 100/68 患者神志清楚，面色苍白，遵医嘱输入RH
去白细胞悬 浮红细胞
400
0.9%NS
200 50
14:00
150
便一次。
xxx
36.8 84 18 110/74 患者输血通畅，未诉不适。
xxx
82 19 113/81 患者输血通畅，未诉不适。
xxx
78 18 109/77 患者于此时输血完毕，未诉不适，给予
冲管后取消输血通道。
临床输血病程记录模板
临床输注RBC病程记录模板＊年＊月＊日输血前病程记录患者查血常规示：白细胞 *×109/L，红细胞 * ×1012/L，血红蛋白*g/L，红细胞压积 * ，血小板 *×109/L；体查示：T *℃，P*次/分， R* 次/分，BP * mmHg；结合患者临床症状综合分析，输血适应症明确，行输血前检查，拟今日输注 *型Rh(D)阳性悬浮红细胞 * 单位，以纠正贫血。
医师签名：＊年＊月＊日输血中病程记录患者于今日＊时＊分开始输入＊型Rh(D)阳性悬浮红细胞＊单位，输注过程中护士密切观察病情，于今日＊时＊分输注完毕，患者未诉腰痛、瘙痒、畏寒、发热、头晕、恶心及呕吐等不适症状，生命体征平稳，输血过程顺利，拟明日复查血常规评价输血疗效。
医师签名：＊年＊月＊日输血后病程记录患者今日复查血常规示：白细胞＊×109/L，红细胞＊×1012/L，血红蛋白＊g/L，红细胞压积＊，血小板＊×109/L；体查示：T＊℃，P＊次/分，R＊次/分，BP＊mmHg；与输血前检查结果对比分析，昨日输注血液后，血红蛋白升高＊g/L，可确认为此次输血有效。
医师签名：临床输注血浆或冷沉淀病程记录模板＊年＊月＊日输血前病程记录患者查血常规示：白细胞＊×109/L，红细胞＊×1012/L，血红蛋白＊g/L，红细胞压积＊，血小板＊×109/L；查凝血酶四项示：PT＊秒，APTT＊秒，TT＊秒，Fbg＊g/L；结合临床症状综合分析，患者凝血功能障碍，行输血前检查，拟今日输注＊型Rh(D)阳性新鲜/冰冻血浆＊ml或（和）冷沉淀＊单位，以改善凝血功能。
医师签名：＊年＊月＊日输血中病程记录患者于今日＊时＊分开始输入＊型Rh(D)阳性新鲜/冰冻血浆＊m l或（和）冷沉淀＊单位，输注过程中护士密切观察病情，于今日＊时＊分输注完毕，患者未诉腰痛、瘙痒、畏寒、发热、头晕、恶心及呕吐等不适症状，生命体征平稳，输血过程顺利，拟明日复查血常规及凝血四项评价输血疗效。
输血记录单版
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血1600ml以上审批表输血不良反应回报单填报人签名___________年___月__日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状重复交叉配血试验血液标本接收记录附件9：血液出库登记表医院内部差错记录本附件13：附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）血袋保存、销毁记录表附件19：试剂出入库登记表科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/LHCT_____________%血小板__________×109/LALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________u（2）血浆（普通/新鲜）____ml （（12348备注2000ml以上用血医务科审批交叉配血记录单。
临床输血评估及效果评价记录单
汉滨区第三人民医院临床输血记录单
姓名: 性别：住院号：床号：床
临床诊断：
输血前评估
实验室检查：WBC ×109/L、RBC ×1012/L/、HGB g/L
HCT %、PLT ×109/L、ALB g/L、PT S、APTT S、FIB g/L
