腹部检查讲解

2、脾脏触诊 1）触诊要领： ①触诊手法正确； ②起始部位低； ③误诊： A、增大的左肾； B、肿大的肝左叶； C、胰尾部囊肿； D、结肠脾曲肿物； E、第11肋前端。 。
2）正常： 脾脏触不到（除外左侧胸腔积液， 积气，内脏下降） 3）病理：脾肿大 ①特征：A、随呼吸移动 ； B、脾切迹。
（4）描述： 八方面描述：大小、形态、质 地、表面、压痛等。
3、胆囊触诊： 触诊要领与肝脏触诊同（单手滑 行或钩指触诊）。 1）正常：胆囊不能触及。 2）病理： 触到胆囊——右肋下腹直肌外缘 一梨形或卵园形，张力较高的包块， 随呼吸上下移动。质地、触痛视病变 性质而定。
例如： 急性胆囊炎—胆囊肿大，囊性感，明 显压痛。 壶腹周围癌—胆囊肿大有囊性感，无 压痛。 胆囊结石或胆囊癌—胆囊肿大，有实 体感。
3）病理 肝肿大：肝上、下界超过正常范围。 肝下移：肺气肿、右侧胸腔积液，内 脏下垂—肝上界下降 触及肝脏时，应详细描述其大小、 质地、形态、压痛、搏动等：
（1）大小： 肝下缘的记录方法： 在右锁骨中线及前正中线上，分 别记录肝下缘至右肋下缘及剑突下的 距离，常以cm表示。 肝肿大可分为弥漫性或局限性。 弥漫性—肝炎，肝瘀血，脂肪肝。 局限性—肝肿瘤，肝脓肿。
2、各区命名： 自上而下： 正中的三区为：上腹部、脐部和下腹 部。 两侧各三区为：左、右上腹部 （季肋部），左右侧腹部（腰部）， 左右下腹部（髂窝部）。
3、与腹腔脏器的对应关系： （腹腔脏器在腹壁体表的投影） 特点： （1）三个系统：消化、泌尿、生殖 。 （2）层次复杂，相互重叠。
[四区法] 通过脐作一水平线与一垂直线， 将腹部分为四区，即左上腹、右上腹、 左下腹、右下腹。
腹部检查
目的要求： 1、 掌握腹部检查方法（重点为肝、 脾、胆囊触诊），了解体表划线、 分区与腹腔内容的对应关系。 2、 熟悉腹部常见体征及其临床意义。 重点、难点： 腹部触诊（尤以肝、脾及包 块触诊为重）
重要性： 是体格检查的重要组成部份，对 疾病的诊断是不可缺少的。仍用视诊、 触诊、叩诊、听诊等方法。其中以触 诊最重要。 腹部疾病的正确诊断： 病史+体征+检查。
三、内容（除检查皮肤弹性、皮疹、 血流方向、皮肤和腹壁本身的疾病外） （一）腹壁紧张度 1、正常：腹壁紧张度适中，触之柔 软，有一定阻力和弹性对 触诊无明显抵抗感（除 外自主性痉挛）。
2、病理： （1）腹壁紧张度增加（肌卫） ： 按压腹壁阻力较大，有明显 的抵抗感。 机理：为炎性或化学性物质刺激腹膜 引起的腹肌反射性痉挛。 意义：腹膜炎重要体征之一。
舟状腹： 前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、 髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈舟状。 见于极度消瘦，严重脱水，恶液质。 （2）局部凹陷：手术疤痕收缩，腹直 肌分离，腹壁疝（卧位）。
