病历书写范文.doc

门诊病历

名字：杨某原籍：XXX

性别：女作业：农人

年纪：46 住址：XXX

2016 年9 月3 日

主诉：咽痛5 小时。

现病史：患者因着凉，今日晨起时自觉咽部痛苦。 2 小时前患者

感到咽痛加重， 1 小时前患者并感到咽部有球状物堵塞感，一起感到

乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

体检：T38 0C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志明晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新

生物。张口无受限，口臭显着，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，外表无伪膜。咽后壁轻度充血少数淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋

凑趣，颈部各区无肿胀压痛。

开端确诊：急性会厌炎。

处理：1. 留观，亲近调查呼吸及生命体征

2. 向上级医生报告

3. 静脉点滴抗生素及激素

4. 床旁备气管切开包

5. 病况平稳后走血常规查看

签名：xxx

门诊病历

名字：朱某原籍：XXX

性别：男作业：自在

年纪：22 住址：XXX

2016 年9 月11 日

主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者忽然发现右下后牙牙面发黑，否定冷热影响

痛及自发痛。自觉影响漂亮，故今来诊要求补牙。

体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，外表粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（ - ），龈缘少数软垢，色红。

开端确诊：浅龋

处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同

意，要求医治。

2 、去腐后达釉质层，修整洞形，准备小斜面。隔湿枯燥，

自酸蚀，3 M纳米树脂充填，调合，抛光。

签名：xxx

门诊病历

名字：赵某原籍：XXX

性别：女作业：自在

年纪：35 住址：XXX

2016 年9 月15 日

主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱

口时也偶有酸感。否定自发痛及夜间痛，今来诊求治。

体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，外表粗糙，

探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有细微不适。叩诊（- ），龈缘少数软垢，色红。

开端确诊：中龋

处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同

意，要求医治。

2 、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，准备小斜面。隔

湿枯燥，自酸蚀， 3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有细微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感显着，及

时复诊。

签名：xxx

门诊病历

名字：周某原籍：XXX

性别：女作业：教师

年纪：25 住址：XXX

2016 年9 月17 日

主诉：右下后牙喝冷水痛苦一周，不敢咬物两天。

现病史：一周前患者喝冷水后忽然呈现右下后牙痛苦，吐出冷水

后痛苦当即缓解。患者未进行医治。两天前患者进食时右下后牙再次痛苦，而且不敢再咬物。今来诊求治。

体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含很多软腐及食物残渣。

探针探入有细微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（± ），

龈缘少数软垢，色红。 X-ray 示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

开端确诊：深龋

处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情赞同，

要求医治。

2 、去腐净后达牙本质深层，患者酸感显着。修整洞形，隔湿干

燥下 Ca（OH）2直接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀， 3M纳米树脂充填，调合，抛光。

签名：xxx

门诊病历

名字：王某原籍：XXX

性别：男作业：农人

年纪：23 住址：XXX

2016 年9 月17 日

主诉：右下后牙有洞三个月，痛苦一天。

现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，

并有少数不适感。患者自觉能够忍耐，故未曾医治。后右下后牙逐步

呈现咬合不适，黄昏症状更显着。晨重用凉水漱口也会有影响痛。一

天前患牙忽然痛苦起来，故来诊求治。

体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含很多软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少数软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影近髓腔，余未见反常。

开端确诊：缓慢牙髓炎

处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同

意，要求医治。

2 、去腐未净露髓，略扩展穿髓孔。隔湿枯燥，慢失活剂

覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。

签名：xxx

门诊病历

名字：王某原籍：XXX

性别：女作业：自在

年纪：45 住址：XXX

2016 年9 月17 日

主诉：右下后牙痛苦三个月，痛苦加重三天。

现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，

并有少数不适感。患者自觉能够忍耐，故未曾医治。后右下后牙逐步

呈现咬合不适，黄昏症状更显着。晨重用凉水漱口也会有影响痛。三

天前患牙痛苦加重，夜不能寐。今因痛苦而来就诊。自诉有时牙疼可

伴有右侧耳颞部痛苦。

体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含很多软腐及食物残渣。

探针探入有细微痛苦，可探及穿髓孔。冷诊痛苦显着，叩诊（± ），

龈缘少数软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，余未见反常。

开端确诊：急性牙髓炎

处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同

意，要求医治。

2 、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及M B、M L、D

三个根管口。电测WL，MB=18m，mML=17.5mm，D=18m。m拔髓x③，手

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扩+EDTA+3%2OH2 根管预备至35

。插主牙胶尖拍片示：达作业长度。