经过临床对症处理治疗后，患者临床症状体征无明显改善，患者现在
□缺氧，需要补充血红蛋白，提高患者血液携氧能力；
□缺乏凝血因子，需要补充凝血因子，提高患者血液凝血能力；
□缺乏血小板，需要补充血小板，提高患者血液止血能力；
拟定输血品种及剂量：
□悬浮去白细胞红细胞U、
□病毒灭活新鲜冰冻血浆ml
□冷沉淀U
□手工血小板U
□单采血小板U
输血病程记录
输血后效果评价
实验室检查：WBC ×109/L、RBC ×1012/L/、HGB g/L
HCT %、PLT ×109/L、ALB g/L、PT S、APTT S、FIB g/L
□输血有效暂停输血治疗□输血有效继续输血治疗
□输血无效暂停输血治疗□输血无效继续输血治疗
输血无效分析：
备注：1、输血病程记录重点是输血开始时间、输血品种及剂量、输血过程中是否有不良反应，输血结束时间。
2、内容不能空项，实验室未归报告填写“报告未归”。
3、所有的血液品种除开血浆单位是“ml”，剩下的血液品种单位均为“U”。
4、输血前评估和输血后评价重点是与输血相关的临床症状、体征、实验室检查。
5、设置页码。
输血护理记录单
病人基本资料
姓名性别年龄
科室床号住院号
采血者签名取血者签名取血时间：年月日时分
知情同意书□相符□不相符患者血型ABO血型：RH血型：
输血核对
患者核对□相符□不相符血制品血型ABO血型：RH血型：血制品类型血量
血袋条形码血袋外观□无破损□有破损血液有效期交叉配血
试验结果
□相合□不相合
有无变色□无□有
输血前核对初核者签名复核者签字
床旁核对签名初核者答名复核者签名
转科交接
转科时间：月日时ABO血型：RH血型：剩余血量:
血液成分：交班者签名: 接班者签名: (ml) 监测
时间一般表现体温0C
脉博
(次/分)
呼吸
(次/分)
血压
(mmHg)
签字
输血前15分钟监测
输血后15分钟监测
输血后第一小时
输血后第二小时
输血后第三小时
输血结束后4小时
监测
仅供个人学习参考
仅供个人学习参考
海伦市中医医院输血护理记录单
输血开始时间 年月日时
输血结束时间 年月日时
输血后核对
初核者签名
复核者签名
有无输血不良反应 □有□无
头部：□头胀□头痛□头晕□昏迷□恶心呕吐□面色苍白□潮红□出汗
皮肤：□紫绀□皮疹□风疹□搔痒□渗血
胸部：□胸闷□呼吸急促□哮喘□干咳
腰背：□酸□胀□痛□四肢麻木
泌尿：□尿少□尿闭□血红蛋白尿□黄疸 其他：
备注：。
血浆输血记录单
X医院冰冻血浆输血记录单
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
ABO血型： Rh（D）血型：血液成分：血量：
输血性质：备用□常规□紧急□预计需血时间：年月日时
临床输血记录单：年月日时分：
输血不良反应：（如发生输血不良反应，请仔细填写不良反应回报单送输血科）。
输血注意事项：
血液制剂要求轻拿轻放，输血前检查血液制剂包装是否完好无损，血液制剂外观是否正常。
输注前将血液制剂轻轻摇匀，除0.9%的生理盐水外，血液制剂不得与任何药剂在同一输血器内输注。
一般情况下血液制剂输注开始前15min内，输注速度应控制在2ml/min以内，输注15min后无输血反应发生调节至遵医嘱执行。
特殊情况输注时遵医嘱。
无论什么情况下一袋红细胞在离开输血科后必须在4小时内输完，超过4小时应弃掉不可继续输注。
每袋血浆和血小板20分钟输完。
血小板保存温度为22±℃，而且要不段摇匀。
血液制剂输注完后请将血袋送输血科保存。
每配一袋血收费一次。
输血记录单(交叉配备报告单)
医疗机构名称
输血记录单（交叉配备报告单）
科别：病区：床号：
受血者姓名：性别：年龄住院病历号：
血型( ABO)：；Rh (D)：；输血需求状态： 常态； 紧急； 大量； 特殊。
献血编号或者条形码（粘贴栏）（在条形码上表明序号）血液成分
（品名）
血型（ABO）
/Rh（D）
血量
（U/治疗量）
1.