二、呼吸运动 正常：男性及儿童以腹式呼吸为 主，女性以胸式呼吸为主。 （腹式）减弱或消失：见于腹膜炎症 （腹肌、膈肌痉挛强直），剧烈腹痛， 膈肌麻痹，腹水，腹腔内巨大肿物， 妊娠。 （腹式）增强：少见，常为癔病性呼 吸或胸腔疾病所致。
描述注意： 部位、形态、有无搏动，是否随 体位，呼吸移位。 腹壁与腹腔内肿块的鉴别： 抬头试验：双手托头，仰卧位起 坐。
2、腹部凹陷： 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻 骨的水平面。 （1）全腹凹陷： 全腹壁呈弥漫性的明显内凹，见 于膈肌麻痹，上呼吸道梗阻（吸气）， 膈疝（腹腔脏器入胸腔），腹膜炎腹 肌痉挛性收缩。
幽门梗阻：出现胃蠕动波，逆蠕动波、 胃型。 肠梗阻：出现肠蠕动波，肠型。
五、腹壁其他情况： （一）腹壁皮肤 （二）上腹部搏动 1、正常：一般看不到 。但可见于正常 较瘦者——腹主动脉搏动传导而来。 2、病理： （1）腹主动脉及分支的肿瘤 ；肿大的 脏器或肿块压在腹主动脉上。 （2）右室肥大（剑下搏动）。 （3）肝血管瘤，三尖瓣关闭不全（肝 脏搏动）。
三、腹壁Байду номын сангаас脉 （一）正常：腹壁静脉一般看不清楚， 较瘦，皮肤较白，腹壁薄而松驰的老 年人隐约可见，但无曲张。 （二）病理：腹壁静脉扩张和曲张： 最常见于门静脉循环障碍或上、下腔 静脉回流受阻。（原因：侧支循环形 成） 血流方向检查：判定静脉的阻塞部位。
门脉受阻： 方向与正常血流方向一致，脐水 平线以上向上，脐水平线以下向下 （分别经胸壁静脉和腋静脉进入上腔 静脉，经大隐静脉流入下腔静脉）； 偶可见自脐向四周放射的一族曲张静 脉，称海蛇头（水母头）。
下腔静脉阻塞： 曲张静脉的血流方向统统向上。 上腔静脉阻塞： 曲张静脉的血流方向统统向下。
四、胃肠型和蠕动波 （一）正常： 一般看不到胃肠型和蠕动波， 仅腹壁松驰的多产妇和极度消瘦者 可见。 （二）病理： 胃肠道梗阻—出现蠕动波（梗 阻近端的胃、肠段饱满而隆起，可 显出各自轮廓，称胃型或肠型）。
第二节 视诊
一、腹部外形：平坦，膨隆，凹陷 （注意是否对称，有无膨隆，局部隆起、 凹陷） 标准：剑突与耻骨联合联线 （肋缘至耻骨水平面）
（一）正常： 平坦对称：前腹壁与肋缘至耻骨大致 位于同一水平面。 腹部饱满：稍呈园形凸出于肋缘至耻 骨的水平面，常见于儿童 和肥胖者。 腹部低平：稍内凹于肋缘至耻骨的水 平面，多见于老年人和消 瘦者。 饱满和低平并非表示异常。
三、腹部分区： 用体表标志及若干人为划线，将 腹部划分为若干区。借以大致标志腹 部各脏器的正常位置及境界，或病变 体征的部位及范围。 （一）划分方法：九区法、四区法
[九区法] 1、划分方法：两条水平线和两条垂直线 将腹部分为井字形的九个区。 水平线： 肋弓线：即两侧肋弓下缘的连线 髂棘线：即两侧髂前上棘的连线 垂直线： 在左右髂前上棘至腹正中线的连线 中点上所作的左右两条垂直线。
（4）压痛： 正常肝脏无压痛； 肝包膜炎症或被绷紧，则有 压痛。 肝炎、肝瘀血弥漫性压痛； 肝脓肿局限性压痛或叩击痛。
