患者用药安全ppt课件

排序
原
因
所占比例（%）
•
1 工作状态欠佳(注意力不集中、工作量增加)
42
•
2 不遵循规定给药程序或方案
23
•
3 抄写不准确或遗漏
14
•
4 文件错误
13
•
5 电脑输入错误
10
•
6 沟通偏差
10
•
7 知识缺陷
9
•
8 药物配发系统错误
4
•
9 书写顺序错误
4
• 10 字迹潦草不清
4
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护士在安全用药中有非常重要的作用
5 护士对药品作用与副反应缺乏全面了解
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药品方面的不安全因素
用药 过程 中的 不安 全因 素
1 一药多名、药名相似 2 制剂多种 3 外包装相似
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安全用药防范措施及管理
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用药安全防范措施及管理
药疗原则
1
根据医嘱给药
2
严格执行查对制度
3 正确实施给药（五准确5R原则：时间、
剂量、药物浓度、途径、准确地病人 ）
药物配制过程中的因素 药品保管方面的因素
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医嘱处理方面的不安全因素
案例：医生开具错误的医嘱，护士执行过程中未发现。 某老年女性，脑病入院，合并糖尿病病史。治疗中静脉 输注葡萄糖液17天，加重糖尿病症状，引发纠纷。
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药物保管方面的不安全因素
01药物保管 方法不当 （混放， 挤压或过 期）
02 高危药品 03 每班清点流
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二、加强学习与培训,不断提高护士临床药理知识
• 1、掌握临床药物相关知识:药物化学名、商品名用法、剂量、 途径、药理作用、不良反应、配伍禁忌等；
• 2、熟练掌握各类常用抢救药物的相关知识； • 3、参加药剂科的药物知识讲座； • 4、科室建立药物说明书与配伍禁忌表,便于查询； • 5、严格执行临床新药首次使用流程。
1964~2009年间 72个 2000~2009年间 18个 西立伐他汀、曲格列酮、西沙必利、罗非昔布 在它们的副作用被发现之前,约有20万医生为病人开了这些药。
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我国近年来发生得药害事件
9人死亡
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11人死亡
• 2010.6常州州市三院将营养液误输入静脉事件 • 2010.11张家港第一医院急诊一儿童输液致死事件 • 2010.10哈尔滨市传染病医院给17名麻疹患儿误
输了名为“肌苷葡葡萄糖注射液”的过期药 • 其它案例。。。
治病
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致病
2010年患者安全目标 中国医院协会《2010年患者安全目标》
• 目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份； • 目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误； • 目标三、加强医务人员 有效沟通 ，完善 医疗 环节交接制度，正确及
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安全用药防范措施
形成安全文化氛围,制定管理制度 加强学习与培训,不断提高护士临床药理知识 规范病房药品的安全管理 严格用药操作规程 增进医护患之间沟通交流 加强对病人用药知议的健康教育 认真观察病人用药后的反应
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一、形成安全文化氛围,制定管理制度
• 1、学习法律知识,不断强化安全意识； • 2、成立护理安全用药质量控制小组;制定毒麻、婧神、高危药品管理制
时传递关键信息； • 目标四、减少 医院感染 的风险；
• 目标五、提高用药安全
• 目标六、强化临床“危急值”报告制度 • 目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等 意外伤害 ； • 目标八、加强全员 急救培训 ，保障安全救治; • 目标九、鼓励主动报告 医疗 安全（不良）事件，构建患者安全文化; • 目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的
影响。
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• 药品不良反应
• 药品质量事件 用药安全
• 用药失误(错误)
• WHO资料
• 世界总死亡人群中有1/7死于不合理用药
• 病人死亡人数中的1/3死于不合理用药
• 美国资料
• 每年因处理药物造成的伤害事件所消耗的费
• 用逐年增加 1994年:700亿美元;
•
1995年:美元;
管药 配药 给药(注射、口服、外用） 不良反应的观察
医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、 给药的最后的操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别 重大的责任。
护理----实施医疗行为的最前线； 杜绝用药错误的最后关口。
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护士用药过程中的不安全因素
不安全 因素
医嘱处理因素 药物因素 用药过程中的因素
患者用药安全及管理
内二科 李英栋
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内容
1. 护士在安全用药中的作用 2. 临床用药中的不安全因素 3.安全用药防范措施及管理
4.特殊药物使用注意事项
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反应停事件
药品撤市
1961年在一次学术会议上，有3位医师分别报告发现有数千名新生儿发生畸形状 况。这些畸形婴儿没有臂和腿，手和脚直接长在躯干上，样子像海豹，故称为 “海豹肢畸形”(或“海豹儿”)。不久，“海豹儿”相继在英国、澳大利亚、加 拿大、日本，以及巴西等其它国家出现，畸形种类包括无肢、半肢、无手、无足 或无指、缺耳、无眼等。从1962年5月~1963年3月，仅仅10个月中，西德就有5 500名"海豹儿"出生，还有相当多孕妇出现流产、早产和死产。英国发现这样的 新生儿8 000多例。据统计发病12000例，死亡6000例以上。
度;制作安全用药流程;药品使用交接流程、建立药品说明表成册,设置专 门给药护士等； • 3、营造一个“非惩罚性”的工作环境,即建立一个保密、方便、不归 • 咎于个人的报告系统,主动上报给药错误、分享经验,共同分析集体出谋划 策制定有效改进措施； • 4、让药师积极参与到临床治疗的过程和决策中,给予更多合理用药的 • 建议； • 5、护士对工作中发现的一些隐患问题提出讨论,寻求积极有效的解决 • 措施。
无标识，
于形式（备
专柜放置
用药品出现
增加或减少，
未查明原因)
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药物配制过程中的不安全因素
药物配制不 安全因素
无菌观念淡薄 配置时间过早 配制药物的剂量不准确 粉针剂溶解不佳 未把好药物的配伍禁忌
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用药过程中的不安全因素
用药 过程 中的 不安 全因 素
1 给药途径不正确 2 用药时间不合理 3 给药方法不准确 4 给药速度不合理
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我国一项研究报道常见用药失误的 类型
排序
•1
•
2
•
3
•
4
•
5
•
6
•
7
•
8
•
9
• 10
类
型
药物漏服 药物剂量或数量错误 使用未经许可的药物 处方错误 给药时间错误 药物发错病人 药物调配错误 给药途径错误 给药技术错误 给药型错误
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所占比例（%）
29 23 14 10 8 5 5 2 2 2
我国常见用药错误原因分析