2.
3.
4.
5.
6.
以上共袋复检血型(ABO)、Rh(D)结果：
以上共袋交叉配血试验结果：
以上共袋不规则抗体筛选结果：
其他检查结果：
配血试验人（签名）：完成复检时间：年月日时分审核人（签名）：完成审核时间：年月日时分通知用血科室取血时间：年月日时分接通知人姓名：经用血科室与输血科（血库）双方法护人员，当面逐袋逐项核对。
确认无误同意发血/取（领）血的手续。
发血人签名：。
取（领）血人签名：。
发血时间：年月日时分。
取（领）血人签名：年月日时分。
备注：本记录单（交叉配血报告单）按项目要求由执行者分别填写，发血时连同血液发至用血科室，输血完毕后，及时贴在病历中。
临床输血护理记录单
项目
血液编号
输血前核对检查
血液成分
血量
失效时间
血液颜色是否正常
□正常□不正常
□正常□不正常
□正常□不正常血袋标签内容与来自血报告核对□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
血袋有无破损渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
床旁核对患者身份与配血记录
□一致□不一致
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者/记录时间
/
/
/
输血结束情况
输注结束时间
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者
备注：在各个编号相对应项目的“□”内打“√”。
□一致□不一致
□一致□不一致
核对者
/
/
/
开始输注情况
输血前用生理盐水冲洗管道
□执行□未执行
□执行□未执行
□执行□未执行
输注开始时间
输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
观察15分钟有无不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
调整输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
记录者
输血中
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
输血科配发血记录单
输血科配发血记录单
姓名：住院号：用血级别：紧急输血
性别：科别：条码号：
年龄：床号：Array既往输血史：有
临床诊断：再生障碍性贫血
试验方法：
检验信息：
初检血型：ABO：O型 Rh(D)：阳性复核血型：ABO正定型：O型 ABO反定型：O 型 Rh(D)：阳性
不规则抗体筛查结果：抗筛Ⅱ：抗体筛查Ⅲ：
备注：
配血者：审核者：配血时间：/ / :
发血者：取血者：取血时间：/ / :
临床输血记录：
治疗室核对者： /
确认受血者姓名、床号、住院号：□正确；确认血袋、血液献血码、品种、血量：□合格
核对受血者血型：□与病历记录相同；□与供血者血型相同；核对配血结果：□相合或相容
输血不良反应：□未发现
有输血反应：□发热□过敏□溶血□细菌□血红蛋白尿□其他反应
不良反应者填写回报单送输血科汇总：□已填；□未填原因：
输血反应的血袋号：
血液输注要求：记录者：
1、血小板、冷沉淀领回后尽快地以患者可以耐受的较快速度输注。
2、红细胞类及其他血液成分领回后30分钟内开始输血。
最长不超过4小时。
3、为保障血液质量，血液发出后不予退回。
特殊情况不能及时输注，请速送回输血科协作保存。
4、此报告单为临床输血重要文件，实施输血史必须严格仔细核对，随病历保存，遗失不补。
5、交叉配血，试验结果仅对送检标本负责，由于该标本保存期限7天，如有疑问请在7天内查询。
输血护理记录单(更新)
某某某医院
输血护理记录单
科室床号姓名住院号血型（A B AB O）RH（+）/（-）
注：“血袋条形码黏贴处”及《填表说明》详见背面。
码是否相符、输血种类及剂量、血袋包装有无破损、血液质量。
填表说明：
1、日期时间记录使用24小时制，例如2019年1月1日上午八点整，应记录为：2019-1-1 08：00。