（5）搏动： 正常肝脏以及因炎症，肿瘤等原因 引起的肝脏肿大并不伴搏动。 触到搏动鉴别： 扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全， 肝血管瘤； 传导性搏动：肿大肝脏压迫腹主动脉； 肝颈回流征：压迫瘀血肿大的肝脏， 可使颈静脉怒张更明显— 右心功能不全表现之一。
④误诊： A、横结肠：上下缘可同时触到， 滑动触诊呈索条物； B、右肾下极：边缘园钝不向两 侧延伸，手指不能探入其后； C、右腹直肌腱划：只随呼吸起 伏，而不上下移动，双侧不 超过腹直肌外缘和中线。
2）正常肝脏： 一般在肋缘下触不到，腹壁松软 的瘦人可触到。 正常成人，于深吸气时肝上界在 右锁骨中线第五肋隙，下界在右肋缘 下1cm，剑下3cm以内，质地柔软， 边缘整齐，厚度一致，表现光滑，无 压痛及叩击痛。
①全腹壁肌紧张度增加 “板状腹”（全腹高度紧张）： 常见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂 所致急性弥漫性腹膜炎。腹壁不仅紧 张，且强直，严重者硬如木板。 “揉面感”（揉韧感）：常见于 结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。全腹紧 张度增加，触之尤如揉面团一样。为 慢性炎症对腹壁的刺激，腹膜增厚， 肠管、肠系膜粘连所致。
第一节 腹部的体表标志及分区
一、腹部范围： 上起膈，下至骨盆，前面及侧面 为腹壁，后面为脊柱及腰肌，中间为 腹腔。
二、体表标志： 准确描述体征的部位，常用的有: 前面：肋弓下缘、腹上角、剑突、 髂嵴、髂前上棘、脐、腹直 肌外缘、腹中线（腹白线）、 腹股沟韧带。 后面：第十二肋骨、腰方肌外缘、 肋脊角。
第三节 触诊
一、重要性 1、腹部检查以触诊最为主要。 2、确定视诊所见，补充视诊之不 足，为叩诊、听诊提示重点。 3、有些腹部疾病的诊断，触诊有 重要的作用，例：急性兰尾炎、 宫外孕。
二、方法：（由实习课完成）但必须 强调以下几点： 1、体位：仰卧位，两手平放于躯干两 侧，两腿弯屈起并稍分开，张开缓 缓腹式呼吸，左、右侧位，坐、立 位； 2、顺序：浅→深，轻→重，健康→病 变，下→上，左→右； 3、全部而有重点； 4、手脑并用。
②局限性腹壁紧张度增加 该处腹内脏器的炎症侵及邻近 腹膜所致，如：兰尾炎（右下腹肌 紧张）、胆囊炎（右上腹肌紧张）。 注：老年体弱（腹壁松驰）， 腹肌发育不良（小儿），过度肥胖， 呈有炎症腹肌紧张可不明显，盆腔 脏器发炎时，腹壁紧张也不明显。
（2）腹壁紧张度降低或消失 按压腹壁时腹壁松软无力。 机理：腹肌张力降低或消失。 全腹壁紧张度降低：见于老年人、经 产妇、慢性消耗性疾病、大量 脱水后、腹肌瘫痪（脊髓损 伤）、重症肌无力等。 局部壁紧张度降低：该部腹肌瘫痪或 缺陷所致。
（二）压痛、反跳痛 1、压痛：正常浅部触诊无压痛。由 浅入深按压产生疼痛——压痛。 机理：腹膜，腹壁组织炎症，脏器病 变（空腔、实质）。 意义：出现压痛部位，常即病变所在 部位。例：上腹压痛常见于 肝、胆、胃、十二指肠、胰 及横结肠的病变。
牵涉痛：心梗、兰尾炎早期、胸膜炎、 肺下部炎症，可出现上腹部或季肋部 压痛。 压痛点：压痛局限于一点。明确固定 的压痛点有助于定位。常见压痛点： 胃、十二指肠点：上腹剑下正中偏左 或偏右。 胆囊点：右腹直肌外缘与肋弓交界处。 兰尾点（McBurney点）：右髂前上棘 与脐连线的外1/3与内2/3交界处。
（2）测量法 “1”线（甲乙线）：左锁骨中线与左 肋 弓缘交点至脾下缘的距离（以 cm表示），轻度肿大可仅用此 线。 “2”线（甲丙线）：左锁骨中线与左 肋 弓交点至脾最远点的距离。 “3”线（丁戊线）：脾右缘到正中线 距 离。超过正中线以“+”表示，未
（3）分度及临床意义 轻度：深吸气时，脾在左肋缘下2cm 以内者。见于急慢性肝炎、 伤寒、急性疟疾等。 中度：超过2cm至脐水平线以上。见 于肝硬化、慢淋、淋巴瘤。 重度：超过脐水平线或前正中线。见 于巨脾症、晚期血吸虫病、慢 粒、骨髓纤维化。
（二）病理 1、腹部膨隆：仰卧时前腹壁明显高于 肋缘至耻骨的水平。 （1）全腹膨隆：腹腔内容物增多：腹 腔积液（蛙腹） （见于肝硬化、心功 能不全、缩窄性心包炎、结核腹膜 炎）；腹内积气：胃肠胀气（球形腹） 肠，气腹；巨大包块（巨大卵巢囊 肿）。
妊娠晚期，肥胖症（生理状态）。 测腹围：用软尺经脐绕腹一圈，测周 长，以cm表示。 最大腹围：腹部最大周长。 （2）局部膨隆：见于局部腹块（增大 的脏器、肿瘤、炎性包块）；局部积 液；局部胀气；腹壁肿物和疝。
（6）肝区摩擦感： 肝周围炎时，肝表面与邻近腹 膜因有纤维素性渗出物而粗糙，呼吸 时相互摩擦产生震动。 （7）肝震颤： 少见，但有其特殊意义，肝包 虫病，包囊内子囊浮动撞击囊壁形成 震颤（浮沉触诊法）。
肝脏病变的性质不同，物理性 质也各异。触诊时必须仔细检查，详 细描述，综合判断其临床意义。
肝 炎：肝轻度肿大，表面光滑边缘 钝，质韧，有充实感及压痛。 肝瘀血：肝肿大，表面光滑，边缘钝， 质软或稍韧，也有压痛，但 肝颈V回流征阳性为其特点。 肝 癌：明显肿大，质坚硬，表面高 低不平边缘不整，有大小不 等的结节及巨块，压痛明显。
2、反跳痛： 触诊出现压痛后，手指原处稍停片 刻，然后迅速将手抬起，腹痛加重，并 有痛苦表情——反跳痛。 机理：受到炎症波及的腹膜壁层受牵拉。 意义：标志腹膜壁层已受炎症波及，急 性腹膜炎重要体征之一。 腹膜刺激征：肌紧张、压痛、反跳痛。 —诊断和鉴别“急腹 征”。
（三）脏器触诊 1、肝脏触诊 1）触诊要领： ①起始部位要低： ②全面性：触清整个肝下缘和整个肝 脏的情况。 ③检查手法正确：密切配合呼吸，呼 气时指端压向深部，吸气时，施压 的指端于原位向肋缘方向触探。
（2）质地： 分三级：质软、质韧、质硬。 质软—如触口唇和舌样（正常肝脏）。 质韧—如触鼻尖（急慢性肝炎，脂 肪肝，肝淤血）。 质硬—如触前额（肝硬化、肝癌）。 囊性感—肝囊肿。
（3）表面形态和边缘： 表面是否光滑，有无结节，边缘 的厚薄是否整齐。 正常肝脏：表面光滑，无结节，边缘 整齐，且厚薄一致。 肝硬化：表面不光滑，呈较均匀的小 结节，边缘不齐且较薄。 肝癌：表面粗大不均匀结节，边缘厚 薄也不一致。