2、“输入途径”、“输血健康指导”请在相应栏目内直接打“√”。
3、“血液种类、剂量”请在相应的血液种类栏内填写血液剂量。
4、输血过程中严密观察患者病情变化并做好记录，特别是输血开始前、输血开始时、输血开始后15min、输血期
间每小时、输血完成时、输血完成后4h。
5、“输血不良反应”一栏，如未发生请在“无”对应的栏内“√”，如有请在相应的栏内注明发生时间。
6、输血巡视过程若时间跨过零点，请及时书写日期及时间：如2019-5-30 23：55开始输血，5-31 00：10巡视；
若跨年，请注明年份、日期及时间。
输血护理记录单
输血护理记录单
患者姓名
性别
年龄
病历号
科室
床号
血型
ABO血型 RhD血型
ห้องสมุดไป่ตู้
血液取回时间
日时分
日时分
日时分
日时分
接收护士签字
床旁双人再次核对
输 输血各项信息
血 血液成分及计量
前 核 对
供者血型、输血记 录单与血袋的核对
肉眼观察血液外观
供血者（1）
相符 合格
不符 不合格
供血者（2）
相符 合格
不符 不合格
供血者（3）
相符 合格
不符 不合格
供血者（4）
相符 合格
不符 不合格
供血者血袋条形码
输血开始时间
日时分
日时分
日时分
日时分
BPmmHg
输 血 输血前生
T°C
过 命体征 P 次/分
程 监
R 次/分
测
BPmmHg
记 输血15分 录 钟生命体
T°C
征 P 次/分
R 次/分
输血开始时间
日时分
日时分
日时分
日时分
BPmmHg
输 输血结束 血 后4小时
T°C
后 内生命体 P 次/分
记 录
征 R 次/分
执行者（签字盖
复核者章（）签字盖
章） 注：1、血制品取回后应在30分钟内输入患者体内，1袋血应4h内输完。2、先慢速滴15min，观察患者
的反应，再根据病情和年龄调整输血速度。3、输注速度：含凝血因子的血制品（血小板、血浆、冷
沉淀）应以患者能耐受的速度输入。红细胞悬液40-50滴/分，大量失血者可酌情加速。4、观察输血
护理输血记录单【范本模板】
签字：
签字:
签字:
ml
备注：
1.输血结束后,由护士将上述项目再次全部复核一次；并专人将血袋和《输血不良反应回报单》送回输血科。
2.此单保存于病历中。
血型
准备血液种类
准备数量
交叉配血试验
血袋编码
有效期
血袋外
观
不凝□
凝□
查对人签字：复核人签字：
输血中巡察记录:
输血前体温:
℃
输血前血压：
/ mmHg
输血开始时间：
年月日分
签字：
签字：
签字:
输血中签字
输血中记录（T、P、Bp、有无发生不良反应及处理等
输血结束时间：
年月日分
结束时T：℃
结束时Bp:
/ mmHg
输血记录单
患者姓名:_________________性别: ___年龄: ____民族：______
科别：_______病室：_____床号：___住院号：______输血反应史：无□有□
输血前查对内容:
数量
输血前四项检查
输血治疗同意书
检查□未检查□
已签□未签□
供血者姓名
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受血者血型：型输血申请单号：
RH（D）
姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血反应史及禁忌症：
1、受血者血型鉴定：
ABO型复查
Rh(D)血型
复查者
复查结果
正定
反定
2、交叉配血：
序号
献血者
交叉配血化验结果
复查ABO
血型
Rh（D）血袋流水号血液 Nhomakorabea品种
数量
盐水介质
卡式法
主侧
次侧
主侧
次侧
1
2
3
4
5
配血者：核对者：配血时间：年月日时分
3、不规则抗体筛选试验结果：试验者：
4、其它检查结果：
血液物理外观检查和信息核对情况：无/有异常：
发血者：取血者：发血时间：年月日时分
输血核对者：执行者：
输血开始时间：年月日时分
输血结束时间：年月日时分
输血不良反应：有□无□（注：有输血不良反应须填写输血不良反应回报单至输血科。）